LEPTOSPROZ Prof Dr Nee Saltolu Cerrahpaa Tp Fakltesi

LEPTOSPİROZ Prof. Dr. Neşe Saltoğlu Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

Konuşma Planı Epidemiyoloji ve Etken Ülkemizde görünüm Klinik Tipleri Tanı-ayırıcı tanı Tedavi -Korunma

Leptospiroz Leptospira L. cinsi spiroketler etken interrogans cinsi patojen grup Leptospiralar Dünyanın 240’ın üzerinde serovar en yaygın zoonozlarından biri ◦ kemiriciler, memeliler, bazı kuşlar ve sürüngenler

L. interrogans zorunlu aerop, heliksoidal, ince, iki periplazmik flagella spiralleri sık ve sabit bir veya iki uçları çengel gibi kıvrımlı hareketli mikroorganizma ◦ burgu hareketi yaparak veya yana doğru hareket

L. icterohaemorrhagiae farelerle (Rattus norvegicus), L. hardjo sığırlarla, L. canicola köpeklerle L. pomona domuzlarla ilişkili

Dünya Sağlık Örgütü yıllık insidansını ◦ 0. 1– 1 /100, 000 endemik olmayan alanlarda ◦ 10– 100 /100, 000 nemli, tropik, yağışlı alanlarda Suda veya toprakta haftalar/ aylarca Tropikal iklim özelliğini gösteren yerlerde sık Kırsal alanda sık Orta ve Güney Amerika ve Karayipler’de tufanlar, tropikal fırtına ve kasırga

◦ Hindistan, Salvador ve Brezilya’da şiddetli yağmurlarla ilişkili salgınlar ◦ Hollanda’da seyahat eden 237 vakada ◦ ABD’de triathlona katılan atletlerde leptospira infeksiyonu

Kontamine sularda yüzme, nehirde rafting Irmak, dere, küçük çay boyunca yürüyüşler, Kirli göl veya su birikintisinde yüzülmesi Yemek hazırlanan alanda kemiricilerin bulunması

Sık görüldüğü mevsim yaz ve erken sonbahar Sıklıkla genç erkekler infekte olurlar. ◦ Kontamine sularla mesleki ve meslek dışı aktiviteler nedeni ile uğraş Risk ◦ ◦ ◦ ◦ grupları çiftçiler, veterinerler, kanalizasyon işçileri Pirinç ve şeker kamışı üreticileri, kömür madeni işçileri, kasaplar, hayvan toplayıcılar, avcılar, çöp toplayıcılar endemik bölgelerde askerler

Leptospiroz Hayvanlarda süt üretiminde azalma, abortus, infertilite, ölüm İnfekte hayvanın idrarı / plasenta / amniotik sıvı gibi materyali ile atılır. ◦ Hayvanlarda renal tübüllerde hastalık oluşturmaksızın uzun süre kalabilir. canlı organizmaların kronik olarak üriner yolla atılması

Sağlıklı görünen köpeklerin %30 -40’ında leptospira taşıyıcılığı

tahrip olmuş deri muköz membranlar ◦ konjonktiva ve inhalasyon ile bulaşma daha nadir insan infeksiyonundan en sık sorumlu fareler köpekler, çiftlik hayvanları, diğer kemiriciler, vahşi memeliler, kediler insandan insana geçiş nadir (tranplasental)

İnfekte hayvan ile direkt temasla infekte hayvanların idrar gibi çıkartıları, kontamine toprak veya su ile indirekt temasla bulaş

L. grippotyphosa’nın neden olduğu hastalığa “Bataklık humması”, L. hebdomatis ve L. autumnalis’in neden olduğu hastalığa “Yedi gün humması”, L. pomona’nın “Domuz çobanı hastalığı”

Forth Bragg Ateşi ◦ L. autumnalis etken ◦ Peritibiyal 2 -5 cm. eritematöz lezyonlar WILLIAM S. GOCHENOUR, et al. Leptospiral Etiology of Fort Bragg Fever. Health Reports 1952; Vol. 67, (8): 811.

