Les AINS Glucocorticodes et antiH 1 T Lavrut

Les AINS, Glucocorticoïdes et anti-H 1 T. Lavrut Laboratoire de Pharmacologie et de Toxicologie Médicales 19/01/2011 1

Plan AINS Corticoïdes Anti-H 1 Mécanismes d’actions, principales classes et médicaments, indications, effets indésirables, précaution d’emploi, CI… 2

INTRODUCTION • L’inflammation : • Réaction de défense des êtres vivants à une lésion ou à une stimulation cellulaire excessive ou anormale. • Peut résulter d’un traumatisme, d’une brûlure, d’une irradiation, d’agents pathogènes • Les 4 signes de l’inflammation sont : – – rougeur chaleur douleur œdème 3

INTRODUCTION • 2 Types d’anti-inflammatoires : • - AI de structure stéroïdienne : les corticoïdes • - AI non stéroïdiens (AINS) de structure chimique non stéroïde. 4

Les AINS : Qui sont ils ? • Ce sont des médicaments ayant une action symptomatique contre l’inflammation. • Ils ont des propriétés : analgésique anti-inflammatoire antipyrétique 5

Les AINS : Mécanisme d’action. Effets indésirables • Tous les AINS possèdent le même mécanisme d’action : INHIBITION d’enzymes : les Cyclooxygénases ou COX. • Ces COX interviennent dans la synthèse des prostaglandines dans l’organisme. 6

Les AINS : Mécanisme d’action. Effets indésirables • Il existe 2 types de COX : – La COX 1, dite « constitutive » : toujours présente dans l’organisme (notamment dans l’estomac et les reins) – La COX 2 , dite « inductive » : • absente à l’état basal et induite lors de phénomènes inflammatoires. • provoquerait la libération des prostaglandines impliquées dans les processus de l’inflammation. 7

Les AINS : Mécanisme d’action. Effets indésirables • Les prostaglandines sont impliquées dans la régulation des actions suivantes : • • douleur hyperthermie agrégation plaquettaire protection gastrique vasodilatation rénale motricité utérine motricité bronchique 8

L’inflammation Membrane cellulaire Phospholipase A 2 Acide arachidonique Cyclo-oxygénase Lipo-oxygénase Prostaglandines Leucotriènes Vasodilatation, Chimiotactisme Effet algogène Mucorégulation Effet pyrogène INFLAMMATION 9

Inflammation • Rôle des eicosanoïdes : – Leucotriènes : • Augmentent la perméabilité capillaire • Chimio-attractivité sur les polynucléaires – Prostaglandines : • Vasodilatation locale • Algogène (bradikinine) • Dépression immunitaire 10

Rappel sur la réaction inflammatoire Membrane cellulaire Phospholipase A 2 Cyclo-oxygénase COX 2 Prostaglandines pro inflammatoires Vasodilatation Effet algogène Acide arachidonique Effet pyrogène Cyclo-oxygénase COX 1 Prostaglandines physiologiques Défense de la muqueuse gastrique Flux sanguin rénal Agrégation plaquettaire 11

Rappel sur la réaction inflammatoire Membrane cellulaire Phospholipase A 2 Cyclo-oxygénase COX 2 Prostaglandines pro inflammatoires Acide arachidonique A. I. N. S. Effets bénéfiques Anti-inflammatoire Antalgique Antipyrétique Cyclo-oxygénase COX 1 Prostaglandines physiologiques Effets secondaires Toxicité gastrique Toxicité rénale Allongement du T. S. 12

Les AINS : Mécanisme d’action. Effets indésirables En inhibant les prostaglandines, les AINS provoquent les réactions inverses : • 1) Effets souhaités : Antalgique : action qui se manifeste dès la première administration. • - • Utilisé dans les douleurs de l’appareil locomoteur, les céphalées, les douleurs lombaires, les dysménorrhées… aspirine, ibuprofène, ketoprofène 13

