LEMBOLIA POLMONARE NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA Diagnosi e

L’EMBOLIA POLMONARE NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA: Diagnosi e trattamento Stefano Grifoni Centro di Riferimento Regionale per la diagnosi ed il trattamento dell’embolia polmonare

Embolia polmonare. DEFINIZIONE Ostruzione acuta completa o parziale di uno o più rami dell’arteria polmonare, nella maggior parte dei casi provocata da materiale embolico di origine extrapolmonare, più raramente da fenomeni di trombosi locale Trombo-embolica 95% dei casi Non trombotica 5% dei casi - EP gassosa - EP grassosa - EP solida da corpi estranei - EP di liquido amniotico

Dimensioni del problema Incidenza: • 60. 000/anno Italia (~0, 1%) • Intraospedaliera: 0, 2 -0, 4% • Aumenta con l’età • Non differenze uomo donna (> 50 anni)

Dimensioni del problema • Mortalità: 30% se non riconosciuta Mortalità intraospedaliera: 7% Mortalità a tre mesi (Icoper): 17% • Ipertensione polmonare persistente: 20%

Presentazione clinica Con compromissione emodinamica Senza compromissione emodinamica • Prevalenza 15% • Mortalità per EP in acuto 32% 45% • Mortalità per EP in acuto 0%

DETERMINANTI DELLA ESPRESSIONE CLINICA DELLA EP dimensioni dell’embolo riserva cardiorespiratoria Risposta neuro-endocrina

Resistenze polmonari FISIOPATOLOGIA DELL’ EP alterazioni emodinamiche Rapido aumento delle resistenze polmonari quando è interessato > 30% del letto vascolare polmonare % del letto vascolare interessato

FISIOPATOLOGIA DELL’ EP alterazioni emodinamiche EP Ventricolo DX Resistenze Polmonari CO Vdx Ventricolo SX Riempimento Vsx CO Vsx

FISIOPATOLOGIA DELL’ EP alterazioni emodinamiche VDX Pressione telediastolica Vdx (Setto paradosso) LV VSX Compliance Vsx CO Vsx

FISIOPATOLOGIA DELL’ EP alterazioni emodinamiche Perché il Vdx si scompensa (RVD)? ü Incapacità del Vdx di far fronte ad una m. PAP > 40 mm. Hg BNP ü Ischemia-necrosi Vdx del consumo miocardico di O 2 della press. di perf. coronarica c. Tn

FISIOPATOLOGIA DELL’ EP Alterazioni dello scambio gassoso O 2 CO 2 letto capillare permeabilità A/C Mismatch V/P Shunt dx-sin O 2

FISIOPATOLOGIA DELL’ EP Visione Globale Ostruzione 10 -20% Ipossiemia Ostruzione >25 -30% Ipertensione polmonare (sub-massiva) Ostruzione >50% (Massiva) Wood KE Chest 2002 Insufficienza ventricolare DX Ipotensione sist.

Embolia polmonare Procedimento diagnostico

Quali pazienti sono a rischio di EP? • • • Immobilizzazione (degenza, ictus, viaggi) Recente chirurgia/Traumi (arti inferiori, pelvici) Precedenti TVP e/o Embolia polmonare Cancro Obesità Ustioni CVC Contracettivi orali, Gravidanza, postpartum Coagulopatie: APC-R, mutazione gene PT, Proteina C, proteina S, AT III.

Segni e Sintomi Dispnea (improvvisa) Tachipnea (>20/min) Dolore toracico FC >100/min Tosse Sincope Emottisi ICOPER Lancet, 1999 82% 60% 49% 40% 20% 14% 7%

Esami utili nell’indirizzare il sospetto diagnostico ECG: NORMALE < 20% dei casi Nelle massive: - S 1 Q 3 T 3 - Inversione delle onde T V 1 -V 3 80% - RBBB Fibrillazione/flutter atriale Wood KE Chest 2002 0 -5%

Esami utili nell’indirizzare il sospetto diagnostico RX torace: UTILE per escludere altre diagnosi Normale nel 20 -30 % dei casi Westermark Hampton EGA: DDimero: (ELISA) Wood KE Chest 2002 IPOSSIEMIA – ipocapnia normale P(A-a)O 2 nel 14% potere predittivo negativo 99, 6% in DEA. (Dunn KL, JACC 2002)

