Les antiangoreux Dr AOUATI S K Maitre assistante

Les antiangoreux Dr. AOUATI. S. K Maitre assistante hospitalouniversitaire en pharmacologie

Angor = ischémie myocardique = angine de poitrine Définition : L’angor est un syndrome thoracique douloureux du à une ischémie myocardique par carence en O 2 liée à une insuffisance de débit coronaire.

Angor = ischémie myocardique = angine de poitrine Types : Angor stable (angor d’effort) : liée le plus souvent à un rétrécissement coronaire athéroscléreux. Angor instable : caractérisé par l’apparition de crise au repos. Angor de Prinzmetal : il s’agit d’une douleur durable et intense, déclenchée suite à des spasmes des artères coronaires.

Physiopathologie : Besoins en O 2 Apports en O 2

Physiopathologie : ü Physiologiquement, la circulation coronaire apporte l’oxygène et les métabolites nécessaires au myocarde. Pendant un exercice physique, les besoins en O 2 sont augmentés et l’apport d’O 2 supplémentaire ne peut se faire que grâce à une vasodilatation coronaire importante. Cette vasodilatation est régulée par libération au niveau de l’endothélium coronaire du NO. ü La crise d’angor apparait lors d’un déséquilibre de la balance apportsbesoins en O 2 du myocarde qui peut être dû : § A une augmentation des besoins en O 2 (ischémie secondaire) § A une réduction des apports en O 2 (ischémie primaire) : - plaques d’athérome au niveau des coronaires - spasme dans une artère coronaire morphologiquement saine

Physiopathologie :

Traitement de l’angor Médical apports vasodilatation des artères coronaires Chirurgical besoins travail du myocarde

Les antiangoreux - Dérivés nitrés - B bloquants - Anticalciques - Activateurs potassiques

1. Dérivés nitrés Composés capables de dénitration afin de libérer des radicaux NO H 2 C - O - NO 2 l H 2 C - O - NO 2 Nitroglycérine (Trinitrine)

Mécanisme d’action des dérivés nitrés : DN NO Cellule musculaire lisse SH Ca++ Guanylate cyclase GMP cyclique Relaxation de la fibre lisse

Mécanisme d’action des dérivés nitrés : - Les dérivés nitrés contenant des radicaux NO sont dénitrés à l’intérieur des cellules musculaires lisses avec formation de NO, ce dernier se fixe sur des radicaux soufrés pour former des groupements nitroso-thiols qui activent la guanylate cyclase. -L’activation de La guanylate cyclase accroit la production de GMP cyclique qui induit une relaxation de la fibre lisse par expulsion du calcium vers l'extérieur de la cellule. - Il en résulte une relaxation de diverses fibres musculaires lisses.

Tolérance - L’épuisement des radicaux soufrés explique la tolérance rapidement développée (quelques heures). - La pratique de brèves « «fenêtres thérapeutiques » (arrêt nocturne de prises par exemple) réduit ce phénomènes de tolérance. - L’administration concomitante de N-acétylcystéine peut aussi retarder ce phénomène de tolérance.

veines Relâchement fibre musculaire lisse = vasodilatation artérioles périphériques coronaire retour sanguin veineux PA pré-charge post-charge Perfusion des zones ischémiques Travail Consommatio n d’oxygène Crise angineuse

Pharmacocinétique: Biotransformation intense : q Voie orale : effet de premier passage hépatique très important faible biodisponibilité Voie sublinguale - transdermique q Durée d’action courte (3 min)

Indications Traitement curatif de la crise d'angor

Effets indésirables: Conséquence de leur mécanisme d’action : - Erythème de la face / nuque - Céphalées - Vertiges / syncopes - Méthémoglobulinémie : + sulfamides TRT des intoxications au cyanure

2. β-bloquants Bêtabloquants adrénergiques β 1 β 2 Bronchospasme Fréquence cardiaque Contractilité myocardique PA Consommation en O 2 Effet vasoconstricteur angor vasospastique

2. β-bloquants Les β-bloquants réduisent la consommation en O 2 par : - Réduction de la fréquence cardiaque et la contractilité myocardique par action sur les récepteurs bêta 1 -cardiaques. - Réduction de la pression artérielle donc diminution de la post-charge.

2. β-bloquants - Indiqués dans toutes les formes d’angor / l'angor vasospastique - Il faut privilégier: β-bloquants cardiosélectifs β-bloquants sans activité sympathomimétique intrinsèque - Exemples: Aténolol (Ténormine), Métoprolol (Lopressor*), Bétaxolol (Kerlone*), Nadolol (Corgard*) …

3. Inhibiteurs calciques Classe hétérogène : - les dihydropyridines (nifédipine) - les phénylalkylamines (vérapamil) - les benzothiazépines (diltiazem)

Mécanisme d’action § Les antagonistes calciques freinent l'entrée du calcium dans la cellule par blocage des canaux calciques voltage-dépendants de type L. § Il en résulte: ü une relaxation des fibres musculaires lisses avec dilatation : - des artères coronaires ; levée d’un spasme éventuel. - des artères systémiques ; réduction PA: réduction du travail cardiaque. ü Au niveau des fibres cardiaques : - réduction de la contractilité - ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire.

Les inhibiteurs calciques ont une affinité différente pour les canaux calciques vasculaires et cardiaques : effet vasculaire prédominant pour les dihydropyridines, effets à la fois vasculaire et cardiaque pour le diltiazem et le vérapamil. Cellule musculaire lisse Cellule myocardique Ca++ Diltiazem Vérapamil Dihydropyridines vasodilatation artérielle périphériques et coronaires Dépression cardiaque réflexe sympathique (associer un B bloquant)

Effets indésirables: - Hypotension artérielle (par excès d’efficacité) - Flushs de la face, de céphalées, d’oedèmes des membres inférieurs. - Le vérapamil et le diltiazem peuvent entraîner des troubles conductifs auriculoventriculaires ou sino-auriculaires. - Décompensation cardiaque chez l’insuffisant cardiaque par effet inotrope négatif. - Vérapamil : constipation, liée à sa fixation sur le muscle lisse intestinal. - Les inhibiteurs calciques sont contre-indiqués chez la femme enceinte (bien qu’il n’y ait aucun argument d’une foeto-toxicité établie).

Indications Toutes formes d’angor Troubles du rythme vérapamil – diltiazem HTA Syndrome de Raynaud nifédipine

Anticalciques à tropisme surtout cardiaque mais Bépridil « unicordium » également vasculaire Diltiazem « tildiem, deltazem, diacor… » Vérapamil « isoptine, apramyl » Anticalciques sans effet dépresseur cardiaque et Amlodipine « amlor » à tropisme vasculaire Félodipine « flodil » Isradipine « icaz » Lacidipine “caldine” Lercanidipine “lercan” Nicardipine “loxen” Nifédipine « adalate » Nitrendipine « nidrel » Nacadipine, Niguldipine, Nilvadipine, Nisoldipine, Nimodipine

Activateurs potassiques Nicorandil K+ - le Nicorandil permet l’ouverture des canaux potassiques MBaires et efflux du K+ de la cellule entrainant une repolarisation de la cellule musculaire lisse. Vasodilatation coronaire

Sydonimines - Proche des dérivés nitrés. - Coronarodilateurs et antiagrégants plaquettaires. On distingue la Molsidomine (corvasal) qui est une prodrogue et son métabolite actif la linsidomine.

- Antiagrégants plaquettaires - Héparine

Merci de votre attention