Les Brlures du domicile aux urgences Dr Zouari

Les Brûlures du domicile aux urgences Dr Zouari Abdelaziz Urgentiste – Consultant - Formateur 1 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Définition � La brûlure est la destruction de l'enveloppe cutanée, voire des tissus sous-jacents, sous l'effet d'un agent thermique, chimique ou électrique ou sous l'effet des radiations. � La brûlure est une lésion provoquée par un agent causal: de la peau � et / ou des voies aériennes � et / ou digestives. � � Plus 2 de 50% des Brûlés ont moins de 15 ans. CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Causes �La brûlure peut être provoquée par une exposition à � la chaleur (corps, liquide, gaz chaud…) ; 90% des cas, � les substances chimiques (caustiques), � l’électricité (courant électrique), � le frottement (chaussures, vêtements…), � les radiations (soleil, UV, autres rayons) 3 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Conséquences pouvant entraîner � une destruction tissulaire � des désordres métaboliques � une infection locale et/ou générale � des séquelles morphologiques et fonctionnelles. 4 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Epidémiologie Incidence : 500 000 brûlés par an 10 000 hospitalisations / 3 500 en CTB 1 000 décès � Circonstances : dominées par les accidents domestiques 67 % accidents professionnels 17 % tentatives de suicide 6 % accidents de circulation 4 % agressions 6 % � Causes : flamme 60 % liquides chauds 20 % autres 20 % ( électriques, chimiques, radiations…) � Répartition : prédominance masculine ( 64 % ) âge : enfants 1 -4 ans(20%), adultes jeunes 20 -40 ans (30%) � Prévention : les accidents domestiques+++, législation du travail � 5 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Physiopathologie locale �Le facteur central dans la physiopathologie des brûlures réside toutefois dans l’accroissement de la perméabilité des vaisseaux sanguins. � Stase � Ischémie � oedème (très précoce / très important) � Hypoxie � inflammation locorégionale � inflammation généralisée 6 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Physiopathologie générale �Atteinte et défaillance multi-viscérale (détresse vitale, tableau de choc hypovolémique. . . ) �Surinfection 7 (1ère cause de mortalité) CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Caractéristiques � Son aspect, � Sa localisation, � La présence de douleur, � Son étendue, � Son degré, 8 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Aspect � Rougeur: Douloureuse, la rougeur traduit une atteinte superficielle de la peau (atteinte de la couche externe). � Cloques ou phlyctènes: Uniques ou multiples et plus ou moins étendues, les cloques sont des vésicules qui traduisent une atteinte plus profonde de la peau. � Carbonisation: La peau, ressemblant à de la cire, est pâle ou noirâtre ou brunâtre. Toutes les couches de la peau sont atteintes. Ces brûlures sont souvent peu douloureuses car les terminaisons nerveuses ont été détruites. La perte de liquide est importante. 9 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Localisation � Elle doit être décrite avec précision notamment s’il s’agit de localisations particulières comme : � les brûlures des voies aériennes, objectivées par la présence de traces noires autour des narines et de la bouche, la � présence de toux ou de crachats noirs (qui seront systématiquement recherchés en cas de victimes d’incendie), � les brûlures des mains, des plis de flexion, du visage � les brûlures à proximité immédiate des orifices naturels. 10 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Présence de douleurs � La présence de douleur spontanée associée à la brûlure renseigne sur l’atteinte ou non des structures nerveuses. 11 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Etendue � Le secouriste peut s’aider de la surface de la paume de la main de la victime qui est égale à 1% de sa surface totale de la peau, quel que soit l’âge. � On peut se servir de la règle de 9 de Wallace pour déterminer la surface brulée en % : 12 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Règle de Wallace des 9% � Tête 9 Tronc face antérieure 9 X 2 Tronc face postérieure 9 X 2 Membre supérieur droit 9 Membre supérieur gauche 9 Membre inférieur droit 9 X 2 Membre inférieur gauche 9 X 2 Organes génitaux externe 1 13 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Degré 1 er degré 2ème degré superficiel 2ème degré profond 3ème degré Atteinte Épiderme superficiel Destruction totale de l’épiderme Destruction épidermique basale et une partie du derme Destruction totale de la peau et tissus sous cutanée Signes • rougeur • chaleur • douleur • pas de phlyctène • rougeur • très sensible • phlyctènes • blanc rosé • baisse de la sensibilité • phlyctènes • pas de phlyctènes • blanc, noir voir marron • plus c’est profond, plus c’est foncé • anesthésie totale • peau cartonnée • nécrose adhérente source d’infection • vaisseaux sous cutanée noires Cicatrisation • 3 à 4 jours • sans séquelles • 1 à 2 semaines • +/- bonne cicatrisation • 2 à 4 semaines • mauvaise cicatrisation, toujours une cicatrice (si infection, destruction des cellules souches et donc pas de cicatrisation) • pas de cicatrisation 14 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Degré 15 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

