Lerreur est humaine Ltre humain est dou pour

L’erreur est humaine L’être humain est doué pour l’erreur !

L’erreur est humaine L’être humain est encore plus doué pour récupérer les erreurs !

EEG = « ultra précoce » Activités électriques initiales = 50 % hémisphère droit Vert = taper gauche Rouge = taper droit % erreurs = 10 %

Se tromper ?

Hémovigilance Combien de triangle comptez-vous sur cette figure?

Hémovigilance Combien de triangles voyez-vous sur cette figure? Réponse: aucun triangle n’est dessiné. Cette illusion d’optique célèbre illustre la dernière cause profonde d’incidentifiée par la JCAHO: la non remise en cause du questionnement ou d’une consigne inadapté

Hémovigilance Combien de points noirs comptez-vous?

Hémovigilance Cette figure humaine vous semble-t-elle harmonieuse?

Hémovigilance

Hémovigilance Bleu Rouge Vert Jaune Bleu Rouge La première de l’exercice consiste à lire rapidement. Vert les deux Bleu partie. Rouge Jaune premières lignes du tableau… Jaune Bleu Jaune Vert Bleu Rouge Jaune Vert Rouge Vert Jaune Vert Rouge Bleu Jaune Bleu Vert Rouge Vert Jaune

Hémovigilance Bleu Rouge Vert Jaune Rouge Bleu Rouge Jaune Vert Jaune Bleu Jaune Vert Bleu Rouge Jaune Vert Rouge Vert Jaune Vert Rouge Bleu Jaune Bleu Vert Rouge Vert Jaune La seconde partie de l’exercice consiste à lire rapidement à voix haute les six lignes suivantes du tableau non pas en lisant ce qui est inscrit Vert Jaune Rouge mais en nommant les couleurs qui. Bleu composent Rouge les mots inscrits…

Un «monde» propice aux erreurs !

Un «monde» propice aux erreurs !

Taux élevé d’erreurs médicamenteuses au cours du séjour hospitalier u Chez environ un patient sur 5 est retrouvée une erreur médicamenteuse concernant le traitement de fond… u Au cours de l’admission, le taux d’erreur est de 5 %. u Le taux d’erreur dépasse 20% au cours du séjour u Le taux d’erreur des prescriptions de sortie est de plus de 25% Etchells E et al, CMAJ 2008; 178: 63 -4.

Et en anesthésie? Etude (prospective) Anesthésies (n) Taux d’erreur médicamenteuse Craig & Wilson, 1981 8312 0. 14 % Kumar et al, 1988 28965 0. 11 % Short et al, 1993 16739 0. 16 % Fasting & Gisvold, 2000 55426 0. 11 % Webster et al, 2001 Bowdle et al, 2003 10806 0. 75 % 6709 0. 61 %

2°réflexion Types d’erreurs ! Administration de céfazoline pour l’induction Routine, tâches 75 ans ASA 2 IOT diff coronarien Péritonite appendiculaire Pas de tagamet eff. Sufenta avant le pento Règles, raisonnement

Types d’erreurs ! Patient vu en consultation d’anesthésie pour chirurgie de la cataracte sous ALR porteur d’un stent CIPHER au sirolimus Pas de prise en compte de risque spécifique de thrombose de ces nouveaux stents Défauts de connaissances

Les erreurs dans les activités humaines • Trois types – ROUTINES – ERREURS DE CONNAISSANCES » Règles (mauvaise sélection) » Modèles de connaissances (manque de) • Fréquentes: 2 à 10 par heure • Auto-récupération très élevée: moyenne 70 à 80% – DETECTION SUR RESULTAT BIZARRE DETECTION SUR ACTIONS “INHABITUELLES” CONTRÔLE SYSTEMATIQUE

DREW DAWSON AND KATHRYN REID Nature 388, 235 (1997) La fatigue intense provoque des effets sur la performance comparables à un taux d’alcoolémie de 0, 8 g/L

La notion de système régulé Taux de récupération des erreurs 100% 90 80 70 60 50 40 30 20 Taux d’erreurs à l’heure 14 12 10 8 6 4 2 0 Performance faible- relax Zone régulée Zone de potentielle perte de contrôle Plateau Performance suffisante (pour un objectif Performance maximum

Pourquoi les erreurs médicamenteuses surviennent ? u u u 70 -90 % des erreurs sont sans conséquence Types d’erreurs médicamenteuses Les efforts sont perçus Mauvais inutiles car les conséquences sont peu moment lisibles 45 % Oubli Un anesthésiste administre 14 % plus d’ 1 millions de fois un Erreur de dose médicament Une administration est le Erreur de drogue résultat d’un grand nombre 30 % d’étapes Erreur de voie « biais optimiste » : Ca n’arrive pas et surtout aux autres… Les patients sont endormis…

Erreurs médicamenteuses AIMS database. Abeysekera A et al. Anaesthesia 2005; 60: 220 -227 896 cas Facteurs u Erreurs dans la préparation : 50. 4 % contributifs u Défaut dans l’utilisation de matériel : 26. 1 % u Erreur dans la voie d’administration: 14. 1 % u Erreurs dans la communication : 4. 1 % u Erreur communication Erreur étiquette Précipitation Inattention Monitors Vérifications Entraînement Expérience

« International colour code recommended in 2003, widely adopted in the UK in 2004, Yet errors continue to occur » (Baha & Ravalia, Anaesthesia 2004; 59: 1033)

Un monde instable ! éphédrine acupan

Errare humanum est… La seconde victime d’une erreur est celui ou celle qui l’a commise … Perseverare diabolicum