DIAGNOSI SCINTIGRAFIA contro TC SPIRALE nel DEA

UTILITA’ DELLA TC SPIRALE NELLA DIAGNOSI DI EMBOLIA POLMONARE Pazienti non selezionati l Sensibilità 70% l Specificità 91% Perrier et al, Ann Intern Med 2001 EP dei vasi centrali: l Sensibilità 94% l Specificità 96% Godman et al, Am J Roentg 1996

European Task Force Report Guidelines on diagnosis and management of pulmonary embolism • Spiral CT is more accurate in the demonstration of central or lobar PE than segmental PE • A normal CT does not exclude isolated subsegmental PE • The safety of not implementing anticoagulant therapy in patients with a normal CT angiogram needs further confirmation. Eur Heart J 2000; 21: 1301 -36

TC SPIRALE. . . Outcome studies have demonstrated that withholding anticoagulant therapy in patients with a negative CT scan coupled with a negative ultrasonographic study of the legs is a safe strategy, except in those patients who present with a high clinical probability of embolism. 23, 24, 25, 26 Fedullo et al, NEJM 2003

SCINTIGRAFIA POLMONARE

SCINTIGRAFIA POLMONARE vs ANGIOPNEUMOGRAFIA PIOPED Study. JAMA 1990; 263: 2753 -2759 Lung Scan Category +ve Angiography High Probability 87% Intermediate Probability 30% Low Probability 14% Normal/near normal 4%

SCINTIGRAFIA POLMONARE PIOPED Study. JAMA 1990; 263: 2753 -2759 Lung Scan Category Prevalence High Probability 13% Intermediate Probability 39% Low Probability 34% Normal/near normal 14% 73% dei pazienti richiede l’angiografia!

SCINTIGRAFIA POLMONARE PISA-PED. Am J Respir Crit Care Med, 1995 Interpretazione della scintigrafia polmonare integrata con probabilità pre-test • Sensibilità • • • Specificità Valore predittivo positivo Valore predittivo negativo 92% 87% 93% 88%

Scintigrafia polmonare: limiti • • Non disponibile in molti ospedali Di solito non disponibile 24/24 h. Tempi d’esame più lunghi rispetto alla TC Non idonea nei pazienti con potenziale instabilità emodinamica

Indicazioni moderne alla Scintigrafia polmonare Pazienti emodinamicamente stabili con SOSPETTO CLINICO DI EMBOLIA POLMONARE ü TC polmonare non diagnostica ü Doppler venoso negativo

ANGIOPNEUMOGRAFIA …Pulmonary angiography is the gold standard for the diagnosis of pulmonary embolism, but it has limitations. . . …Angiography is reserved for the small subgroup of patients in whom the diagnosis of embolism cannot be established by less invasive means. Fedullo et al, NEJM 2003

Angiopneumografia Il rischio di complicazioni gravi = 1, 5% ü esame invasivo ü costoso ü limitato dalla disponibilità di sale di emodinamica con personale esperto

Ruolo dell’ecocardiografia in DEA SUDDEN DEATH 3%? CARDIAC ARREST / SHOCK 15% POTENTIALLY UNSTABLE Normal blood pressure and RVD 37% STABLE 45% UNDIAGNOSED / SUBCLINICAL ? Grifoni S et al. , Circulation 2000

SEGNI ECOCARDIOGRAFICI DI SOVRACCARICO EMODINAMICO ACUTO DEL VENTRICOLO DESTRO • Dilatazione VDX (RVED>30 mm or RVED/LVED >1) • Movimento paradosso del setto IV • Ipertensione polmonare • In assenza di aumento dello spessore VDX (<7 mm)

CLINICAL SCORE + ECOCARDIOGRAMMA In pazienti con EP MASSIVA (n=32), ü Sensibilità ü Valore predittivo negativo RV RA Ingresso Grifoni S et al, Am J Cardiol 1998 RV RA Post-r. TPA 97% 98%

