LES ANTIHYPERTENSEURS Les Antihypertenseurs Introduction LES ANTIHYPERTENSEURS Les

LES ANTIHYPERTENSEURS

Les Antihypertenseurs • Introduction

LES ANTIHYPERTENSEURS • • • Les Diurétiques Les Vasodilatateurs Antihypertenseurs à activité centrale Les βbloquants Divers antihypertenseurs

Les ANTIHYPERTENSEURS Les Diurétiques • • Les Thiazidiques Diurétiques de l’Anse Les Diurétiques d’épargne potassique Divers diurétiques

Les DIURETIQUES Les Thiazidiques • Comme tous les Diurétiques ces médicaments provoquent ou accroissent l’excrétion de l'eau et du chlorure de sodium d’où leurs indications originelles dans les œdèmes (insuffisances cardiaques congestives et certaines pathologies rénales et cirrhoses hépatiques) • Sont largement supplantés par leur utilisation actuelle dans l’hypertension artérielle surtout au sein d’associations

Les Thiazidiques • Ces médicaments de synthèse dont l’utilisation au sein d’associations a fait la preuve de leur efficacité, n’ont pas encore livré le secret présidant à leur action anti hypertensive • Action augmentant l’excrétion de sels de Na+ et d’eau mais aussi de K+ (échanges dans le tubule distal) ce qui peut entrainer de l’hypokaliémie et une alcalose métabolique

Les Thiazidiques Effets indésirables: le plus fréquemment faiblesse, une impotence et parfois un rash cutané, mais peuvent également entrainer des réactions allergiques plus graves (thrombocytopénie, • Troubles hydro électrolytiques, hypovolémie voire hypotension • Hyper uricémie, hyperglycémie, troubles sanguins (neutropénie → aplasie médullaire • Surdosage: hypon…, hypok…

Les Thiazidiques • Précautions d’emploi: contrôle préalable de la créatininémie, surveillance de la kaliémie et de la natrémie; prudence chez le cirrhotique; surveillance de la glycémie, de l’uricémie… • Interactions médicamenteuses: Lithium, médicaments entrainant des torsades de pointe, … • ESIDREX®/ Hydrochlorothiazide cps sécables à 25 mg ; Chlortalidone: dans des associations

Les DIURETIQUES Les Diurétiques de l’anse • Ce sont des diurétiques (dérivés des sulfamides) très puissants mais générant une action rapide et brève au niveau de l’Anse de Henlé persistant si insuffisance rénale accompagné d’un effet hypocalcémiant à forte dose (↑calciurie) • Biodisponibité du furosémide de 50% et de près de 95% pour le bumétanide • Action per os en 30 à 60 mn pendant 6 à 8 h

Diurétiques de l’Anse • Effets indésirables: troubles hydro électrolytiques (déshydratation, hypovolémie, hyponatrémie, hypokaliémie et risque d’alcalose… • Risque d’encéphalopathie hépatique si cirrhose avancée • Hyper uricémie, hyperglycémie, rares réactions allergiques, hépatites, • Surdosage:

Diurétiques de l’Anse • Précautions d’emploi: surveillance de la glycémie, natrémie, kaliémie, uricémie; à éliminer préalablement tout risque d’oligurie par obstacle sur les voies urinaires ou par hypovolémie • Associations déconseillées: médicaments néphrotoxiques, lithium…

Diurétiques de l’Anse • Indications per os: rétention hydro sodée, et HTA en association ou sous forme LP • Indications voie IV ou IM: O. A. P. , poussées hypertensives sévères, rétentions sodées sévères • FUROSEMIDE/Lasilix®cps sécables 20, 40 mg et LP 60 mg LP • Voies IV: 2 ml à 20 mg

Diurétique de l’Anse • Lasilix spécial 500 mg cps et 250 mg IV • BURINEX/Bumétanide 1 ou 5 mg peros; • EURELIX LP 6 mg • BURINEXInj: AMP 4 ml à 2 mg