Les AINS : Mécanisme d’action-Effets indésirables Antipyrétique • aspirine • - Antiinflammatoire : n’intervient qu’à des posologies supérieures et après un délai de quelques jours. 2) Effet pouvant être gênant : Antiagrégant plaquettaire : Peut être recherché (salicylés) MAIS risque d’hémorragie digestives (saignements occultes) 14

Les AINS : Mécanisme d’action-Effets indésirables • 3 ) Effets indésirables : Action ULCERIGENE gastrique, • prévention chez les patients à risque (âge > 65 ans, ATCD d’ulcère gastroduodénal) par l’administration concomitante d’un IPP. • Cet effet est commun à tous les AINS, à toutes les formes galéniques et voie d’administration (orale, rectale et parentérale). • • Mineurs : 10 à 30% Gastralgies, nausées, vomissements, douleurs abdominales, effets dosedépendant • • Graves : 0. 5 à 3% des cas ulcère gastrique, perforation d’ulcère, hémorragies digestives, Médicaments à prendre au milieu des repas 15

Les AINS : Mécanisme d’action. Effets indésirables Rétention hydrosodée (œdèmes, HTA) • Possible insuffisance rénale aigüe notamment chez le sujet âgé. Chez la femme enceinte : • Contre indication : relative au 1 er trimestre formelle à partir du début du 6ème mois de grossesse (hypertension artérielle pulmonaire, insuffisance rénale chez le fœtus), risque hémorragique. Autres : • allergies, manifestations cutanées, hépatiques, rénales (insuffisances rénales fonctionnelles, néphropathies interstitielles), hématologiques 16

Epidémiologie • AINS : très prescrits (4 -9%) • Propriétés : – antalgiques, antipyrétiques, – anti-inflammatoires, – Anti-agrégantes plaquettaires • Nombreux effets secondaires : – 25% Effets Indésirables • Dans le monde: – 260 000 hospitalisations et 26 000 décès/an • Facteurs de risques identifiés : – âge, ATCD, co-médications … 17

L’aspirine • Origine, structure chimique : – L’aspirine ou acide acétyle salicylique est une pro drogue qui est rapidement hydrolysé dans l’organisme et donne l’acide salicylique. Acide salicylique 18

Aspirine • Mécanismes d’actions : – Action Anti-inflammatoire A dose élevées (> 3 g/j) par inhibition de la synthèse des PG – Action Antalgique Puissance équivalente à 1/10 de la codéine. Douleurs de faible intensité, plutôt superficielles, soit diffuse (céphalées, myalgies), soit localisées (douleurs dentaire, arthrite) 19

Aspirine - Action Uricosurique A dose élevées (> 4 g/j), à posologie plus faible, effet inverse, augmente l’uricémie. – Action Antiagrégant plaquettaire Inhibition irréversible de la cyclo-oxygénase bloquant la production de thromboxane A 2. De faibles doses 160 à 320 mg/j produisent un effet antiagrégant tout en limitant les effets indésirables hémorragiques. – Action Antipyrétique Ramène à la normale le thermostat hypothalamique déréglé pendant la fièvre en inhibant ou ralentissant la synthèse d’interleukine-1 et d’autres cytokines (TNF) hyperthermisantes. 20

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Aspirine Indication - Traitement symptomatique des douleurs d'intensité légère à modérée et/ou des états fébriles (1 à 3 g/j et 60 mg/kg/j max chez l’enfant). - Rhumatisme inflammatoire chronique, rhumatisme articulaire aigu chez l'enfant (50 à 100 mg/kg/j dose maximale/j). - Traitement symptomatique des rhumatismes inflammatoires chez l'adulte (3 à 6 g max/j). Espacer les prises minimum 4 h, réduire les doses chez le sujet âgé. 22

Aspirine Indication Prévention secondaire (y compris lors des situations d'urgence) après un premier accident ischémique myocardique ou cérébral lié à l'athérosclérose • 1 sachet de 160 mg par jour ou un sachet de 300 mg par jour, à débuter le plus précocement possible dans les situations d'urgence (phase aiguë de l'infarctus du myocarde, angor instable. . . ), après l'incident inaugural ou la récidive. • Le traitement sera ensuite poursuivi à la posologie d'entretien de 1 sachet de 160 mg ou 300 mg par jour. 23