Ülkemizde seropidemiyolojik çalışmalar İnsanlarda sero-epidemiyolojik çalışmalarda %2 -12 hayvanlarda %3. 5 -63 ◦ Pirinç ekimi yapılan Çukurova bölgesi, ◦ Karadeniz bölgesinde ◦ Bursa’da Karacabey harası 1972 yılında Tuncel ve ark Erzurum ve çevresinde hayvan teması olan kişilerde leptospira antikorları 1973 yılında Ulaş ve ark. Trakya ve Batı Anadolu’da hayvanlarda L. grippotyphosa, L sejroe ve L icterohaemorrhagiae, L grippotyphosa, L. bovis, L. hebdomatis, L. automnalis, L. sejroe, L. pomona, L. butembo

Türkiye’de ilk yazı 1915 yılında Reşat Rıza bey Hayvan deneyleri 1922 yılında Hüsameddin Şerif bey 1960’lı yıllarda Unat ve ark. leptospira şüpheli hastaların kanlarında %9 oranında L icterohaemorrhagiae, L grippotyphosa ve L bovis Fazlı, insanların serumlarında leptospira antikor pozitifliğini %3 bildirdi. ◦ yarısında L butembo, L icterohaemorrhagiae ve L grippotyphosa Olgu sunumları çok sayıda Saltoğlu N. Leptospiroz ve yurdumuzdaki önemi. İnfeksiyon Derg 1998; 12 (2): 26165.

Patogenez 5 -10 günde spesifik Ig. M yanıtı Fagositozla yok edilme Defans yeterli ise iyileşme Yetersiz ise konjonktival kızarıklık Genel Vasküler genişleme Kaslarda fokal dejenerasyon İnterstisiyel nefrit Diğer organ tutulumları

Leptospiraların hücre duvarında endotoksine benzer madde ◦ Plazma TNF düzeyleri ile ciddi tutulum arasında ilişki Endotel hasarı, hemoraji, iskemi Endotel hasarı ◦ İntravasküler volüm kaybı Hipovolemi, hipotansiyon Kardiyovasküler sistem ◦ Myokardit, perikardit, aritmiler

Organlarda değişiklikler sekonder dejeneratif 1. Subsellüler hepatik fonksiyon bozukluğu 2. Renal hasardan dolaşımdaki immun kompleksler, kompleman komponentlerinin birikmesi sorumlu tutulmuş Renal yetmezlik non-oligürik ◦ İskemi, hipoksi, renal tübül hasarı 3. ARDS fizyolojisi? ◦ Leptospiral toksinin permeabilite artışına neden olması Pulmoner kapiller hasar

Mikroorganizmanın kan dolaşımına katılması

KLİNİK FORMLAR Spesifik olmayan ateşli hastalık ◦ Anikterik ◦ Baş ağrısı, titreme, karın ağrısı, konjonktival suffüzyon, myalji ◦ Kendiliğinden sınırlanabilir ya da diğer formlara geçebilir. Menenjit ◦ BOS pleositoz, benign kendiliğinden sınırlanmış aseptik menenjit Weil hastalığı ◦ Sarılık , şiddetli renal yetmezlikve genellikle minör hemorajik bulgular Şiddetli pulmoner form ◦ Hemorajik pnömonit ◦ Sarılık olmaksızın görülebilir ◦ ARDS ve ani masif pulmoner hemoraji

Klinik inkübasyon periyodu 7 -12 gün Hafif şiddetli veya subklinik seyir Endemik alanlarda sık L. hardjo, L pomona, L canicola sorumlu Ateş 3 - 4 günlük bir remisyondan sonra tekrar ortaya çıkar, bifazik seyir

Akut septisemik faz 4 - 7 gün sürer ◦ Ani başlayan ateş, titreme, ◦ güçsüzlük, ◦ baş ağrısı, şiddetli kas ağrısı, ◦ konjonktival suffüzyon, ◦ karın ağrısı (pankreatik tutulum!), ◦ anoreksi, bulantı, kusma, ◦ Az sıklıkla maküler, makülopapüler, ürtikeryal ya da purpurik deri döküntüsü ◦ Bu dönemde mikroorganizma kanda, BOS’ta, humör aközde bulunur

İmmun faz (4 - 30 gün) ◦ leptospiraların idrarda atılımı Ateş düşer, ya da normal Baş ağrısı karakteristiktir. Leptospirozlu olguların ¼’ünde aseptik menenjit ◦ BOS basıncı, proteini artmış, glukoz normal, lenfositik pleositoz vardır Şiddetli hastalıkta kardiyak tutulum

