Leki przeciwkaszlowe leki wyksztune i sekretolityczne leki stosowane

Leki przeciwkaszlowe, leki wyksztuśne i sekretolityczne, leki stosowane w astmie i POCHP.

Kaszel n n Jest odruchem obronnym Dwie fazy – 1 to głęboki wdech (zamknięcie głośni i wzrost ciśnienia), 2 gwałtowne otwarcie głośni, prąd powietrza w kierunku krtani i gardła i spadek ciśnienia. Miejsca wrażliwe na podrażnienie: brzeg nagłośni, rozwidlenia tchawicy i dużych oskrzeli Inne „punkty kaszlu”: opłucna i tylna ściana przewodu słuchowego zewnętrznego

Kaszel (2) n n n Mechanizm powstania polega na bezpośrednim pobudzeniu receptorów włókien C przez mediatory zapalne ( histaminę, bradykininę itp. ) oraz szybko adaptujących się receptorów (RAPS) przez substancję P. Leki p/kaszlowe hamują kaszel ale nie likwidują jego przyczyny!!! W przypadku obecności wydzieliny konieczność dołączenia leków wykrztuśnych

Podział leków przeciwkaszlowych O działaniu ośrodkowym n O działaniu obwodowym n

Leki przeciwkaszlowe o działaniu ośrodkowym Duża skuteczność działania n Duża ilość działań niepożądanych n Najsilniej hamują odruch kaszlu opioidy ale niebezpieczeństwo wywołania zależności: morfina>kodeina>dekstrometorfan n Leki nieopioidowe mniej skuteczne ale mniej działań niepożądanych n

Pochodne alkaloidów opium wykazujące działanie euforyzujące i uzależniające

Morfina Dawki przeciwkaszlowe mniejsze niż przeciwbólowe n Żle wchłania się z przewodu pokarmowego n W sytuacjach zagrożenia krwotokiem z płuc lub w niektórych nowotworach płuc – wykorzystanie także jej silnego działania przeciwbólowego i uspokajającego n

Oksykodon Działanie p/bólowe i p/kaszlowe podobne do morfiny n Łatwo wywołuje euforię i zależność n Podawany głównie podskórnie n W Polsce także w postaci pozajelitowej ( Eucodalum) i jako preparat złożony – Scofedal ( hioscyna, oksykodon, efedryna) stosowany w premedykacji chirurgicznej n

Inne Bezytramid n Etylomorfina n Hydrokodon n

Leki nie wykazujące działania euforyzującego o słabych właściwościach uzależniających

Kodeina n n n Działanie słabsze niż morfina: p/bólowe, hamujące ośrodek oddechowy, uzależniające Łatwo wchłania się z przewodu pokarmowego Częściowo metabolizowana do morfiny w wątrobie Wydalana z moczem Działanie p/kaszlowe w dawkach mniejszych niż p/bólowe i utrzymuje się 2 h

Kodeina cd. Działania niepożądane: zaparcia, nudności i wymioty, zmniejszenie częstości oddechu, senność i zawroty głowy. n Hamowanie ośrodka oddechowego – wiek podeszły i dzieci – mogą wystąpić również drgawki n NORMETADON – działanie identyczne jak kodeina n

Leki nie wywołujące uzależnienia

Dekstrometorfan n n n Nie wywołuje zależności i nie hamuje ośrodka oddechowego Siła działania przeciwkaszlowego odpowiada kodeinie Łatwo wchłania się z przewodu pokarmowego Wydalany z moczem Może uwalniać histaminę Stosowany doustnie

Inne Falkodyna – syntetyczna pochodna kodeiny, silne działanie p/kaszlowe. Nie powoduje zaparć, w mniejszym stopniu hamuje ośrodek oddechowy n Noskapina – naturalny alkaloid otrzymywany z opium. Działanie przeciwkaszlowe podobne do falkodyny, słabsze działanie spazmolityczne. Szybkom wchłania się z pp. Odczyny uczuleniowe! n

Leki przeciwkaszlowe nieopioidowe o działaniu ośrodkowym

Estry kwasów organicznych Słabsze działanie p/kaszlowe niż opioidy n Okseladyna ( słabe działanie wykrztuśne, nie hamuje ośrodka oddechowego i nie wywołuje zależności ) n Oksolamina n Pentoksyweryna n Glaucyna n

Pochodne fenotiazyny n Dimetoksanat n Pipazetat n Oksomemazyna n Alimemazyna

Leki przeciwkaszlowe o działaniu obwodowym n n n Benzonatat: działanie miejscowo znieczulające Po podaniu p. o. działanie po 30 min i trwa do 8 h. Stosowany wyłącznie w anestezjologii lub premedykacji – bronchoskopia, bronchografia n Śluzy roślinne: działanie osłaniające błonę śluzową, działanie bardzo słabe i stosowane gł. jako dodatek do innych leków. Prawie nie mają działań niepożądanych – stosowane u dzieci i osób starszych

