Les Antirtroviraux ARV utiliss dans le traitement des

Les Antirétroviraux (ARV) utilisés dans le traitement des patients infectés par le VIH F Lieutier / S Pugliese Pharmacie Archet CHU de Nice 22/02/2021 1

22/02/2021 2

Mécanisme d’action des ARV IP _ _ 22/02/2021 _ IF A. CCR 5 _ INRT INNRT AI 3

Statut et réglementation: • Prescription initiale hospitalière annuelle pour tous les ARV (sauf ATU), renouvellement par généralistes • Tous inscrit sur la liste des ventes par PUI • ARV disponible en ville: double circuit ville/hôpital pour tous (sauf Isentress® Intelence®) • ARV sous ATU: delavirdine • ARV compassionnel: Maraviroc 22/02/2021 4

DIFFERENTES CLASSES ARV A. Inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse (INTI) B. Inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) C. Inhibiteur de la protéase D. Inhibiteur de Fusion E. Anti CCR 5 A. Anti intégrase 22/02/2021 5

A - Inhibiteur Nucléosidique de la Transcriptase Inverse 22/02/2021 6

Inhibiteur Nucléosidique de la Transcriptase Inverse: INTI (1) • AZT Zidovudine RETROVIR • DDI Didanosine • D 4 T Stavudine VIDEX ZERIT • 3 TC Lamivudine EPIVIR • ABC Abacavir ZIAGEN • FTC Emtricitabine EMTRIVA 22/02/2021 7

Inhibiteur Nucléosidique de la Transcriptase Inverse: INTI (2) Inhibiteur nucléotidique: • TDF tenofovir VIREAD • • Associations INTI: AZT+ 3 TC COMBIVIR AZT+ 3 TC+ABC TRIZIVIR 3 TC + ABC KIVEXA FTC + TDF TRUVADA 22/02/2021 8

B - Inhibiteur Non Nucléosidique de la Transcriptase Inverse 22/02/2021 9

Inhibiteur Non Nucléosidique de la Transcriptase Inverse: INNTI (1) • • NVP Nevirapine VIRAMUNE EFV Efavirenz SUSTIVA Délavirdine (ATU) RESCRIPTOR TMC 125 Etravirine INTELENCE 22/02/2021 10

Posologie et Modalités de prises des INTI et INNTI INTI: • un cp par jour: Epivir 300 mg, Emtriva, Videx, Viread, Kivexa, Truvada (*Ziagen possible 2 cp x 1/j) • un cp x 2 par jour: Epivir 150 mg, Rétrovir, Trizivir, Zérit, Ziagen* • Peu d’influence repas sauf Videx (en dehors) et Viread et Truvada (pendant) INNTI: • Viramune 200 mg: 1 cp/jour pdt 14 jour, puis 1 cpx 2 /jour • Sustiva 600 mg: 1 cp au coucher. • Intelence 100 mg: 2 cp x 2 /j après un repas. • ATU: Rescriptor 200 mg: 2 cp x 3/ jour. • 22/02/2021 Pas d’influence repas sauf Intélence avec un repas 11

C - Inhibiteur de la protéase 22/02/2021 12

Inhibiteurs de Protéase • SQV saquinavir HGC • IDV indinavir • RTV ritonavir • (NFV nelfinavir • (APV amprénavir • LPV/r lopi/rito • ATV atazanavir • FPV fosamprénavir • TPV Tipranavir • 22/02/2021 TMC 114 darunavir INVIRASE® CRIXIVAN® NORVIR® VIRACEPT®) AGENERASE®) KALETRA® REYATAZ® TELZIR® APTIVUS® PREZISTA® 13

IP: Posologie et modalités de prises (1): IP et Boost Qu’est-ce qu’un effet « booster » ? C ’est l’augmentation de l ’AUC et de la Cmax d’un médicament co-administré dont la posologie peut alors être diminuée 22/02/2021 14

IP: Posologie et modalités de prises (2): Norvir ® est L’IP utilisée pour son effet « booster » à la posologie de 100 mg x 1 ou 2/j (Toutes les IP sont utilisées boostées sauf Viracept ®) 22/02/2021 15

22/02/2021 16

IP: Posologie et modalités de prises: (3) • IP boostées: 2 prises par jour (toutes les 12 heures), sauf Reyataz (une fois par jour) • Avec un repas (sauf IDV boosté et fos. APV: sans influence) 22/02/2021 17

IP: Posologie et modalités de prises: (4) • Kaletra 200 mg/50 mg cp: 2 cp x 2/j • Reyataz 150 mg: 2 gélules + 100 mg Norvir x 1/j (existe aussi Reyataz à 200 mg: 2 x 1/j ± boost) • Telzir 700 mg: 1 cp + 100 mg Norvir x 2/j (étude en cours en 1 prise par jour) • Aptivus 200 mg : 2 gélules + 200 mg Norvir x 2 /j • Prezista 300 mg : 2 cp + 100 mg Norvir x 2 /j • Invirase 500 mg : 2 cp + 100 mg Norvir x 2/j 22/02/2021 18