Aspirine • Effets indésirables – Gastriques : douleurs gastriques, hyperacidité, hémorragie digestive. – Allergique : crise d’Asthme (syndrome de Fernand Widal), œdème de Quincke. – Syndrome de Reye : chez l’enfant, épisode infectieux, survenue d’un ictère grave associé à une encéphalopathie convulsive. Mortel dans 20% des cas avec tableau d’insuffisance hépatocellulaire aiguë. – Surdosage : stimulation respiratoire avec alcalose ventilatoire puis dépression respiratoire avec abaissement brutal du p. H sanguin. 24

Aspirine • Effets indésirables – Neuropsychiques : potentialisation des effets dépressuers de l’alcool, antihistaminiques, tranquillisants et hypnotiques souvent associés. Ototoxicité associé à d’autres substances ototoxiques ou à fortes doses avec acouphènes, vertiges, hypo-acousies. – Hémorragiques : allongement du temps de saignement. Concentrations « thérapeutiques » : 150 à 250 mg/L, toxiques > 300 mg/L. 25

Aspirine • CI – Absolues : » Ulcère gastroduodénal en évolution. » Antécédents d'hypersensibilité aux salicylés » Toute maladie hémorragique constitutionnelle ou acquise. » Méthotrexate si celui-ci est utilisé à des doses > 15 mg/semaine » Anticoagulants oraux » A partir du 6 e mois de grossesse en dehors d'utilisations extrêmement limitées, et qui justifient une surveillance spécialisée – Relatives : » Goutte. » Métrorragies et/ou ménorragies, car l'aspirine risque d'augmenter l'importance et la durée des règles. » Allaitement 26

La phénylbutazone • Un seul représentant : la Butazolidine (cp 100 mg ou suppo 250 mg) • Effets indésirables ++++ • Action anti-inflammatoire et uricosurique puissante. • Indication uniquement en rhumatologie au long cours (spondylarthrite ankylosante) et en aiguë pour une poussée de rhumatisme abarticulaire, radiculalgie sévère, goutte aiguë en ttt d’attaque. 27

La phénylbutazone • Effets indésirables graves : – Accidents anaphylactiques : œdème de Quincke, bronchospasme – Cutané : syndrome de Lyell – Gastriques : perforation, hémorragies digestives – Sanguins : neutropénie, agranulocytose, anémie aplasique de pronostic toujours grave car souvent irréversible. Arret du ttt immédiat devant toute chute du nombre de leucocytes et signes d’hémopathie (fièvre, angine, purpura) – Hépatique : hépatite toxique (surveillance des transaminases) – Rénale – Hypothyroïdie et goitre – Altération chromosomique 28

Dérivés acéto-indoliques Indométacine (Indocid®, Dolcidium®) Etodolate (Lodine®) Sulindac (Arthrocine®) • Activité pharmacologique : – Anti-inflammatoire moins puissante que les pyrazolés mais moindre risque et possibilité de ttt prolongé. – Analgésique et antipyrétique équivalente à l’aspirine mais pas d’indication. 29

Dérivés acéto-indoliques • Traitement symptomatique au long cours chez l’adulte de : - rhumatismes inflammatoires chroniques, notamment polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante ; - certaines arthroses invalidantes et douloureuses. • Traitement symptomatique de courte durée des poussées aiguës chez l’adulte des : rhumatismes abarticulaires (périarthrites scapulohumérales, tendinites, bursites) ; arthrites microcristallines ; radiculalgies sévères ; arthroses. 30

Dérivés acéto-indoliques • Effets indésirables « spécifiques » : – Neuropsychiques ou neurosensoriels : troubles de la vigilance, céphalées, vertiges, bourdonnement d’oreille, surdité; troubles du sommeil aggravation d’un état psychiatrique (hallucination, délire), d’une épilepsie, parkinson, survenue d’un état psychiatrique - Réactions oculaires : brouillard visuel, atteinte de la macula, hémorragie du vitré - Rénaux & hépatiques - Cutané : syndrome de lyell 31

