Les Brlures de lEnfant Docteur Jean Marc Dejode

Les Brûlures de l’Enfant Docteur Jean Marc Dejode Association Humanitaire Hôpital Marguerite-Marie - Phnom Penh Octobre 2002

Épidémiologie des Brûlures chez l’Enfant • • • 50 % des brûlés enfants < 2 ans 10 % des brûlés enfants < 1 an 80 % négligences parentales 55 % par liquide 60 % garçons Chez l’enfant plus grand > 10 ans – Fréquence moindre – Surface plus importante – Flamme > Liquide

Épidémiologie Rossignol AM - New England - USA Nombre et (%) Liquide (%) Flamme (%) Contact (%) Électric (%) Autres (%) 0 à 2 ans 434 (52 %) 69 5 16 5 5 3 à 14 ans 229 (28 %) 50 29 8 7 6 15 à 19 ans 167 (20 %) 26 57 5 6 6 Total 830 (100 %) 55 22 12 6 5

Épidémiologie Surface brûlée en fonction de l’âge < 10 % 11 à 20 % 21 à 30 % 31 à 40 % > 41 % 0 à 3 ans 54 30 8 4 4 3 à 15 ans 44 28 9 8 11

Calcul de la Surface Brûlée Règle des 9 de Wallace Pour Enfants < 10 ans Tête = 9 + (10 – Age ) Membres Inférieurs = 36 – (10 – Age )

Adulte Enfant < 1 an 9 17 Lund & Browder Wallace 9 X 4 9 9 1 9 9 X X 2 2 9 X 4 9 7 X Schémas des Surfaces Brûlées 2 1 9 7 X 2

Profondeur de la Brûlure et Cicatrisation 2ème degré superficiel 2ème degré profond 3ème degré

Brûlure du 1 er degré

Brûlure du ème 2 degré

Brûlure du 3ème degré

Physiopathologie du Choc des Brûlés Fuite Hydrosodée Hypovolémie Plasmorragie Saignements Anémie Hémolyse Ca++ ionisé Cytokines Incompétence myocardique CHOC des BRÛLES

Compensation des pertes Volume Besoins de base 3 à 10 kg = 100 ml/kg Parkland Hospital 10 à 20 kg = 1 litre + 50 ml/kg pour kg > 10 kg 4 ml/kg / % surface brûlée > 20 kg = 1, 5 litres + 20 ml/kg pour kg > 20 kg Composition Ringer Lactate Exclusivement SG 5 % Nacl = 9 g/litre PMK = 3 meq / kg Gluco Ca = 20 meq / litre Adaptation horaire Débit Apports glucidiques Surveillance Diurèse = 1 à 2 ml / kg / Heure Glycosurie Dextrostix Perfusion des ères 24 Heures

Albumine et Brûlure (1) Cochrane injury group. BMJ 1998 - 30 études randomisées chez les brûlés - Mortalité plus élevée si supplémentation Greenhalg. J. Trauma 1995 - 70 enfants brulés - Albuminémie < 15 g / l versus 25 à 35 g / l - Pas de différences d ’évolution significative

Albumine et Brûlure (2) Conférence de Consensus Société française d’Anesthésie Réanimation 1996 Transfusion d’Albumine licite si : Albuminémie < 20 g / l Protidémie < 30 g / l

Facteurs Pronostiques de la Brûlure (1) Surface et Profondeur Score UBS ( Unité de Brûlure Standard ) * = SB totale + 3 ( SB 3ème degré ) * bénigne = 0 à 50 UBS, sévère = 100 à 150 UBS, 180 UBS = 50 % de décès moyenne = 50 à 100 UBS, Gravissime > 150 UBS. Siège de la Brûlure - face et cou - circulaire - périnée et organes génitaux - pli de flexion - mains

Facteurs Pronostiques de la Brûlure (2) Circonstances de l’accident - Explosion (Blast) - Intoxication CO et CN - Agents de la brûlure (chimique, électrique, liquide, flammes) Atteintes viscérales - Respiratoires - Neurologiques Précocité du Traitement - Los Alfaques Juillet 1978 Terrain

Brûlure et Intoxication au Monoxyde de carbone (CO) Signes cliniques : céphalées, vertiges, bourdonnement d’oreilles, troubles de la conscience, nausées Interprétation de l’Oxymétrie de pouls (Sa. O 2) ? ? ? pas de différence entre Hb. CO et Hb. O 2 Traitement = O 2 Intoxication Cyanhydrique (CN) Signes cliniques : Anoxie cellulaire, acidose lactique, bas débit Taux de cyanure > 100 micromoles / litre = léthal Traitement = Vit. B 12 hydroxylée, 70 mg / kg ( Cyanokit ® ) CN- + OH-Cob = CN-Cob + H 2 O