D - Inhibiteur de Fusion 22/02/2021 19

Inhibiteur de Fusion • Enfuvirtide FUZEON® • Injectable • Seul de sa classe 22/02/2021 20

IF: Posologie et modalité de prise – 90 mg x 2 /j en injection sous cutanée – 2 mg/kg x 2 /j de 6 à 16 ans (maximum de 90 mg x 2 /j) dans la partie haute du bras, face antérieure de la cuisse ou l'abdomen. 22/02/2021 21

FUZEON® • • • Flacon poudre dosé à 90 mg Administration en sous cutanée Education patient (K 7 vidéo, support…) Bonne tolérance générale Réaction++++ au point d’injection: papule erythémateuse chez 98% des patients rotation des sites d’injections massage des sites d’injections 22/02/2021 22

Fuzeon en pratique 22/02/2021 23

E – Anti CCR 5 22/02/2021 24

Anti CCR 5 • Maraviroc: AMM européenne, non commercialisé à ce jour (Celsentri®) • Patients prétraités, infectés par le VIH-1 à tropisme CCR 5. • Essai compassionnel: comprimé à 150 mg, posologie en fonction du traitement associé (de 150 mgx 2 à 600 mgx 2/j) 22/02/2021 25

F – Anti intégrase 22/02/2021 26

Anti intégrase • Isentress®: Raltégravir ou MK 0518 cp dosé à 400 mg • AMM depuis décembre 2007 • Posologie 1 cp x 2 par jour • Pas d’influence repas 22/02/2021 27

TOXICITE des ARV A. Interactions médicamenteuses B. Effets indésirables 22/02/2021 28

Interactions médicamenteuses • Action sur le cyt P 450 (INNRT, IP) interactions médicamenteuses ++++ (CI: rifampicine, millepertuis, D. ergot de seigle, cisapride…. ) • Interaction ARV entre eux: INTI: antagonisme compétitf (azt +d 4 t), toxicité additive INNRT(inducteur cyt P 450) et IP: Intelence et sustiva et IP, attention Maraviroc IP entre elles, faire adaptation 22/02/2021 29

Effets indésirables (1) • Cytopathies mitochondriales • Réactions cutanés et hypersensibilité • Lipodystrophies • Troubles métaboliques • Risque cardiovasculaire 22/02/2021 30

Effets indésirables (2): cytopathies mitochondriales (INTI) • Neuromusculaires: neuropathie périphérique (d 4 t, ddi, ddc), myopathie et cardiomyopathie (azt) • Gastro intestinal: pancréatite (ddi, d 4 t, ddc) • Métabolique: lipoatrophie, acidose lactique (association INTI) • Hématologique: pancytopenie (azt, dd. I, ddc) • Hépatique: stéatose (tous) • Rénal tubulaire proximal (tdf) 22/02/2021 31

Effets indésirables (3): Réactions cutanés et hypersensibilité • Ziagen, Kivexa, Trizivir (abc): risque hypersensibilté sévère fièvre et/ou éruption cutanée arrêt définitif du traitement (cas de décés). Test HLA prévenir HSR • Viramune: cas de Lyell décrit posologie progressive, surveillance++ • Sustiva, Agénérase/Telzir, Viracept, Intelence: réactions cutanées (rashs) modérés, si sévère: arrêt • Crixivan: sécheresse cutanée 22/02/2021 32

22/02/2021 33

Effets indésirables (4): Lipodystrophies = anomalie répartition des graisses • Perte de la graisse sous cutanée: lipoatrophie • Accumulation de graisse: lipohypertrophie • 3 formes cliniques: atrophique, hypertrophique, mixte 22/02/2021 34

Lipodystrophie Lipoatrophie du visage 22/02/2021 10 Augmentation du tour de taille 35

Lipohypertrophie mammaire et abdominale 22/02/2021 11 36

Bosse de bison débutante 22/02/2021 12 37

Pseudoveinomégalie 22/02/2021 13 38

Effets indésirables (5): Lipodystrophies: prise en charge • Lipoatrophie: comblement par injection locale de: graisse autologue d’acide polylactique (Newfill®) • Adiposité tronculaire: régime normo calorique, exercice physique switch traitement sans IP interventions réparatrices 22/02/2021 39

Effets indésirables (6): Troubles métaboliques • Anomalies lipidiques: triglycéride et cholestérol total risque atérogéne • Anomalie glucidique: résistance à l’insuline, diabète type II (rare) Gestion du risque cardiovasculaire: • bilan dés l’initiation du traitement • action sur autres facteurs de risques Bilan lipido 22/02/2021 glucidique tous les 6 mois 40