Dérivés acéto-indoliques • CI – Femme enceinte, allaitement – Enfant (sauf indication de fermeture du canal artériel) – Antécédents allergiques – Antécédents d’IR, IH, ulcère 32

Dérivés de l’acide propionique • Moindre efficacité mais meilleure tolérance • • • Acide tiaprofénique (Surgam ) Alminofène (Minalfène®) Flurbiprofène (Cebitid®) Ibuprofène (Brufen®, Nureflex®) Ketoprofène (Profénid®, Ketum®, Bi-profénid®) Naproxène (Apranax®, Naprosyne®) Pas d’accident sanguin grave signalé hormis troubles de l’agrégation plaquettaire. Troubles digestifs fréquents Accidents hépatiques, rénaux et cutanés sont exceptionnels 33

Dérivés de l’acide anthranilique ou fénamates • Moindre tolérance mais effet anti-inflammatoire plus puissant que la classe précédente. • Diclofénac (Voltarène ) • Acide méfénamique (Ponstyl®) • Acide niflumique (Nifluril®) 34

Oxicams • Classe prometteuse mais effets cutanés sévères entrainant l’arrêt immédiat du traitement… • Piroxicam (Feldène ) • Ténoxicam (Tilcotil®) • Méloxicam (Mobic®) • Le Méloxicam est le premier inhibiteur préférentielle de la cyclooxygénase COX-2 à faible dose. Cette particularité impliquerait une meilleure efficacité et moins d’effets indésirables et notamment digestifs. 35

Pharmacocinétique • Résorption per os : excellente. Attention : voie parentérale : risque de confusion PROFENID voies IV et IM (solvants différents). • Forte liaison aux protéines plasmatiques nombreuses interactions médicamenteuses • ½ vie variable : longue (Feldène, phénylbutazone), Intermédiaire (Apranax), Courte (Profenid, Voltarene) • Bonne diffusion vers les sites articulaires, passage de la barrière hématoencéphalique, de la barrière placentaire et dans le lait maternel • • Métabolisme : hépatique. Elimination urinaire 36

Interactions Médicamenteuses Elles sont nombreuses. • • AINS entre eux : majoration du risque ulcérogène et hémorragique • • AVK et héparine : risque hémorragique • • Methotrexate : augmentation de sa toxicité hématologique • • Lithium : Augmentation de sa concentration sanguine • • Phenytoine et sulfamides hypoglycémiants / phénylbutazone : augmentation du risque de surdosage 37

CONSEILS • Règles de prescription : la plus faible possible, le moins longtemps possible • Prise au milieu des repas • Boire beaucoup si utilisation chronique (pb rénaux) attention en particulier chez le sujet âgé • Si un AINS est inefficace il est licite d’en prescrire un autre • Associer 2 AINS n’est pas recommandé 38

Les AINS spécifiques de la Cox 2 : les « Coxibs » • Rappel : Toxicité gastro-intestinale des AINS • Large prescription, donc besoin d’un AINS « non toxique » • Inhibiteurs sélectifs de la COX 2 • Blockbusters : plusieurs milliards d’€/an • Plusieurs centaines de milliers de patients 39

Physiologie des COXs 40

Y a t-il un substrat à ce possible EI ? Phospholipides Membranaires Acide Arachidonique Anti-Cox 2 COX-1 - Aspirine - COX-2 - Prostaglandines Thromboxane A 2 Prostaglandines (Vasodilatation) (Proagrégante) (Régulation Fc rénale Protec muqueuse gastr)

Comment diminuer la toxicité gastrique En développant des molécules « spécifiques » des COX 2 Les inhibiteurs préférentiels des COX 2 Aux doses basses ils n’inhibent pas COX 1 Aux doses élevées ils inhibent COX 1 Utilisé en France depuis 1996 ce sont : le méloxicam (Mobic®), le nimésulide (Nexen®) et la nabumétone (Nabucox®) 42

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Les AINS sont une cause majeure de mortalité chez l’homme Mortalité aux USA pour différentes causes en 1997 25, 000 20, 000 15, 000 10, 000 5, 000 0 ia m e a k Leu a S a e Cause of death er ty s a AID oxici yelom Asthm canc ise d l t a m ’s ic ID e n l i v A r p k i dg Ce NS Mult 44 o H Wolfe et al 1999