Brûlure et Lutte contre la Dénutrition Apports Théoriques selon Hildreth et Carvajal 1800 calories de base par m 2 de surface corporelle “ (4 P + 7) / P + 90 ” 2200 calories par m 2 de surface brûlée AEC Mélange 50 % lait Gloria et 50 % jus de noix de coco Ajouter 6 g de Na. Cl par litre 0, 7 calorie par ml 6 g d’azote par litre Précoce, dès la 12ème heure Maintien de l’alimentation normale si possible

Brûlure et Lutte contre la Douleur Anesthésie pour les pansements - Jeûne pré-opératoire = 3 heures si AEC - Kétamine ® = 2 mg / kg IV, 8 mg / kg IM - Midazolam (Hypnovel ®) = 0, 1 mg / kg IV ou sublingual 30’ avant - Contrindication des curares dépolarisants (risque d’ Hyper. Kaliémie) Analgésie - Paracétamol = 15 mg / kg x 4 par jour - Morphine : 20 mcg / kg / heure en SE 1 mg / kg / jour per os en 6 prises (Actiskénan ®) - Rivotril ® = 0, 1 mg / kg / jour en 3 prises

Brûlure et Lutte contre l’Anémie Erythropoiétine : 600 U / kg / semaine en sous cutané - Eprex ® (Epoétine a) - Neorecormon ® (Epoétine b) Hydroxyde ferrique saccharose = Venofer ® : 5 mg / kg - ferritine < 200 mcg / l - dilution avec sérum physiologique : 1 ml pour 1 mg - perfusion lente (SE) : vitesse horaire en ml = Poids x 3, 5 Acide Folique = Speciafoldine ® : 1 cp / j pour 15 kg Fer apport entéral = Tardyferon ®, Ferrostrane ®, Fumafer ®

Brûlure et Interprétation de la Fièvre Quasi constante surtout si 2ème profond ou 3ème La Fièvre n’est pas en soi une indication d’Antibiothérapie Causes du point de régulation thermique sous l’effet des cytokines Hypermétabolisme Infection toujours à redouter Diagnostic étiologique Clinique : tachycardie, TRC, troubles digestifs, polypnée, désorientation, confusion Paraclinique : NF et CRP peu fiables Bactériologie : hémoculture, comptage de germes brûlure, ECBU Traitement Paracétamol : 15 mg / kg x 4 / j Antibiothérapie Diazépam (Valium ®) : si ATCD de convulsions 1 mg / kg en 3 prises

Brûlure et Antibiothérapie L’Antibiothérapie préventive est dangereuse Critères d’indication Si Bactériologie centrale positive : sang, urines, LCR Si comptage de germes sur brûlure 105 par gramme Si signes cliniques de choc septique tachycardie, TRC, troubles digestifs, polypnée, désorientation, confusion Choix de l’Antibiotique Adapté aux prélèvements, à spectre étroit Si absence d’orientation bactériologique = Vancocin + Fortum Amiklin les posologies

Relation T° / durée de contact et profondeur de la brûlure T° 80 70 60 * * * 50 * * * 40 secondes 2 5 minutes 1 5 10

Prise en Charge Initiale des Enfants Brûlés Refroidissement Immédiat = Cooling Rinçage à l’eau froide Le plus tôt possible Minimum 30 minutes la profondeur de la Brûlure BRULSTOP Recouvrement par linge propre Sédation par Nalbuphine ( Nubain ® ) = 0, 2 mg / kg Hospitalisation

Prise en Charge Hospitalière des Brûlés (1) Milieu ambiant réchauffé de 28° à 31 °C du point de neutralité thermique Voie veineuse périphérique PAS DE VOIE VEINEUSE CENTRALE SYSTEMATIQUE PAS D’ANTIBIOTHERAPIE SYSTEMATIQUE Sondage vésicale si SB > 20 % Prévention du Tétanos ( VAT + Gamma TS ) Remplissage par perfusion hydroélectrolytique

Prise en Charge Hospitalière des Brûlés (2) Nettoyage Sous Anesthésie Générale ( Kétamine®, Hypnovel® ) Eau stérile + chlorhexidine à 20 % ( 1 ml / litre ) , pas d’ iode Une fois par jour, voir deux fois / jour si aspect local infecté (Los Alfaques) Incision de décharge Pour brûlures circulaires Contrôle circulatoire périphérique par l’amplitude de la pulsométrie (Sa. O 2) Intérêt des sympathomimétiques ( Dopamine 2 à 5 mcg / kg / minute ) Pansements Sulfadiazine argentique 1 % (Flammazine® ) Tulle gras, Vaseline, Jelonet Soins Oculaires Vitamine A et Vitacic x 4 / jour