LEN ZLOMENIN MUDr Martin Vlek LEBN POSTUPY KONZERVATIVN

LÉČENÍ ZLOMENIN MUDr. Martin Vlček

LÉČEBNÉ POSTUPY KONZERVATIVNÍ OPERAČNÍ

KONZERVATIVNÍ LÉČBA r. 1852 – zavedl sádrový obvaz holandský vojenský lékař Matthijsen

KONZERVATIVNÍ LÉČBA převládala do konce 60. let q nevýhoda: dlouhodobá sádr. fixace kloubů sousedících se zlomeninou → artrózy q Zlomeninová nemoc: - oběhové změny ve venozním a lymfatickém řečišti, - následně chronické otoky, svalová atrofie - osteoporóza až Sudeckova kostní atrofie - lze jí předcházet rehabilitací, avšak nelze zcela vyloučit q

KONZERVATIVNÍ LÉČBA Principy konzervativní terapie dle Böhlera: 1. repozice 2. retence 3. rehabilitace

KONZERVATIVNÍ LÉČBA q reponovaná zlomenina potřebuje klid + svalek se tvoří při dobrém cévním zásobení dále postupně narůstající zátěž k remineralizaci a remodelaci q

KONZERVATIVNÍ LÉČBA Obecné zásady: q sádrový obvaz přikládá lékař (sádrovník pouze pomáhá) q riziková místa vypodložit, okraje sádry nesmí být ostré první cirkulární sádrový obvaz se před úplným vyschnutím po celé délce a celé tloušťce rozstřihne a převáže suchým obinadlem q q nezbytné časné kontroly periferie q při RTG kontrolách se event. doreponují sekundární dislokace pokud primárně 2 sádr. dlahy: nutné následně přesádrovat, ne pouze dosádrovat dlahy q neadekvátní bolest → obvaz sejmout (dekubitus nebo kompartment syndrom!) q

KONZERVATIVNÍ LÉČBA q sádrové fixace levné, pro pacienta těžké q moderní materiály: - lehké, větší komfort pro pacienta, zatím drahé - tkaniny ze skelných vláken, napuštěné polyuretanovou pryskyřicí, která se aktivuje vodou

KONZERVATIVNÍ LÉČBA q ortézy: na doléčení

FUNKČNĚ KONZERVATIVNÍ LÉČBA q aktivní postupná mobilizace bez pevného imobilizačního fixačního obvazu q pro stabilní zaklíněné zlomeniny, jako zejména: - mediální zlomeniny krčku femuru Pauwels I - subkapitátní zaklíněné zlomeniny prox. humeru (zejména u starých lidí) - nedislokované zlomeniny baze 5. MTT - izolované nedislokovaná zlomeniny diafýzy fibuly vzniklé přímým násilím - nedislokované zlom. distálního radia - neúplné nebo nedislokované zlom. bérce

FUNKČNĚ KONZERVATIVNÍ LÉČBA q funkční léčbu navrhl Agostino Sarmiento (USA) jeho slogan „Zlomenina se může hojit i navzdory tomu, že je rigidně fixována. “ q obvazy umožňují sousedním kloubům limitovaný pohyb q úlomky nejsou plně fixovány q při pohybech vyvíjí v obvazu svalová manžeta hydrodynamický tlak na zlomeninu → urychluje se tvorba svalku q metoda se obecně nevžila (časté kontroly sádry s korekcí postavení úlomků) q Sarmientův obvaz: - k doléčení zlomenin bérce - obvaz kolem kondylů hlavice tibie a obkružuje patelu - nezasahuje do fossa polpitea - umožňuje pohyb kolene q Sarmientova objímka (či brace): na doléčení zlomenin humeru

SKELETÁRNÍ TRAKCE q indikována u zlomenin s tendencí ke kontrakci úlomků q jedná se o dynamickou kontinuální repozici, nikoli o imobilizaci v užším slova smyslu q K dráty se zavádějí do: kondylů femuru, tuberositas tibiae, kalkaneu (dnes výjimečně do olekranu) q tah musí být osově korektní, vyvážený q je-li tah veden přes kloub – ligamentotaxe – může ztěžovat hojení kloubních vazů q věnovat péči místům vstupu K dr. (! infekt až osteomyelitis!) q maxim. 3 týdny q dnes pouze jako východisko z nouze, lépe nahradit ZF