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Comment diminuer la toxicité gastrique Les inhibiteurs spécifiques des COX 2 Aux doses thérapeutiques il sont aussi efficaces que les AINS conventionnels mais sans inhiber la COX 1 2 molécules étaient disponibles : Le rofécoxib (Vioxx®) 25 à 50 mg/j. Le célécoxib (Célebrex®) 200 à 400 mg/j. Une en phase d’enregistrement : le lumiracoxib (Prexige®) 46

Inhibition sélective de COX 2 COX-2 ISCOX-2 COX-1 site actif Acide arachidonique poche latérale • Entrée du canal COX-2 large • Poche latérale ISCOX 2 47

Le célécoxib (célébrex®, Bextra ®) • • CXB inhibe 100 -400 fois plus COX 2 demi vie 10 -14 h Arthrose : 200 mg/j PR : 200 -400 mg/j aussi efficace qu’AINS classiques Meilleure tolérance digestive Dyspepsie? Rashs ? 48

le rofécoxib (Vioxx®) • RCB inhibe 800 fois plus la COX 2 • AMM arthrose-PR: 12. 5 - 25 mg/j • USA : 50 mg/j < 5 jours I T – efficace douleur extraction dentaire > paracétamol (600) + codéine (60) – dysménorrhée E R • Meilleure tolérance digestive vs AINS: endoscopie, sang dans les selles • Dyspepsie? • Œdèmes (dose-dépendants) 49

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Récemment… • Après confirmation récente (dans la polypose rectocolique familiale contre placebo) VIOXX® retiré du marché mondial par MSD en 09/04 • Décès par accidents cardio-vasculaires • Pfizer questionné pour le Célébrex (effet de classe? ) • Perte de confiance des patients • Prexige® : retrait des demandes d’AMM par Novartis au niveau mondial 51

Les Glucocorticoïdes 52

RAPPELS PHYSIOLOGIQUES LA GLANDE CORTICO-SURRENALE * Surrénales = glandes endocrines situées sur le sommet des reins. = constituées en leur centre (médullaire) de la médullo-surrénale et en leur périphérie (cortex) de la cortico-surrénale. * La cortico-surrénale sécrète à partir du cholestérol 3 grands groupes d’hormones dites stéroïdes: Les minéralo-corticoïdes: l’aldostérone : action sur le fonctionnement rénal Les gluco-corticoïdes: le cortisol et la cortisone les androgènes et très peu d’oestrogènes dans les conditions physiologiques 53

L’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien Système nerveux central Hypothalamus + + - CRF AGRESSIONS STRESS HYPOGLYCEMIE + Glucocorticoïdes de synthèse - A. C. T. H. Corticosurrénales Glucocorticoïdes naturels 54

Cycle nycthéméral du cortisol plasmatique (respect de la dynamique du cycle) 55

LES CORTICOïDES • Mode d’action 56

Effets physiologiques des corticoïdes Minéralocorticoïdes Cortisone Effet glucocorticoïde Équilibre hydrosodé Glucides Lipides Protides Effet : Effet freinateur Antipyrétique Antalgique Anti-inflammatoire Corticoïdes de synthèse 57

Action anti-inflammatoire Sur les médiateurs Membrane cellulaire Phospholipase A 2 corticoïdes Acide arachidonique Cyclo-oxygénase Lipo-oxygénase Prostaglandines Leucotriènes Vasodilatation, Chimiotactisme Effet algogène Mucorégulation Effet pyrogène INFLAMMATION 58

Résultat anti-inflammatoire • Phase vasculaire (diminution de la vasodilatation et de l’exsudation) • Phase cellulaire : diminution de l’inflammation – aiguë : • diminution de l’afflux • diminution de l’activité des leucocytes – chronique : • diminution de l’activité des mononucléaires • diminution de la prolifération vasculaire • diminution de la fibrose 59