Śluzy roślinne Korzeń prawoślazu n Liście podbiału n Kwiat dziewanny n Liście i kwiat malwy n Wchodzą one w skład ziołowych mieszanek wykrztuśnych np. Pectosan n

Leki wykrztuśne i sekretolityczne Ułatwiają oczyszczanie dróg oddechowych z zalegającej wydzieliny n Sprawiają że wydzielina staje się mniej płynna i lepka n Bez podaży płynów leki te mają niewielką skuteczność n Także nawadnianie drogą wziewną – inhalacje n Kinezyterapia oddechowa n

Leki wykrztuśne n Stosowane w: zapaleniach oskrzeli, astmie, mukowiscydozie, zapaleniu zatok, długotrwałej sztucznej wentylacji.

Podział: n O działaniu odruchowym n Działające bezpośrednio na gruczoły oskrzelowe n Zmieniające odczyn p. H wydzieliny dróg oddechowych

Leki wykrztuśne o działaniu odruchowym n Drażnią błonę śluzową żołądka wywołując na drodze odruchowej wzrost wydzielania przez gruczoły oskrzelowe n Nie powinny być stosowane u pacjentów z chorobą wrzodową – powodują dolegliwości bólowe

Przedstawiciele n Korzeń wymiotnicy n Saponiny n Benzoesan sodu n Jodek potasu i związki kreozotu

Leki wykrztuśne działające bezpośrednio na gruczoły oskrzelowe n Po podaniu p. o. wydzielane są przez gruczoły co pobudza je do zwiększonego wydzielania. n Drażnią błonę śluzową dróg oddechowych co również zwiększa wydzielanie

Przedstawiciele n Jodek potasu n Związki kreozotu n Olejki eteryczne: najskuteczniejsze po podaniu w postaci inhalacji: sosnowy, eukaliptusowy, tymiankowy, terpentynowy, miętowy. W postaci syropów nie mają większego znaczenia wykrztuśnego

Leki wykrztuśne zmieniające odczyn p. H wydzieliny gruczołów oskrzelowych n Zmiana p. H powoduje upłynnienie wydzieliny n Skuteczność tych leków jest niewielka i podawane są w mieszankach z innymi

Przedstawiciele Wodorowęglan sodu: alkalizuje wydzielinę oskrzeli ( też sok żołądkowy i mocz) co powoduje jej upłynnienie i łatwiejszą eliminację n Chlorek amonu: zakwasza wydzielinę dróg oddechowych, zakwaszenie pobudza również ośrodek oddechowy n

Leki sekretolityczne n Upłynniają wydzielinę oskrzeli poprzez zmianę jej składu n Podział: mukolityki, enzymy proteolityczne, detergenty

Mukolityki n Mechanizm działania: zmniejszenie zawartości mukoprotein w wydzielinie dróg oddechowych

Pochodne cysteiny Acetylocysteina i karbocysteina n Mechanizm działania: rozrywanie wiązań dwusiarczkowych w polipeptydach śluzu n n Wskazania do stosowania: stany chorobowe z obecnością wydzieliny o dużej lepkości np. mukowiscydoza ale zawsze kinezyterapią W astmie nie stosowane bo powodują skurcz oskrzeli! Stosowane jako antidotum w zatruciach paracetamolem

Inne Mesna – mechanizm działania jak poch. cysteiny n Bromheksyna – wykrztuśnie w mech. odruchowym i bezp. na gruczoły oskrzelowe, dział. mukolityczne, zw. wytwarzania surfaktantu. n Ambroksol – czynny metabolit bromheksyny, działa silniej niż związek macierzysty n

Detergenty Tyloksapol – zmniejsza napięcie powierzchniowe, ułatwia wykrztuszanie i przywraca ruch rzęsek. Podawany drogą wziewną. Tylko w szpitalu – ryzyko zapadnięcia pęcherzyków n Surfaktant ( z płuc zwierząt, płynu owodniowego kobiet lub syntetyczny) n

Enzymy proteolityczne Rzadko stosowane. n Dornaza – dezoksyrybonukleaza otrzymywana z trzustki. Silnie upłynnia wydzielinę ropną!!! n Trypsyna i chymotrypsyna (z trzustki wołu) – działanie głównie w obecności włóknika i śluzu nie treści ropnej!!! n

Leki rozkurczające mięśnie gładkie oskrzeli n B 2 -mimetyki n Leki cholinolityczne n Metyloksantyny

Leki B – adrenomimetyczne n n n Pobudzenie rec. B związane jest z aktywacją cyklazy adenylanowej błony komórkowej. Receptory B 2 -adernergiczne zlokalizowane są w błonach mięśni (od tchawicy do oskrzelików końcowych), pęcherzyków płucnych, na komórkach nabłonka i śródbłonka naczyń i na mastocytach. Efekt działania: rozkurcz mięśniówki gładkiej i poprawa klirensu śluzowo - rzęskowego

