Les angiocholites aigues Dr Akram SBAI Assistant hospitalo

Les angiocholites aigues Dr Akram SBAI Assistant hospitalo universitaire FMS

Introduction �Définition: L’angiocholite aigue est une infection bactérienne aigue de la voie biliaire principale et/ou des voies biliaires intrahépatiques. �C’est une urgence médico-chirurgicale dont l’évolution est imprévisible. �A tout moment, elle peut évoluer vers l’état de choc septique et peut ainsi, mettre en jeu le pronostic vital.

Rappel anatomique �Le foie est situé à la partie supérieure et droite de la cavité abdominale sous la coupole diaphragmatique droite

�Le foie produit de la bile qui est déversée dans les voies biliaires intrahépatiques �Les voies biliaires intrahépatiques s’unissent entre elles pour former à droite le canal hépatique droit et à gauche le canal hépatique gauche

�L’union des canaux hépatiques droit et gauche donne la voie biliaire principale. �La voie biliaire principale comporte le canal hépatique commun et le canal cholédoque. �La vésicule biliaire constitue un réservoir de bile. Elle est connectée à la voie biliaire principale par le canal cystique.

�Le cholédoque s’abouche après son union avec le Wirsung, dans le duodénum au niveau de la papille ou ampoule de Vater.

Rappel de la physiologie hépatobiliaire Rôle immunitaire (le système réticulo-endothélial): Destruction des bactéries provenant de l’intestin 2. Rôle de détoxification: élimination des substances toxiques 3. Fonction métabolique: stockage des glucides, lipides, protéines et certaines vitamines 4. Fonction excrétoire: sécrétion de bile 1.

Rappel de la physiologie hépatobiliaire � � � La bile est sécrétée de façon continue par le foie (1 l/jour) En dehors des repas, la papille est fermée. La bile reflue dans la vésicule biliaire. Lors des repas, la vésicule biliaire se contracte et la papille s’ouvre permettant l’évacuation de la bile dans le duodénum. La bile participe à la digestion des lipides. Elle permet l’absorption intestinale des vitamines liposolubles (A, D, E, K). La bile donne la coloration brunâtre des selles

Etiopathogénie �L’angiocholite aigue est due le plus souvent à un obstacle à l’écoulement de la bile au niveau de la voie biliaire principale �On distingue: � Les obstacles incomplets (les plus fréquents): calcul (80%), kyste hydatique du foie ouvert dans les voies biliaires (15%) � Les obstacles complets (rares): cancer de la tête du pancréas, cancer de l’ampoule de Vater…

Physiopathologie �La contamination de la bile par les germes est due à un reflux de liquide duodénale à travers la papille �En absence d’obstacle, les germes sont contrôlés par le système immunitaire du foie et éliminés par le flux de la bile

Physiopathologie �En présence d’obstacle surtout incomplet, il y a un reflux de germes dans la voie biliaire principale, cependant leur élimination devient impossible d’où une pullulation microbienne = Angiocholite aigue

Conséquences physiopathologiques �En amont de l’obstacle: Hyperpression de la bile → dilatation des voies biliaires → douleurs abdominales 2. Reflux de bactéries de la bile vers le sang → fièvre et septicémie qui peut évoluer vers le choc septique 3. Reflux de bile dans le sang → ictère, urines foncées 1.

Conséquences physiopathologiques �En aval de l’obstacle: �Pas de passage de bile dans le tube digestif → décoloration des selles (au maximum: selles blanc mastic) �Malabsorption des vitamines liposolubles (A, D, E, K). Le déficit en vitamine K est responsable de troubles de l’hémostase

Etude clinique �Signes fonctionnels: �Succession dans le temps de 3 signes = douleurs puis fièvre puis ictère. �Cette triade = triade de Charcot �Elle est suffisante pour poser le diagnostic d’angiocholite aigue.

�Les douleurs siègent au niveau de l’hypochondre droit et irradient vers l’épaule droite �La fièvre apparait quelques heures après �L’ictère (coloration jaune des conjonctives et de la peau): apparait 24 à 48 heures après. Il s’associe à des urines foncées et à des selles décolorées.