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Brûlure de 1 er degré 17 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Brûlures de 2ème degré � Profond � Superficiel 18 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Brûlure de 3ème degré 19 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Schématiquement Brûlure simple Brûlure grave � rougeur de la peau chez l’adulte, • cloque ou multiple d’une àsurface � cloque unique d’une surface inférieure celle totale supérieure à celle la moitié demain la paume de la moitié de lade paume de la de de la main delalavictime ; • destruction plus profonde aspect noirâtre, blanchâtre ou brunâtre de la partie brûlée ; • brûlures du visage, de la main, du voisinage des orifices naturels et des articulations ; les brûlures de la bouche et du nez feront toujours craindre la survenue rapide d’une difficulté respiratoire (brûlures internes) ; • 20 rougeur étendue de la peau chez l’enfant. CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Principes d’action secouriste � Supprimer � Refroidir la cause pour � limiter l’étendue, � soulager la douleur et le gonflement, � Lutter contre les conséquences : � détresse circulatoire � détresse respiratoire, � Limiter 21 le risque d’infection. CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Gestes de secourisme � Supprimer la cause et soustraire la victime � Refroidir en arrosant avec de l’eau de robinet (5 à 10 min) � Ôter les vêtements sauf ceux qui collent à la peau � Evaluer la gravité de la brûlure Brûlure simple 22 Brûlure grave CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Gestes de secourisme Brûlure simple • Continuer l’arrosage • Protéger la brûlure par un pansement stérile et ne pas percer la cloque. • Surveiller et demander à la victime si elle est vaccinée contre le tétanos. • Chez l’enfant et le nourrisson, toujours référer chez un médecin. 23 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Gestes de secourisme Brûlure grave ü Allonger le brûlé sur la région non brûlée; sauf gêne respiratoire (position demi-assise), ü Faire alerter les secours SAMU 190 ü Lutter contre une détresse circulatoire ou respiratoire üProtéger et surveiller ü la brûlure par un pansement ou un champ stérile sans percer les cloques. ü la victime contre le refroidissement (couverture). 24 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

En Préhospitalier « SAMU » � Abord vasculaire: deux voies 18 – 16 G � Remplissage selon la formule simple chez l’adulte, comme chez l’enfant, une expansion volémique avec un cristalloïde ( Ringer lactate) à la dose de � 10 ml/kg/h si la SCB est < 40% � et 20 ml/kg/h si la SCB est > 40%. � Oxygénothérapie: au masque à haute concentration, � Intubation et ventilation � si SCB > 60% � Sinon préventive si atteinte inhalation de fumée, … � Analgésie sédation généralement par la morphine titrée � Incision de décharge 25 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Aux urgences � On pratiquera un bilan plus précis � Mise en place d’une voie veineuse � Perfusion afin de minimiser les perturbations déjà citées � Vérifier � L'état circulatoire du brûlé � L'état respiratoire (brûlures des voies aériennes pouvant conduire à une détresse respiratoire rapide) � Prévenir les complications classiques du brûlé (ulcère de l'estomac du au "stress"). 26 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Transfert en centre spécialisé � La qualité de la mise en condition, préalable à l’évacuation, est la meilleure garantie pour un transport dans de bonnes conditions. � En cas de brûlures de la face, la surélévation de 20 à 30 degrés de l’extrémité céphalique par rapport au cœur limite l’œdème facial et cérébral. � La surveillance clinique cardiovasculaire, respiratoire, rénale et neurologique guide l’entretien des perfusions et le niveau de la sédation-analgésie 27 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Transfert en centre spécialisé � Le chauffage de la cellule du véhicule est nécessaire pour prévenir l’aggravation de l’hypothermie. Le confort thermique du brûlé se situe entre 25 et 33°C. � Au cours du transport et pour ne pas induire de déséquilibres hémodynamiques supplémentaires, il faut éviter. Les secousses, � les accélérations � et les décélérations sont à éviter, � � Quel moyen choisir Ambulance pour les petites distances < à 200 km � Hélicoptère pour les moyennes distances 200 à 400 km � Avion sanitaire pour les grandes distances > à 400 km � 28 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