Les DIURETIQUES faiblement antihypertenseur/Fludex® et Tenstaten® • Effet antihypertenseur par diminution des résistances périphériques et effet salidiurétique autorisant une prise/jour • Utilisation per os avec absorption totale et rapide autorisant une prise/jour • Ont les mêmes effets indésirables que les D. • FLUDEX 2, 5 mg et FLUDEX LP 1, 5 mg en cp • TENSTATEN: gél à 50 mg

Les DIURETIQUES hyperkaliémiants • Ou D. d’épargne potassique ou antagoniste de l’Aldostérone (Antialdostérones) • Effets antihypertenseurs, natriurétique et antiandrogénique • Indications: HTA essentielle, états œdémateux, insuffisance cardiaque chronique, diagnostic et traitement de l’hyperaldostéronisme primaire ou réactionnel à tout traitement diurétique efficace

Les DIURETIQUES hyperkaliémiants • Effets indésirables: risque d’hyperkaliémie même en cas d’association avec un diurétique hypokaliémiant • Troubles digestifs, somnolence, réactions cutanées allergiques… • Surveillance: régulière de la kaliémie mais aussi rénale et hépatique indispensable chez les Diabétiques, sujets âgés, … • Associations contre-indiquées: K+, Li+…

Les DIURETIQUES hyperkaliémiants • ALDACTONE® ou Spironolactone per os cps sécables dosés à 25, 50 et 75 mg • SPIROCTAN®gélule dosée à 50 et 75 mg • ALDACTAZINE®/SPIROCTAZINE®: Spironolactone + Altizide (25 + 15) • INSPRA®: cps dosés à 25 et 50 mg • Canrénoate de potassium: SOLUDACTONE® présentation injectable/IV à 100 et 200 mg

Les DIURETIQUES hyperkaliémiants: associations • Amiloride/MODAMIDE® • Amiloride + diurétique de l’Anse de Henlé/LOGIRENE® • Amiloride + diurétique thiazidique/MODURETIC® • Triamtérène + diurétique thiazidique/ISOBAR® et PRESTOLE®

Les DIURETIQUES hyperkaliémiants: associations • Diurétiques d’épargne potassique d’activité comparable à la Spironolactone mais indépendante de l’aldostérone ayant des effets antihypertenseurs et natriurétique modérés • Indiqués dans l’HTA essentielle • Intérêt en association du fait de la potentialisation attendue avec un autre produit diurétique d’action différente

ANTIHYPERTENSEURS Les Vasodilatateurs • Définition: cette classe d’antihypertenseurs agira sur les vaisseaux sanguins en diminuant la vasoconstriction ainsi que les résistances périphériques • Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion/IEC • Les Antagonistes de l’Angiotensine II • Les Inhibiteurs calciques • Divers

ANTIHYPERTENSEURS Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion/IEC • Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion ou IEC vont inhiber la kinase II, enzyme responsable de la conversion de l’Angiotensine I en II. L’Angiotensine II est un vasoconstricteur circulant puissant et l’inhibition de sa synthèse entraine une baisse des résistances périphériques et une diminution de la pression sanguine

ANTIHYPERTENSEURS Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion/IEC et Sartans • Modalités d’action Rénine • Angiotensinogène → Angiotensine I (E. de Conversion) →Angiotensine II • Angiotensine II est le plus puissant des vasoconstricteurs connus • Sartans = Antagonistes des Récepteurs à l’Angiotensine II ou ARA

ANTIHYPERTENSEURS Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion/IEC • Effets indésirables : principal effet/classe commun à tous les IEC/toux sèche persistante • Autres effets pouvant entrainer l’arrêt du traitement : angiooedème, éruptions cutanées, ↑créatininémie et des transaminases, urticaire • Risque d’hypotension artérielle brutale et/ou d’insuffisance rénale si déplétion hydro sodée préalable (régime désodé et …)

ANTIHYPERTENSEURS Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion/IEC • Autres effets indésirables: nausées, diarrhée, crampes, dysgueusies, alopécie, neutropénie, agranulocytose et thrombopénie • Surdosage: hypotension sévère, troubles hydro-électrolytiques, insuffisance rénale • Précautions d’emploi et surveillance: à surveiller TA, créatininémie, kaliémie, risque de foetotoxicité