Ayırıcı tanı influenza, HIV, dang, tifo, riketsiyoz, Q ateşi bruselloz, infeksiyoz mononükleoz, sıtma, sitomegalovirus, Viruslar ( Ross River virus, Barmah Forest virus, Murray Valley encephalitis virus, Japanese encephalitis virus)

Tüm hastaların %10’u ateş, sarılık, konjonktival suffüzyon, hemorajik diyatez, aseptik menenjit akut renal yetmezlik, hepatik yetmezlik Şiddetli hastalıktan L. icterohaemorrhagiae, L. canicola, L. Australis serovarları sorumlu Weil hastalığı

%20 -70’inde akciğer tutulumu Öksürük, nefes darlığı, hemoptizi Hemorajik pnömonit -ARDS’ye kadar

Edson Marchiori et al. Clinical and Imaging Manifestations of Hemorrhagic Pulmonary Leptospirosis: A State-of-the-Art Review, 2010 Ayırıcı tanı Atipik pnömoni, bronkopnömoni tüberküloz histoplasmoz hantavirus Pulmoner sendrom

Fatalite hastalığın seyrine bağlı %10 -50 oranında ◦ ◦ renal yetmezlik, ARDS, kollaps, aritmiler

Laboratuvar bulguları ◦ Lökositoz, trombositopeni, ◦ üre, kreatinin yüksekliği, (kreatinin 8 mg/dl, üre 100 mg/d. L ) ◦ orta şiddette transaminaz yüksekliği, hafif ALP yüksekliği ALT, AST (100 -200 mg arası) ◦ bilirubin yüksekliği, (20 -40 mg/d. L) ◦ kreatinin fosfokinaz artışı ◦ steril pyüri, hematüri, silendirüri , proteinüri

Weil sendromu yaşamı tehdit eden hastalık ◦ Özellikle subtropikal bölgelerde yaşayan, sulu tarımla uğraşan veya mesleki bulaşı olabilecek kişiler risk altında Hastalığın fatalitesi yüksek ateş, sarılık, kas ağrıları, konjonktival kızarıklık, baş ağrıları olan hastalarda ayırıcı tanıda leptospirozun prognostik değeri vardır.

Tanıda Kültür altın standart Karanlık alan mikroskopisinin genellikle duyarlılığı düşüktür, Makroaglütinasyon anlamlı testinde >1/400(+) ◦ geçirilmiş infeksiyonların tanısı için daha uygundur, ◦ erken tanı için çok duyarlı değildir Mikroskopik aglutinasyon testi önemli ELİSA, dot-ELİSA yöntemleri

Weil hastalığında erken tanı önemli ◦ Destek tedavi ve yakın izlem ◦ Antimikrobiyal tedavi hastalığın şiddetini ve süresini azaltmakta Ateş, ağrı, kusma, mental değişiklikler izlenmeli, sıvı-elektrolit dengesi düzenlenmeli, renal yetmezlik, hemoraji, hiperbilurubinemi, hipotansiyonla mücadele Kan ve trombosit transfüzyonu Başlangıçta kardiyak monitorizasyon yoğun bakım desteği rehidrasyon diyaliz

Leptospiroz olgu tanı kriterleri Kesin kriterler Patojen Leptospira türlerinin izolasyonu Leptospira MAT testinde 4 kat artış Veya Patojen türleri gösteren tek yüksek MAT titresi (400 üzerinde) Olası kriterler Nükleik asit testleri ile patojen Leptospira türlrinin belirlenmesi Pozitif Leptospira (EIA) Ig. M sonucu Slack A, Australian Famil y Physicia n Vol. 39, No. 7 : 495, JULY 2010

Tedavide ◦ Ciddi olgularda parenteral penisilin tedavisi ◦ Hafif şiddetli olguda doksisiklin / tetrasiklinler, oral ve amoksisilin, /ampisilin Oral doksisiklin hastalığın süresini kısaltabilir, leptospirüriyi önleyebilir Tedavi Baş süresi 5 - 7 gün olarak önerilmektedir. ağrısı, kas ağrısı için analjezikler, ateşi için antipiretikler verilebilir. Konvülsiyon varsa i. v diazepam önerilir.