OPERAČNÍ LÉČBA q minimalizuje dobu znehybnění kloubů (tedy snižuje riziko artrózy a zlomeninové nemoci) q osteosyntéza má fixovat kostní úlomky ve správném postavení až do úplné konsolidace svalkem q podmínkou dobře vybavený asetptický kostní sál (C rameno, transparentní oper. stůl s extenčním zařízením) q nejzávažnější selhání: infekt, technická chyba

OPERAČNÍ LÉČBA OSTEOSYNTÉZA = spojení kostních úlomků kovovým implantátem - dělení: q dle docílené stability: - stabilní - adaptační q dle operační techniky: - vnitřní (intramedulární a extramedulární) - zevní - kombinované

STABILNÍ OSTEOSYNTÉZY q umožňují časnou mobilizaci q nitrodřeňový hřeb, dlaha, zevní fixatér q rozlišujeme: stabilitu pro zátěž a pro stabilitu pro cvičení q limitem časné zátěže je pouze hojení operační rány

ADAPTAČNÍ OSTEOSYNTÉZY q šrouby, cerkláže, K dráty (dále: nitrodřeňové Enderovy pruty OS dle Hacketala) q pooperačně zpočátku nutná přídatná fixace: zpočátku + sádra n. orteza q výhoda: menší invazivita q užití: zejména u dětí a gerontrotraumatologii

APTAČNÍ OSTEOSYNTÉZY Enderovy pruty Osteosyntéza dle Hacketala

NITRODŘEŇOVÉ HŘEBOVÁNÍ zavedl: r. 1940 Gerhard Küntscher – dutý hřeb, po celé délce otevřený, průřez: trojlístek q určen pro příčné a krátce šikmé zlomeniny střed. třetiny femuru a tibie (tj. v obl. zúžení dřeňového kanálu) q zpočátku antegrádně, později pro nedokonalé RTG otevřeně a retrográdně, q masivní předvrtání q

NITRODŘEŇOVÉ HŘEBOVÁNÍ q r. 1978 Kempf a Grosse – na obou koncích hřeb zajistili příčně zavedenými šrouby (umožněno moderním RTG) užití hřebu též pro víceúlomkové, tříštivé a etážové zlomeniny q q zajištění peroperačně statické v průběhu hojení dynamizace odstraněním prox. šroubů (teleskopický efekt → komprese úlomků → urychluje hojení) q q indikace rozšířena na vnitřní 3/5 diafýzy femuru a tibie

NITRODŘEŇOVÉ HŘEBOVÁNÍ !!! při masivním předvrtání: → porušení endostální výživy → zvyšování nitrodřeňového tlaku → riziko termického poškození → možnost uvolnění tukových kapének do krevního oběhu

NITRODŘEŇOVÉ HŘEBOVÁNÍ Komplikace: q ARDS q tuková embolie: ne pouze mechanicky, ale zejm. vlivem uvolnění interleukinů, volných kyslíkových radikálů → nedoporučuje se předvrtávat u polytraumat s kontuzí plíce

MODERNÍ HŘEBOVÁNÍ nové hřeby: - bez předvrtání - méně masivní - z titanu q nutno předoperačně odhadnou šířku dřeňové dutiny q q nutno vždy zajistit hlavní přednost zajištěného hřebování: neotvírá se místo zlomeniny →sníženo riziko infektu q q repozice musí být korektní co do délky a osy q nemusí ale být anatomické postavení interfragmentů

DLAHOVÁ OSTEOSYNTÉZA r. 1956 společnost AO (Arbeitsgemanschaft fűr Osteosynthese, Švýcarsko) zakladatelé: Allgőwer, Miller a Willenegger q q Princip AO: anatomická repozice + komprese úlomků, což je podmínka pro primární kostní hojení q principy AO se dále vyvíjí v experimentálním středisku v Davosu q dle AO zle ošetřit zlomeniny prakticky ve všech lokalizacích

ZÁKLADNÍ PRVEK OSTEOSYNTÉZY DLE AO zavedení tahového (kompresivního) kortikálního šroubu