Mortalità intraospedaliera (1995 -97) Compromissione emodinamica 47 Normotesi 209 162 shock PAS <100 RVD No RVD 28 19 65 97 9 PE (32%) 1 PE (5%) 3 PE (5%) 0 PE (0%) Grifoni et al. Circulation 2000

Mortalità totale Presenza di RVD all’ingresso e mortalità intraospedaliera nei pazienti con EP RVD p<0. 01 NO RVD Giorni Grifoni et al. Circulation 2000 No RVD

Vantaggi della terapia trombolitica vs eparina n Maggiore rapidità di lisi dell’embolo n Rapida risoluzione della RVD e riduzione della mortalità dei pazienti in shock n Non ancora dimostrate: – Riduzione delle recidive – Regressione della ipertensione polmonare Arcasoy SM et al. Chest, 1999

Efficacia e sicurezza degli agenti trombolitici n UK, SK e rt-PA sembrano essere ugualmente efficaci e sicuri n L’infusione di rt-PA in 2 ore risulta più rapida nella lisi del trombo quando confrontata con i regimi di infusione di 12 o 24 ore della UK e SK Arcasoy SM et al. , Chest 1999

Rischio emorragico della terapia trombolitica n Rischio emorragico superiore all’eparina (6. 3% vs 1, 8%) n Rischio clinicamente rilevante di emorragie intracraniche (2 -3. 5%) Arcasoy SM et al. Chest, 1999

èA chi somministrare i trombolitici ? Solo pazienti in shock (10 -15%) Tutti i pazienti con RVD (30 -40%)

Indicazioni alla trombolisi Linee guida Europee è “In patients with normal BP, normal tissue perfusion and clinical or echocardiographic evidence of RVD, thrombolytic therapy may be given in the absence of contraindications. ” è “The use of thrombolytic therapy in patients with submassive PE (RV dysfunction) is still controversial. ” Guidelines on diagnosis and management of acute PE, Eur Heart J, 2000

Thrombolysis in PE with Echo-RVD without shock (256 pts) In-hospital events Heparin plus alteplase (118) Heparin (138) p Death Escalation of treatment 3. 4% 2. 2% 0. 71 10. 2% 24. 6% 0. 004 Secondary thrombolysis PE recurrences 7. 6% 23. 2% 0. 001 3. 4% 2. 9% 0. 89 Major bleeding 0. 8% 3. 6% 0. 29 0 0 Hemorragic stroke (Konstantinides S et al. NEJM 2002)

Prognosi a lungo termine dei pazienti normotesi con RVD 262 patienti con primo episodio di EP No RVD Non PE Mortality PE recurrence Fatal/non fatal Grifoni S. et al. 2004 RVD Regression Persistence 143 66 53 p value 17% 8% 21% 0. 8 6% 5% 17% 0. 01

Valore prognostico della RVD alla dimissione nei pazienti con EP Assenza di morte e/o recidiva (%) NO RVD p=0. 3 Persistenza RVD anni Grifoni S. et al. 2003 P<0. 01 Regressione RVD

Analisi multivariata di regressione (Cox) per mortalità globale e recidiva EP Ø Cancro p<0. 001 Ø Persistenza RVD p<0. 01 Ø Fibrinolisi p<0. 05 Ø Età NS Ø Sesso NS Ø ipertensione NS Ø BPCO NS Ø Diabete NS Ø Obesità NS Ø Chirurgia recente (< 3 mesi) NS Grifoni S. et al. 2004

Evidence-based treatment strategy for PE Stable + RV dysfunction Prevalence 40% Acute mortality 5% Low hemorragic risk High hemorragic risk Particularly with Tn. T and BNP Heparin - Observe >24 hrs Consider immediate Thrombolysis Grifoni S. et al. 2002 Deteriorates Stable Delayed “rescue” thrombolysis Continue heparin

Clinical suspicious of PE Heparin Stable patients Unstable patients (Shock) NEG Comorbidity? Echocardio FAST for a. RVD (Floating thrombus) YES Spiral CT scan Diagnosis Thrombolysis (r. TPA) ? Grifoni S. et al. 2003 NO BNP Troponin I Echocardio FAST Admitt ICU (Echo. D) Admitt (Echo. D) High sens DD Echo. D Lung Scan NEG Intermediate Angiography NEG