Examen physique �Fièvre à 38. 5 -39° �Ictère conjonctival ou cutanéo-muqueux �Douleur à la palpation de l’hypochondre droit �Parfois hépatomégalie

Examens complémentaires �Biologie: �↗ de la bilirubine à prédominance conjuguée �Cholestase = ↗ phosphatases alcalines et des Gamma-GT �↘ TP �Hyperleucocytose �Parfois une insuffisance rénale (signe de gravité)

�Échographie abdominale: � 1 er examen à demander �Réalisée en urgence �Elle montre: � Une dilatation de la voie biliaire principale ≥ 8 mm � Parfois une dilatation des VBIH � Elle peut orienter sur le siège et la nature de l’obstacle

Formes étiologiques �Angiocholite aigue lithiasique (80%): �L’obstacle est constitué par un calcul qui a migré le plus souvent de la vésicule biliaire �L’échographie permet le diagnostic en montrant la lithiase vésiculaire associée à une dilatation de la voie biliaire principale. Elle montre rarement le calcul cholédocien.

�Kyste hydatique ouvert dans les voies biliaires (15%) (ou angiocholite aigue hydatique) �Étiologie fréquente en Tunisie �l’ouverture dans les voies biliaires constitue la complication la plus fréquente des kystes hydatiques du foie

�L’obstacle est constitué par du matériel hydatique qui a migré dans la voie biliaire principale �L’échographie permet le diagnostic en montrant un kyste hydatique du foie associé à une dilatation de la voie biliaire principale.

�Angiocholites néoplasiques: �L’obstacle est tumoral. �Il s’agit le plus souvent d’une tumeur de la tête du pancréas. Le diagnostic repose sur l’échographie et le scanner �Plus rarement, il s’agit d’une tumeur de l’ampoule de Vater. Le diagnostic repose sur la duodénoscopie avec biopsies.

Angiocholite aigue grave �Tableau associant la triade douleur-fièvre-ictère avec des signes d’état de choc septique: �État général altéré �Fièvre à 39 -40 �Agitation �Tension artérielle basse �Pouls rapide �Extrémités froides �Polypnée �La biologie montre une insuffisance rénale et un TP bas �Les gaz du sang montre une hypoxie avec une acidose �Le pronostic est grave et le taux de mortalité est élevé

Traitement �L’angiocholite aigue est une urgence thérapeutique �Le traitement comporte 2 volets: �Volet médical qui vise à corriger les perturbations liés au sepsis et à préparer le malade à l’intervention �Volet chirurgical qui va permettre de lever l’obstacle et d’assurer le libre cours de la bile

Traitement médical �Perfusion et remplissage vasculaire �Antibiothérapie par voie parentérale �Injection de vitamine K pour corriger le TP �Pour l’angiocholite aigue grave il est parfois nécessaire de recourir à: �La respiration artificielle �Les drogues vasoactives �La dialyse

Traitement chirurgical �Angiocholite aigue lithiasique: �Incision sous costale droite �Cholécystectomie �Cholangiographie par le canal cystique qui va montrer les calculs

�Cholodocotomie pour extraction des calculs �Contrôle de la vacuité des voies biliaires par le cholédoscope

�Kyste hydatique ouvert dans les voies biliaires: �Incision sous costale droite �Cholécystectomie �Cholangiographie par le canal cystique qui va montrer: Le matériel hydatique dans la voie biliaire principale � La cavité du kyste hydatique � La fistule kysto-biliaire �

�Cholodocotomie pour extraction du matériel hydatique �Contrôle de la vacuité des voies biliaires par le cholédoscope �Traitement du kyste hydatique et de la fistule kystobiliaire

conclusion �C’est une affection grave qui peut compromettre le pronostic vital �Le diagnostic est relativement facile et repose sur la clinique et l’échographie �Les étiologies sont dominées par la lithiase de la voie biliaire principale et le kyste hydatique ouvert dans les voies biliaires �le traitement repose sur la réanimation associée à une chirurgie en urgence pour la désobstruction des voies biliaires