En milieu de Réa spécialisé � Le brûlé sera placé en atmosphère stérile si son état le nécessite. � La réanimation sera poursuivie. Remplissage: formule de PARKLAND 4 ml x SCB % x poids � Moitié en 8 h puis moitié en 16 h � À partir du 2ème jours la moitié du calcul par la formule � � Des soins spéciaux seront apportés : incisions de décharge � greffes de peau, etc. . . � � La vaccination antitétanique est systématique. � L'évolution est souvent longue, marquée par des complications fréquentes. � Les séquelles sont graves sur le plan fonctionnel surtout. 29 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Brûlures chimiques � Projection sur la peau et les vêtements : � Ôter en se protégeant ou faire ôter immédiatement les vêtements imbibés de produits et les chaussures. � Arroser abondamment à grande eau, le plus tôt possible pour éliminer le produit en cause pendant au moins 5 minutes. � Projection de liquide chimique dans l’oeil : � Rincer l’oeil abondamment à l’eau le plus tôt possible, pendant au moins 5 minutes, en prenant soin que l’eau de lavage ne coule pas sur l’autre oeil. 30 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Brûlures internes � Brûlures internes respiratoires par inhalation : � Si la victime est consciente et présente des difficultés respiratoires, appliquer la conduite à tenir devant une victime qui présente une détresse respiratoire. � Brûlures internes par ingestion : � ne pas faire vomir, � ne pas donner à boire, � allonger la victime sur le côté, � surveiller la victime et garder l’emballage du produit chimique en cause et le produit restant. 31 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Brûlures électriques � Il s’agit toujours d’une brûlure grave. � le passage du courant dans les tissus profonds peut provoquer des lésions internes étendues � La conduite à tenir dépend de l’état des fonctions vitales de la victime qui peuvent être gravement altérées immédiatement ou de façon retardée. 32 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Brûlure personne en feu � La victime a été en contact direct avec des flammes et il s'agit souvent de brûlures profondes, � Ne jamais laisser la victime courir car elle fait un appel d’ai contenant de l’O 2 donc brûlera plus � Par contre il faut étouffer les flammes � En roulant par terre � En couvrant par une couverture en coton � Ne 33 pulvériser jamais par un extincteur car toxique CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Brûlure par déflagration � Flashburn des explosions: � Il n'y a pas de contact direct avec le feu, � Mais exposition à la chaleur irradiée. � Celle-ci peut être très forte (> 1000°C). � Contact généralement très bref, la profondeur de la lésion se révèle souvent moins grave qu'on aurait pu le craindre 34 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Nouveaux modes de brûlures � Les fours à micro-onde par surchauffage, � Les séances de banc solaire exagérée, � La popularité croissante des barbecues, � Les Tentative de Suicide par immolation. 35 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Photothèque 36 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

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41 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Œdème +++ 42 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Escharrotomies 43 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Escharrotomie 44 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Aponevrotomie 45 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Brûlures 2ème degré Superficiel et propfond 46 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Brûlures au visage par du goudron 47 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Brûlures 2ème et 3ème degré négligées 48 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Excision Greffe 49 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

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51 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Résultat greffe à 1 mois 52 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Excision + intégra + greffe de peau mince 53 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Fixation de la greffe 54 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Excision Tangentielle 55 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Séquelles: plasties en z 56 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Séquelles : brides 57 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Chéloïdes Orthèse de cheville 58 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Chéloïdes : orthèses 59 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01

Conclusion �La Brûlure entraîne un triple traumatisme : �Fonctionnel �Morphologique �Psychologique �La Gravité dépend de l’étendue, de la profondeur, du terrain, de la localisation, de l’âge et de la précocité de la mise en route du traitement. �Le pronostic est mis en jeu à partir de 15 à 20% chez l’adulte et la moitié chez l’enfant soit 7 à 10%. 60 CEC Médecine d'Urgence 2012 -2013 - Dr Zouari CESU 01