LES ANEVRYSMES POPLITES Collge de chirurgie vasculaire IDF

LES ANEVRYSMES POPLITES Collège de chirurgie vasculaire IDF Le 05/12/2009 Caroline Goulfier-Parisot

DEFINITION • Diamètre normal d’une a. poplitée : 5 à 9 mm • Perte de parallélisme des parois et augmentation de diamètre > 50%

EPIDEMIOLOGIE • Incidence entre 0. 1 et 2. 8 % • Concerne +++ les hommes : 95 à 97 % • 60 -70 ans • Co-morbidités • 70% des anévrysmes périphériques • 98 % origine athéromateuse

EPIDEMIOLOGIE • 40 % formes asymptomatiques • Risque complication à 5 ans : 68%-70% • Dt 1/3 chir en urgence • Bilatéral 45 à 68% • Autre localisation 50 %

DIAGNOSTIC CLINIQUE • Palpation • Claudication • Recher devant AAA • Ischémie +/- aigüe : 24 à 36% • Rupture : 3%

DIAGNOSTIC PARACLINIQUE • Echo-doppler • Artériographie (lit d’aval) • Angio-scanner • Angio-IRM (Piège poplité)

HISTORIQUE DU TTT • Antyllus ( IIIe s): ligature proximale et distale • J. Hunter (1785): Ligature proximale mais à distance du collet • R. Matas(1888): Endoanevrysmoraphie • J. Goyanes (1906): Interposition veine • Edwards(1969): Exclusion-pontage • Thrombolyse (1980) • TTT endovasculaire ( 1994) EJVES, R. B. Galland. 2008

TRAITEMENT BUT: Eviter • Embolie/Thrombose • Rupture TECHNIQUE DEPEND: • Extension • Lésions associées

TRAITEMENT Indications opératoires: • ASYMPTOMATIQUE : Diamètre > 2 cm • SYMPTOMATIQUE : Si bon lit d’aval • Veine Saphène

TTT CHIRURGICAL VOIES D’ABORD VOIE INTERNE VOIE POSTERIEURE

TTT CHIRURGICAL GREFFONS • Veine Saphène Inversée / In Situ • Artère Fémorale Superficielle Paraskevas, 2008 • Prothése vasculaire

TTT CHIRUGICAL TECHNIQUES EXCLUSION - PONTAGE RESECTION - PONTAGE

TTT CHIRURGICAL MISE A PLAT - PONTAGE

TTT ENDOVASCULAIRE • Endoprothèses couvertes: (Hémobahn, Wallgraft, Fluency) • Lit d’aval • Patients sélectionnés

TTT ENDOVASCULAIRE • Eviter patient à longue espérance de vie • Zones de fixation au -1 cm • Au – 1 axe de jambe • Différence de diamètre < 4 cm amont/aval • Oversize 20%

TTT ENDOVASCULAIRE CONTRE – INDICATIONS: • Sd compressif veineux ou nerveux • CI au anticoagulant et antiagregant • Anévrysme mycotique

TTT ENDOVASCULAIRE

FIBRINOLYSE PEROPERATOIRE : • Ischémie sensitivo-motrice • En absence de lit d’aval • En + de la thrombectomie mécanique • Effets systémiques mineurs

FIBRINOLYSE IN SITU: (CI++) • Ischémie aigüe sans déficit • Artério controlatérale • Cathéter multiperforé 4 F dans le thrombus • r. TPA ou Urokinase • Perfusion IVSE d’Héparine • Surveillance clinique et artério

TTT CHIRURGICAL AVANTAGES/INCONVENIENTS • Voie postérieure: Abs section tendineuse, bonne expo a. pop retroarticulaire Dissection VS difficile, Abord AFS impossible • Exclusion-Pontage: Rapide Risque. Augmentation volume/rupture/compresssion

RESULTATS DE LA CHIRURGIE A FROID : Perméabilité à 5 ans: 80 % Taux de sauvetage de mb: 98% EN URGENCE: Perméabilité à 5 ans : 65 % Taux amputation : 19% Mortalité : 5%

• • Autonomie du patient (p=0. 002) Chirurgie en urgence (p<0. 001) Transfusion peropératoire (p<0. 001) Afro-américains • Survie à 1 an: 92% , à 2 ans: 86% • Sauvetage de mb à 1 an: 98%, à éans: 96% • Mortalité 1, 4%

COMMENT CHOISIR ? • Si lit d’aval : TTT chirurgical d’emblée • Si pas de lit d’aval et ischémie subaigüe : Fibrinolyse in situ +/- TTT chir • Ischémie aigüe: TTT chir avec abord poplité bas, fibrinolyse locale +/- pontage distal.

• 3 études ( 1 seule randomisée) • 141 patients ( 37 endo; 104 chir) • Pas de différence significative sur la perméabilité à long terme (p=0, 53)

Par contre pour l’endovasculaire: • + longue durée d’intervention (p<0, 001) • Thrombose à 30 j + fréquente (p= 0, 06) • Réintervention + fréquente (p= 0, 03)

Merci de votre attention