DĚLENÍ DLAH DLE FUNKCE Neutralizační: - zlomenina reponována a dočasně fixována repozičními kleštěmi, - interfragment přichycen k hlavnímu tažným šroubem - celá zlomenina je pro stabilitu neutralizována dlahou proti působení sil svalů q Kompresní dlaha: - pro příčné nebo krátce šikmé zlomeniny - po repozici dlaha přichycena šroubem nejprve na jednom úlomku - potom docílen meziúlomkový tlak kompresáriem a následně dokončena montáž dlahy místo kompresaria: autokopresní dlaha: oválné otvory s excentrickým náběhem pro hlavici šroubu q Podpůrná dlaha - pro zlomeniny kloubních konců tibie a humeru - rovné modelovatelné n. speciálně tvarované q Tahová dlaha - každá dlaha, která je přiložena dle Powelsových biomechanických studií na tahovou stranu excentricky zatěžované diafýzy (např. dorzolater. strana střed. třetiny femuru) - nutný dobrý kontakt a pevnost protilehlé kortiky q

ZAMYKATELNÉ DLAHY Locking Compression Plate (LCP) q poskytuje osteosyntéze úhlovou stabilitu q princip. vnitřního fixatéru

ZAMYKATELNÉ DLAHY

ZAMYKATELNÉ DLAHY Zamyketelné dlahy s úhlově volitelným směrem šroubů, tzv. „multidirekcionální zamykatelné dlahy“, umožňují tzv. fragment specifickou fixaci (tj. cílená stabilizace kostních úlomků)

NEVÝHODY AO POSTUPU q široký operační přístup q deperiostalizace a riziko devitalizace fragmentů q tlaková nekroza povrchní vrstvy kortiky pod dlahou q častější refraktury v místě primárního kostního hojení q náročnější operační výkon při extrakci implantátu

NEVÝHODY AO POSTUPU řešení nevýhod: q Low Contact dlahy (LC) q „MIPO“ technika - tzn. „minimálně invazivní dlahová osteosyntéza“

ZEVNÍ FIXATÉR q zavedení 4 a více Schanzových šroubů (Steinmanových hřebů) do neporušených úseků diafýzy nad a pod místem zlomeniny a jejich spojení tyčí q čím blíže spojovací tyč ke skeletu, tím montáž pevnější q ZF umožňuje distrakci nebo kompresi úlomků

DĚLENÍ ZEVNÍCH FIXATÉRŮ q ZF jednorovinný (unilaterální svorkový) – šrouby v jedné rovině q ZF rámový - šrouby ve dvou rovinách q ZF kruhový - zavedl Ilizarev (Kurgan) a Kalnbers (Riga) - do skeletu silné K dráty, které propojeny kruhy na vodící tyče - umožňuje vícerovinnou stabilizaci zlomenin q ZF trubkový s nastavitelným kulovým mezičlánkem, který umožňuje dokonalou vícerovinnou sekundární repozici q ZF svorkový (tzv. Pinless fixatér) – pro rychlou dočasnou stabilizaci zlomenin bérce u polytraumat, hroty svorek nepronikají kortikou v celé šíři

ILIZAREV (1921 -1992) q ruský ortoped

ZEVNÍ FIXATÉRY q Přednosti: - šetrnost vůči měkkým tkáním i skeletu - prvotní repozice nemusí být zcela korektní q Indikace: - otevřené zlomeniny - defektní zlomeniny - pohmoždění měkkých tkání u zavřených zlomenin - velké tříštivé kostní zóny - infikované zlomeniny - pseudoartrózy - polytraumata q Nevýhody: - riziko kanálového infektu (lze předejít každodenní toaletou vstupu šroubů) - menší komfort pro pacienta

ZEVNÍ FIXATÉRY možnosti léčby: q doléčit zlomeniny na ZF q přejít (konvertovat) na jiný typ OS: - po zhojení kožních defektů a po zklidnění měkkých tkání - po vyléčení infektu - po stabilizaci celkového stavu pacienta

KOMBINOVANÉ OSTEOSYNTÉZY q pro složité zlomeniny q mají zajistit správnou polohu úlomků a zvýšit stabilitu osteosyntézy q !! nutno zvážit riziko kompartment sy a infektu q Vhodné kombinace: - ZF a mini. OS kompresním šroubem nebo cerkláží - hřeb a kompresní šroub (př. prox. femur) q !!! Nevhodné kombinace: - hřeb a drátěná klička - hřeb a dlaha (ohrožují současně endost a periost)