Action anti-inflammatoire et immunosuppressive • Organes lymphoïdes: diminution de l’expansion – des Lymphocytes T et B – des Lymphocytes T secrétant les cytokines • Médiateurs de l’inflammation et de l’immunité – Diminution de la production et de l’action des cytokines • (IL, TNF gamma…) • Eicosanoïdes (production d’annexine 1) • Ig. G • Complément 60

Au total • • Réduction inflammation chronique Réduction manifestation auto-immune Diminution des processus de cicatrisation Diminution des défenses immunitaires 61

Effets métaboliques Sur les nutriments : Glucides : Effet hyperglycémiant (diminution de l’uptake et de l’utilisation, augmentation de la néoglucogenèse) Lipides : lipolyse hormonale + modification de la répartition des graisses, prédominance facio-tronculaire ( « bosse de bison » « facies lunaire » ) Protides : augmentation du catabolisme, inhibition de l’anabolisme, fonte musculaire 62

Effets métaboliques Sur les électrolytes : Eau, sel : Rétention Na+ (Effet minéralocorticoïde), risque d’HTA Potassium : Hypokaliémie Calcium : Hypocalcémie (effet anti-vitamine D) Phosphore : Hypophosphorémie 63

Autres effets -Hormonal : feed back négatif sur axe Hypothalamo-Antéhypophysaire (annexine 1) prolactine : lactation GH : Croissance -Lignée sanguine : GR, plaquettes et polynucléaires neutrophiles. Lymphocytes, polynucléaires basophiles et éosinophiles. - Estomac : Tendance à une hypersécrétion gastrique et diminution du mucus - S. N. C. Effet orexigène, antipyrétique et excitant 64

Effets indésirables Difficiles à éviter : Insomnie, labilité émotionnelle, augmentation de l’appétit et prise de poids Fréquents : H. T. A, diabète, gastralgie, acné, crampes Au long cours : Aspect cushingoïde, amyotrophie fragilisation cutanée, sensibilité aux infections, Effets retardés : Ostéoporose, cataracte, athérosclérose, retard staturo-pondéral Rares imprévisibles : Troubles psychiques, glaucome, pancréatite 65

Complications Survenue brutale Infection réveillée par la corticothérapie (tuberculose) Troubles psychiques (à forte dose) Ostéonécrose de la tête fémorale Déséquilibre d’un diabète Survenue progressive Tableau d’hypocorticisme : doses ++, au long cours 66

Les corticoïdes naturels La cortisone Hydrocortisone ou cortisol 67

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Les différents corticoïdes : puissance relative Corticoïde Effet Antiinflammatoire 1/2 vie Biologique Rétention hydrosodée Freination Axe H. H. S. Hydrocortisone 1 8 à 12 h 1 1 Prednisone Cortancyl® 4 12 à 36 h 0, 8 4 Prednisolone Solupred® 4 12 à 36 h 0, 8 4 Méthylprednisolone Médrol® 5 12 à 36 h 0, 5 5 Dexaméthasone Décadron® 25 36 à 54 h 0, 1 50 Bétaméthasone Célestène® 25 36 à 54 h 0, 1 50 69

Bioéquivalence Tous les corticoïdes n’ont pas la même puissance antiinflammatoire Ex : Célestène® 25 fois l’action de la cortisone Solupred® 4 fois l’action de la cortisone Notion de Bioéquivalence : Posologie nécessaire pour obtenir la même activité anti-inflammatoire 1 cp de Solupred® 20 mg (prednisolone) = 1 cp de Cortancyl® 20 mg (prednisone) = 1 cp de Médrol® 16 mg (méthylprednisolone) = 1, 5 cp de Célestène® 2 mg (3 mg) (bétaméthasone) 70

Indications 71

Insuffisance surrénale : cortisone ou cortisol, éviter les corticoïdes de synthèse pour les traitements substitutifs à cause de leurs effets minéralo-corticoïdes amoindris excepté la fludrocortisone. Urgence : œdème de Quincke, urticaire géant, choc anaphylactique (adrénaline), état de mal asthmatique Cancérologie : utilisée à fortes doses pour le ttt palliatif des leucémies, myélomes et lymphomes, action euphorisante, stimulation appétit, hypercalcémie des métastases osseuses Transplantation d’organes et affection auto-immune 72