ANTIHYPERTENSEURS Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion/IEC • Interactions médicamenteuses : Association contre indiquée avec antialdostérone et les antagonistes des récepteurs pour l’Angiotensine (ARA II) • Contre-indications: déplétion hydro sodée excessive, allergies • Indications: HTA essentielle, Insuffisance cardiaque (5 molécules/Captopril, énalapril, lisinopril, ramipril, trandolapril)

ANTIHYPERTENSEURS Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion/IEC • Enalapril/RENITEC® 5 ou 20 mg et CO-RENITEC® 20 mg +hydrochlorothiazide 12, 5 mg • Lisinopril: ZESTRIL® et PRINIVIL® 5 ou 20 mg; ZESTORETIC® et PRINZIDE® 20 mg + hydrochlor • Trandolapril/ODRIK® dosé à 0, 5 ; 2 et 4 mg • Ramipril/TRIATEC®dosé à 1, 25; 2, 5; 5; et 10 mg + CO-TRIATEC® 5 mg et 12, 5 mg d’Hydrochlorothiazide

ANTIHYPERTENSEURS Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion/IEC • Captopril/LOPRIL®cps dosés à 25 et 50 mg ainsi que CAPTEA et ECAZIDE 50 mg + 25 mg d’Hydro • À utiliser avec des doses progressives

LES ANTAGONISTES DE L’ANGIOTENSINE II • Antagonistes des récepteurs AT 1 de l’Angiotensine II d’où des propriétés très similaires à celle des IEC par inhibition des effets vasoconstricteurs de l’Angiotensine sans l’inconvénient de la toux car ils ne bloquent pas la dégradation de la bradykinine • Tous sont indiqués dans l’HTA essentielle mais existence d’indications ciblées de certaines molécules! • ARA: Antagonistes de la Rénine Angiotensine

LES ANTAGONISTES DE L’ANGIOTENSINE II • Se caractérise par une forte fixation aux protéines plasmatiques et une élimination bilio-fécale (70%) et urinaire (30%) • Effets indésirables: risque d’hypotension artérielle brutale et/ou d’insuffisance rénale en cas de déplétion hydrosodée (d…, v…, …) • Hypertension orthostatique, vertiges, céphalées, hyperkaliémie, dysgueusies, réactions d’hypersensibilité • Surdosage: hypotension avec tachycardie puis bradycardie

LES ANTAGONISTES DE L’ANGIOTENSINE II • Précautions d’emploi et surveillances: surveiller régulièrement la créatininémie, la kaliémie, la NFS, et les transaminases • Déplétion sodée préalable: interrompre les D. et commencer les sartans à dose faible + surveillance renforcée de la créatinémie et de la TA • Insuffisance cardiaque rénale et sujet âgé: kaliémie et créatininémie à surveiller de près + posologie progressivement croissante

LES ANTAGONISTES DE L’ANGIOTENSINE II • Insuffisance hépatique légère à modérée: ne pas dépasser 50% de la posologie maximale indiquée • Risque de foetotoxicité! • Associations contre-indiquées: potassium, lithium, AINS, … • Contre-indication: insuffisance hépatique sévère, cirrhose biliaire, cholestase, grossesse

LES ANTAGONISTES DE L’ANGIOTENSINE II • Losartan/COZAAR: cps sécables à 50 et 100 mg (D. max 100 mg/jour) et poudre pour sus buv/chez les enfants ˃ 6 ans (D. max 50 mg/j) • Valsartan/TAREG et NISIS cps sécables à 40, 80 et 160 mg (Dmax 320 mg/j) et Sol buv pour enfants ˃ 6 ans (Dmax 80 mg/j)/à prendre à jeun • Irbésartan/APROVEL cps dosés à 75, 150 et 300 mg (Dmax 300 mg/j) • Candesartan/ATACAND et KENZEN 4, 8, 16 et 32 mg