Doksisiklin 2 X 100 mg/gün oral Seftriakson 1 g /gün IV Sefotaksim 4 X 1 g/gün IV Benzilpenisilin 4 x 1. 2 g IV Georgios Pappas, Antonio Cascio. Optimal treatment of leptospirosis: queries and projections. International Journal of Antimicrobial Agents 28 (2006) 491– 496

Korunma Doksisiklin önerilir. Genel koruyucu önlemler evcil hayvanların aşılanması, kemiricilerin kontrolü Köpek, sığır ve domuzlar için aşılar mevcuttur. İnsanlarda profilaksi için aşı kullanılması sadece Rusya, Çin, Japonya, Vietnam gibi ülkelerde ◦ aşının etkisi iyi bilinmiyor. ◦ çok sayıda serovarın varlığı immunizasyon olanaksız

çevre koşullarının düzeltilmesi, kontamine sularla temasın önlenmesi ◦ Su sporları sırasında koruyucu elbiselerin kullanımı askerlerde endemik alanlar için haftada bir 200 mg doksisiklin kullanımı şüpheli bir cilt yaralanmasında tedavi başlanması Tarımsal alanda bulaşı engellemede makine ile tarım uygun herbisidlerin uygulanması

Ashford DA, Kaiser RM, Spiegel RA, et al. Asymptomatic infection and risk factors for leptospirosis in Nicaragua. Am J Trop Med Hyg 2000; 63 (5): 249 -54. Babür C, Kılıç S, Özdemir V, Erol E, Esen B. Ankara ili mezbahaları çalışanlarında anti-leptospira antikorlarının araştırılması. X. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi, 15 -19 Ekim 2001, Adana, Kongre Kitabı, s: 247. Çaylan R, Aydın K, Köksal İ. Leptospirosis tanısıyla izlediğimiz olgular. ANKEM Derg 2001; 15 (2): 211. Farr WR. Leptospirosis. Clin Infect Dis 1995; 21: 1 -8. Fazlı ŞA. Leptospirolojide son gelişmeler ve şimdiye kadar Türkiye’de tespit edilen Leptospira serotipleri. Mikrobiyoloji Bült 1970; 4: 216 -22. Fazlı ŞA. Türkiye’de insan, evcil hayvan, ve yabani kemirici serumlarında leptospira yönünden serolojik incelemeler. Türk Hij Tec Biyol Derg 1970; 30: 155 -84. Haake DA; Dundoo M, Cader R, et al. Leptospirosis, water sports, and chemoprophylaxis. Clin Infect Dis 2002; 34(9): e 40 -3. Hasman H, Gündüz A, Çetin. B, Çalıca A, Seber E. Yedi leptospiroz olgusunun değerlendirilmesi. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi, 15 -19 Ekim 2001, Adana, Kongre Kitabı, s: 247. Kocabalkan F. Türkiyede leptospiroz ve leptospiroz tanısına ilişkin sorunlar. 3. Ulusal İnfeksiyon hastalıkları Kongresi, 22 -26 Nisan 1991, Antalya, Kongre Kitabı. Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Yayınları No: 15, 154 -62. Kupek E, de Sousa Santos Faversani MC, Souza Philippi JM. The relationship between rainfall and human leptospirosis in Florianopolis, Brazil, 1991 -96. Braz J Infect Dis 2000; 4 (3): 131 -4. Leblebicioğlu H, Şencan İ, Sünbül M et al. Weil disesae: report of 12 cases. Scand Infect Dis 1996; 28: 637 -39. Marotto PC, Marotto MS, Santos DL, Souza TNL, Seguro AC. Outcome of leptospirosis in children. Am J Trop Med Hyg 1997; 56 (3): 307 -10. Outbreak of leptospirosis among white-water rafters-Costa Rica, 1996. (From CDC) JAMA 1997; 278 (10): 808. Plank R, Dean D. Overwiew of the epidemiology, microbiology, and pathogenesis of Leptospira spp. in humans. Microbes and Infect 2000; 2 (10): 1265 -76. Saltoğlu N, Aksu HS, Taşova Y, Arslan A, Düdar İH, Köksal F. Leptospirosis: Twelve Turkish patients with Weil Syndrome. Acta Med Okayama 1997; 61: 301 -4. Saltoğlu N. Leptospiroz ve yurdumuzdaki önemi. İnfeksiyon Derg 1998; 12 (2): 261 - 65. Saltoğlu N. Leptospira infeksiyonları: Türkiye ve dünyada durum. Klimik Derg 2003: Özel sayı Cilt 16: 108 -110.