Asthme sévère Affections rhumatismales : polyarthrite rhumatoïde, arthtrites non infectieuses, rhumatismes articulaires aigu Affection digestives : rectocolite hémorragique Affections rénales… 73

Rythme des prises • En général : 1 prise matinale (8 h) • Parfois 2 à 3 prises quotidiennes • Traitement à jour alterné 1 jour sur 2 (posologie double) : ce schéma a montré son intérêt dans la prévention de certains effets indésirables : freinage de l'axe corticotrope, aspect cushingoïde, retard de croissance (pédiatrie), risque infectieux • Mais ne diminue pas l'ostéoporose, la cataracte, le risque d'insuffisance surrénale aigue et peut ne pas contrôler les maladies inflammatoires très évolutives 74

Surveillance Interrogatoire : appétit, observance du traitement, observance du régime, troubles du sommeil, état psychique, signes digestifs, signes musculaires, signes ostéo-articulaires. Signes cliniques : prise de pression artérielle, surveillance du poids, température, courbe de croissance (enfants++), examen ophtalmologique avec mesure de tension oculaire, examen cutané. Examens complémentaires : ionogramme sanguin, glycémie à jeûn, protidémie, cholestérolémie, triglycéridémie, numération formule sanguine, ostéodensitométrie (début et 6 mois). 75

Arrêt brutal de la corticothérapie : • Le sevrage est très délicat : il doit toujours être progressif car il existe un risque de rebond de la pathologie traitée. • Dans les traitements de longue durée à forte doses, le retour au fonctionnement normal se fait en 9 à 12 mois. 76

Contre indications Aucune C. I. absolue en cas de corticothérapie brève ou d’indication vitale Si traitement chronique, contre indication en cas d’état infectieux non contrôlé. Contre indications relatives : • • • Diabète Etat psychotique Antécédents ulcéreux Ostéoporose Grossesse : indication selon rapport bénéfice/risque. Allaitement : à éviter 77

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES La seule interaction contre-indiquée: vaccins à virus vivants atténués (BCG, rubéole, rougeole. . . ) • • • - Associations à surveiller: - Aspirine - AINS - Anticoagulants - Antidiabétiques - Immuno-suppresseurs - Hormone de croissance - Inducteurs enzymatiques (rifampicine, barbituriques, phénytoïne. . . ) - Médicaments hypokaliémiants (Amphotéricine B, diurétiques, laxat. stimulants. . . ) - Interactions déconseillées: - Médic. responsables de torsades de pointes (amiodarone et AA. . . ) - Anti-acides: intervalle de 2 heures entre les prises 78

Conclusion • S’assurer de l’absence d’infection « intercurente » , couverture antibiotique • Eviter de prescrire en début de grossesse et chez les enfants en pleine croissance • Conseiller un régime sans sel et riche en potassium, surveiller la TA, contrôler le poids • Arrêter le ttt très progressivement • Attention aux inducteurs enzymatiques, mdts hypokaliémants, addition des risques digestifs avec les AINS 79

Les dermocorticoïdes Leur puissance varie en fonction de leur BD Effet anti-inflammatoire recherché 4 classes - classe 4 : activité très forte - classe 3 : activité forte - classe 2 : activité modérée - classe 1 : activité faible Action immunosuppressive rapide Tachyphylaxie : résistance au traitement lors d’applications prolongées et ininterrompues 80

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Facteurs influençant l’absorption Importante au niveau des plis, faible sur une couche cornée épaisse Augmentée dans les dermatose avec altération de la barrière épidermique Augmentée par l’occlusion (couches…), effet « pommade » Augmentée chez l’enfant Effet d’accumulation au niveau de la couche cornée avec relargage, une seule application par jour Pommade pour dermatose sèche, crème lésions suintantes, plis. 82