LES ANTAGONISTES DE L’ANGIOTENSINE II • Telmisartan/PRITOR et MICARDIS cps sécables dosés à 20, 40 et 80 mg en 1 prise par jour; indication particulière: réduction de la morbidité cardio-vasculaire chez les patients diabétiques (type II) ou présentant une maladie athéro-thrombotique • NB: Eprosartan et Olmésartan contre-indiqués en cas d’insuffisance hépatique

LES ANTAGONISTES DE L’ANGIOTENSINE II associés • COAPROVEL: Irbésartan + HCT 150 ou 300 + 12, 5 mg; 300 mg + 25 mg • COKENZEN et HYTACAND: Candésartan 8 ou 16 mg + HCT 12, 5 mg • COTAREG et NISISCO/ Valsartan 80 mg + HCT 12, 5 et Valsartan 160 mg + HCT 12, 5 ou 25 mg • EXFORGE/Valsartan + Amlodipine ou V+A+HCT • HYZAAR: Losartan 50 mg+ HCT 12, 5 mg

LES ANTAGONISTES DE L’ANGIOTENSINE II associés • FORTZAAR : Losartan +100 mg + HCT 12, 5 ou 25 mg • PRITORPLUS et MICARDISPLUS: Telmisartan 40 ou 80 mg + HCT 12, 5 mg et T 80 mg+ HCT 25 mg; TWYNSTA : Telmisartan 40 ou 80 mg + Amlodipine 5 ou 10 mg

INHIBITEUR de la RENINE • Aliskiren/RASILEZ/ 150 ou 300 mg en 1 fois par jour • Inhibition directe et sélective de la rénine qui diminue l’activité rénine plasmatique d’environ 50 à 80% et bloque la conversion de l’angiotensinogène en angiotensine I et ↓les taux d’Angiotensine I et II • Attention les recommandations limitent leur utilisation à la 2ème intention

INHIBITEUR de la RENINE • Effets indésirables: fréquents/diarrhée parfois sévère, toux éruption cutanée, ↓ légère de l’Hémoglobine, hypokaliémie… • Précautions d’emploi: correction de toute déplétion hydrosodée avant…; pas de jus de pamplemousse et repas léger lors de la prise du médicament + contre-indiquée si Diabète II et patient‹ 18 ans • Existe association RASILEZ + HCT 150 mg /12, 5 mg et 300 mg/12, 5 ET 25 mg

LES INHIBITEURS CALCIQUES • Vont inhiber sélectivement le canal calcique L d’où réduction du tonus musculaire lisse artériel et relaxation avec effet ↓ résistances périphériques et chute de la pression sanguine. • Au niveau cardiaque les canaux calciques touchés vont provoquer un effet inotrope négatif objectivant des effets antiangoreux et antiarythmiques

LES INHIBITEURS CALCIQUES • Nifédipine/ADALATE: 2 indications ppales: HTA et Angor • Nicardipine/LOXEN; Nitrendipine/NIDREL; Lercadipine/LERCAN et ZANIDIP; Manidipine/IPERTEN : essentiellement utilisés dans l’HTA • Effets indésirables liés à l’action vasodilatatrice avec œdèmes des jambes, céphalées, rougeurs de la face, hypotension …

LES INHIBITEURS CALCIQUES • Amlodipine/AMLOR; Félodipine/FLODIL et LOGIMAX; Isradipine/ICAZ LP; Lacidipine/CALCIDINE: indiqués dans l’HTA et dans le traitement de l’angor et sa prévention • Ont les mêmes inconvénients que la Nifédipine

LES INHIBITEURS CALCIQUES • Vérapamil/ISOPTINE: indiqué dans la prévention de l’angor, prévention 2 aire de l’Infarctus du myocarde, et dans l’HTA pour les formes à libération prolongée (Algies de la face et migraines également) • Effets indésirables: constipation, gastralgies, nervosité ou asthénies, vertiges, insomnie… • Effets cardiaques: hypotension, bradycardie, oedèmes périphériques…