Choix En cas de dermatose chronique on commence par le corticoïde le plus fort, on adapte ensuite en fonction des faits suivants : - plus la surface est grandes plus il y a de risques d’effet systémique - sur le visage éviter les DC de classe 4 - chez l’enfant limiter la prescription aux DC de classe 3 et de courte durée - conseillé un arrêt progressif 83

Indications Effet anti-inflammatoire : eczéma de contact, dermatite atopique, photosensibilisations, piqûres d’insectes Effet anti-prolifératif : psoriasis, cicatrices hypertrophiques et chéloïdes, lichénification. 84

Contre-indications Dermatoses infectieuses virales, bactériennes, fongiques et parasitaires. Dermatoses ulcérées Dermatoses faciales 85

Les Anti-histaminiques H 1 86

Définitions • L’allergie est une pathologie relevant d’une séquence d’évènements de nature immunologique, caractérisée par une libération de médiateurs due à une stimulation antigénique. Ces médiateurs sont principalement : l’histamine, la sérotonine et les divers produits de la voie de l’acide arachidonique (prostaglandines, leukotriènes, PAF …). • Agents responsables, des allergènes classiques (pollens, aliments …), des médicaments comme les pénicillines, les anesthésiques locaux, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les produits de contraste iodés. 87

Rôle de l’histamine 88

Les Anti-H 1 • Les anti H 1 sont des antagonistes compétitifs réversibles, pour la plupart, et très sélectifs des récepteurs H 1. Ils vont donc s’opposer aux effets de l’histamine, qu’elle soit libérée suite à une réaction allergique ou suite à une histaminolibération non allergique. • En périphérie : les anti H 1 s’opposent à tous les effets locaux et systémiques de l’histamine en particulier dans le lit vasculaire, la peau et les bronches. Les anti H 1 n’ont aucun effet sur la sécrétion acide gastrique du fait de leur forte sélectivité pour ce sous-type de récepteurs. • On peut y ajouter les effets particuliers de certains produits : effet antitussif pour l’alimémazine (Théralène*) et anxiolytique pour l’hydroxyzine (Atarax*). • Système nerveux central : pour les antihistaminiques qui franchissent la barrière hématoencéphalique, on peut observer à la fois sédation et stimulation en fonction des sujets et de la dose. 89

Indications • Prévention des manifestations allergiques (rhume des foins, rhinites allergiques, conjonctivites allergiques) • Prévention et traitement des manifestations prurigineuses cutanées • Prémédication avant une anesthésie générale • Intolérance au froid • Prévention des vomissements du mal des transports (Dramamine* Nautamine*) • Antitussif (Théralène*) 90

Les Anti-H 1 • Effet sédatif et hypnotique • Effets résultants de l’activité anticholinergique (bouche sèche, tachycardie, troubles de l’accomodation, rétention urinaire) • Troubles digestifs divers • Réaction allergique • Troubles du rythme cardiaque. Certains antihistaminiques (astémizole, cétirizine, loratidine et anciennement la terfénadine) peuvent provoquer un allongement de l’intervalle QT et par la possibilité se survenue de torsades de pointe. Ces effets sont favorisés par la prise simultanée de médicaments modifiant la kaliémie (diurétiques) et par l’association à des substances diminuant le métabolisme hépatique des antihistaminiques (macrolides et en particulier l’érythromycine et la clarythromycine, cimétidine, miconazole, isoconazole etc…). 91

Mdts • Anti H 1 non sédatifs : Cétirizine VIRLIX® ZYRTEC®, Loratadine CLARITYNE®, Féxofénadine TELFAST®, Astémizole HISMANAL®, Lévocétirizine XYZALL®, Desloratadine AERIUS® • Anti H 1 non sédatifs anticholinergique: Méquitazine PRIMALAN® UITADRILL® • Anti H 1 sédatifs anticholinergique: Hydroxyzine ATARAX®, Cyproheptadine PERIACTINE®, Diphénylhydramine ALLERGA® NAUTAMINE®, Prométhazine PHENERGAN®, Alimémazine THERALENE®, Buclizine APHILAN RETARD®, Bromphéniramine DIMEGAN LP®, Dexchlorphéniramine POLARAMINE REPETABS® 92