LES INHIBITEURS CALCIQUES • Diltiazem/TILDIEM: utile dans l’angor et HTA avec les formes LP (très bradycardisant) • Effets indésirables: oedèmes des jambes et bradycardie sinusale mais aussi asthénie, somnolence, céphalées, vertiges, constipation ou diarrhée. . • Exceptionnellement: réactions allergiques, bloc sino-auriculaire ou auriculo-ventriculaire, gynécomastie, hépatites

LES INHIBITEURS CALCIQUES Formes injectables • Nicardipine/LOXEN 10 mg/10 ml: poussées et urgences hypertensives et HTA gravidique (Attention à une possible veinotoxicité) • Vérapamil/ISOPTINE en IV lente 5 mg/2 ml sous ECG continu • Diltiazem/TILDIEM à 25 et 100 mg: injection lente sous ECG continu(effets indésirables: hypotension artérielle, bradycardie sinusale ou BAV)

DIVERS VASODILATATEURS • Minoxidil/LONOTEN 5 ou 10 mg vasodilatateur artériolaire devant être associé à un βbloquant et avec un diurétique en raison d’effets secondaires constants • Effets indésirables rétention hydrosodée avec prise de poids, tachycardie réflexe, hypertrichose … • Utilisation uniquement en 2ème intention et + 2 associations

DIVERS VASODILATATEURS • Urapidil/EUPRESSYL: antihypertenseur vasodilatateur agissant sur les récepteurs α-1 post-synaptiques d’où baisse des résistances périphériques et sur la régulation centrale de la pression artérielle. Est inactivé au niveau hépatique et éliminé par voie urinaire et fécale • Indiqué dans l’HTA

DIVERS VASODILATATEURS • Urapidil/effets indésirables: vertiges, nausées vomissements, céphalées, tachycardie, … • Surdosage: hypotension (mise en décubitus) • Précautions d’emploi: insuffisance hépatique sévère, et en cas d’anesthésie • Urapidil/EUPRESSYL IV: 5, 10 et 20 ml (25, 50 et 100 mg) pour les urgences hypertensives

DIVERS VASODILATATEURS • Prazosine: même type d’action que l’Urapidil sur les récepteurs α et ↓ précharge et potcharge ==> augmentation de l’index cardiaque et du débit cardiaque chez les sujets en insuffisance cardiaque • Indiqué dans l’HTA et dans les insuffisances ventriculaire gauches…

DIVERS VASODILATATEURS • Prazosine/effets indésirables: hypotension orthostatique et parfois pertes de connaissance 30 à 90 minutes après ingestion de la dose initiale => posologie progressive; rétention hydrosodée avec prise de poids, oedèmes (assoc + antialdosrérones); tachycardie voire aggravation des angors (βBloquants); céphalées, acouphènes, somnolence, nausées, diarrhées, priapisme. .

DIVERS VASODILATATEURS • Précautions d’emploi: posologie progressive; prudence chez les conducteurs et personnes âgées (hyp. o. ); coronariens • Mise du patient en décubitus si symptômes annonçant une perte de connaissance • Prazosine/MINIPRESS 1 et 5 mg cps sécables • Prazosine/ALPRESS LP 2, 5 et 5 mg en 1 prise

Les Antihypertenseurs à activité centrale • Méthyldopa/ALDOMET utile dans l’HTA en seconde intention car effets indésirables parfois très sévères • Clonidine/CATAPRESSAN utile dans l’HTA et dans les urgences hypertensives (forme injectable/0, 15 mg dans 1 ml en voie IV très lente ou IM) • Autres: Riménidine/HYPERIUM et Monoxidine/PHYSIOTENS

Les βbloquants • Médicaments agissant par antagonisme compétitif des catécholamines au niveau des récepteurs βadrénergiques notamment du cœur, des vaisseaux, et des bronches • Classement vis-à-vis de 3 paramètres principaux : Cardiosélectifs ou non; Activité sympathomimétique intrinsèque (ASI); propriétés propres à certaines molécules de la classe

Les βbloquants • Peuvent se distinguer également par critères d’élimination ou par leur hydro ou liposolubilité • Sotalol est unique avec un effet antiarythmique particulier • Action pharmacologiques: effets cardiovasculaires/↓ de la fréquence cardiaque, ↓ de la conduction dans le nœud auriculo-ventriculaire, ↓de la contractilité myocardique, ↓du débit cardiaque et de la consommation d’oxygène du myocarde et un effet antihypertenseur.

Les βbloquants • Action pharmacologique extracardiaque: vasoconstriction, bronchoconstriction, hypoglycémie et diminution de la production d’humeur aqueuse • De nombreuses indications thérapeutiques dont l’HTA

Les βbloquants • Effets indésirables: bradycardie pouvant être sévère et entrainer l’arrêt du traitement, chute tensionnelle, • Autres: crise d’Asthme, hypoglycémie, syndrome de RAYNAUD, éruptions cutanées, insomnies/cauchemars, impuissance, troubles digestifs, dysgueusies, chute de cheveux • Surdosage: bradycardie, chute tensionnelle, insuffisance cardiaque, bronchospasme→ traitement symptomatique

Les βbloquants Contre-indications, précautions d’emploi • C/I : Bradycardie < 50; hypotension sévère; intolérance connue au produit; Asthme; insuffisance cardiaque non controlée… • Précautions d’emploi/ Ne jamais interrompre brutalement un traitement (risque de troubles du rythme, IDM, voire mort subite) • Prudence si bronchopathie, BAV du 1 er degré, insuffisance rénale ou hépatique (choix en fonction de l’organe défaillant), arrêt déconseillé en Anesthésie, myasthénie: ils peuvent la révéler ou l’aggraver; grossesse: surveiller le nouveau-né

Les βbloquants • Interactions médicamenteuses: associations contre-indiquées/Antiarythmiques, médicaments bradycardisants favorisant les torsades de pointe, digitaliques, neuroleptiques… • Indications: cardio-vasculaires/HTA, angor, insuffisance cardiaque, troubles du rythme, manifestations cardiovasculaires des hyperthyroidies, cardiomyopathies obstructives….

Les βbloquants • Indications non cardiovasculaires/traitement des migraines et algies faciales, tremblements, algodystrophies, trac… • Molécule essentiellement utilisée dans ces indications: Propanolol

Les βbloquants • Nadolol/CORGARD, Propanolol/AVLOCARDYL, Timolol/TIMACOR • Pindolol/VISKEN ASI+++ • Aténolol/TENORMINE, Bétaxolol/KERLONE, Bisoprolol/DETENSIEL; CARDENSIEL; Métoprolol/LOPRESSOR; SELOKEN • Acébutolol/SECTRAL • Céliprolol/CELECTOL; Nebivolol/TEMERIT;

Les βbloquants • Carvédilol/KREDEX (au cours des repas) prescription initiale réservée aux cardiologues • Labétalol/TRANDATE (a un effet α-bloquant vasodilatateur) Attention réactions allergiques et hépatiques toxiques parfois sévères • Sotalol/SOTALEX : effet antiaythmique, réduction de posologie si insuffisance rénale; risques de torsades de pointe (attention aux associations!)

Les βbloquants injectables (H) • Propanolol 5 mg/5 ml (tachycardies et troubles du rythme au décours de l’A G • Esmolol/BREVIBLOC: 10 mg/ml 2, 5 gr dans poche de 250 ml; flacon de 100 mg/10 ml (tachycardies) • Aténolol 5 mg/10 ml (infarctus du myocarde) • Tous les 3 voie IV sous ECG • Labétalol 100 mg/20 ml dans les HTA + atteintes viscérales menaçant le pronostic vital à très court terme

Divers Antihypertenseurs Crises aigües • Hydralazine: vasodilatateur puissant utile dans les éclampsies • Nitroprussiate/NITRIATE flacons de 50 mg utilisés en perfusion IV: vasodilatateur puissant d’action directe au niveau artériel et veineux =>une baisse tensionnelle immédiate avec une tachycardie modérée • Indiquée dans des HTA menaçant le pronostic vital; utile pour les hypotensions controlées en anesthésiologie