Efekty niepożądane n Adaptacja n Nie ma dowodów że wydłużają przeżycie n Nie są całkowicie selektywne – działają też na rec B 1

Podział ze względu na czas działania n n n Krótki: do zwalczania objawów duszności naopadowej Terbutalina Salbutamol Fenoterol rimiterol n n n Długi: zmniejszają częstość zaostrzeń i poprawiają jakość życia Salmeterol, formeterol ( 2 x/dobę) Bambeterol (1 x/dobę )

Leki cholinolityczne n Działanie na receptory muskarynowe: M 3 mm gładkie dużych i małych oskrzeli – rozkurcz mm gładkich i zmniejszenie wydzielania śluzu n Zastosowanie: bromek ipratropium i tiotropium

Cholinolityki działania niepożądane n Suchość w ustach n Kaszel n Paradoksalny skurcz oskrzeli n Zatrzymanie moczu n Zaparcie n Wzrost RR w gałce ocznej

Metyloksantyny

Teofilina – mechanizm działania: Hamowanie fosfodiesterazy (PDE) – enzymu rozkładającego c. AMP i c. GMP do AMP i GMP. rozkład tych subst. gł. c. AMP eliminuje zdolność kom. do aktywowania kinaz proteinowych czego efektem jest wydzielanie cytokin i skurcz kom. mięśniowych n Prawidłowe lub zwiększone st. c. AMP i c. GMP powoduje relaksację mm gładkich n

Efekty hamowania fosfodiesterazy(PDE) Zmniejszenie napięcia mm gładkich n Zmniejszenie wydzielania przekażników przez granulocyty kwasochłonne, nasilenie ich apoptozy n Zmniejszenie wydzielania histaminy przez kom. tuczne n Zmniejszenie wydzielania przekaźników przez makrofagi n

Mechanizm działania: Antagonizm w stosunku do rec. Adenozyny(A 1 i A 2) – adenozyna to mediator kurczący oskrzela n Blokowanie tych rec. powoduje dział. niepożądane: pobudzenie OUN, zaburzenia rytmu serca, refluks żolądkowo przełykowy n

Mechanizm działania: Hamowanie kanałów wapniowych zależnych od rec. n Hamowanie uwalniania wapnia z zapasów wewnątrzkomórkowych poprzez hamowanie przemian inozytolu(PIP 2) n Zwiększenie uwalniania adrenaliny z rdzenia nadnerczy n Hamowanie degranulacji mastocytów n

Przeciwskazania: Nie ma bezwzględnych przeciwskazań Lek należy stosować ostrożnie w: § Zaburzeniach rytmu serca § Świeżym zawale serca n Kardiomiopatii przerostowej n Nadczynności tarczycy n Padaczce

Teofilina – działanie w drzewie oskrzelowym: n n n n Rozkurcz mięśniówki gładkiej Wzrost transportu śluzowo – rzęskowego Zapobieganie skurczowi powysiłkowemu oskrzeli Hamowanie skurczu oskrzeli wywołanego alergenami, histaminą, adenozyną, metacholiną, zimnym powietrzem Obniża nadciśnienie płucne i zwiększa frakcje wyrzutową prawej komory Poprawia kurczliwość przepony(POCHP) Pobudza ośrodek oddechowy(wcześniaki, barbiturany)

Aminofilina: Połączenie teofiliny z etylenodiaminą n 20 x lepiej rozpuszczalna w wodzie(podawana i. v. ) n W surowicy krwi to połączenie ulega rozpadowi – działa jak teofilina n Dawka aminofiliny= dawka teofiliny/0, 8 n Etylenodiamina odpowiada za działania niepożądane gł. uczulające n

Leki hamujące reakje alergiczne i zapalne

Glikokortykosteroidy Stosowane w postaci wziewnej: budezonid, flutikazon, triamcynolon i dipropionian beklometazonu. Dążenie do stosowania najmniejszej dawki umożliwiającej prawidłową kontrolę. n Działania niepożądane: zakażenia grzybicze, chrypka, kaszel, suchość i krwawienia bł. Śluzowych, hamowanie osi przysadkowonadnerczowej n

Glikokortykosteroidy (2) Podawane doustnie: prednizon, rzadziej deksametazon lub prednizolon. n Stosowane w jednorazowej dawce rannej lub co drugi dzień dwie dawki jednorazowo rano – najmniejsze hamowanie osi przysadkowo – nadnerczowej. n

Synergistyczne działanie sterydów i B 2 -mimetyków n n n Sterydy: Zwiększenie liczby rec B 2 także na kom tucznych co zmniejsza ich degranulację Zwiększenie powinowactwa B 2 mimetyków do rec. B 2 n n B 2 -mimetyki: Zwiększenie liczby rec dla steroidów Nasilają działanie sterydów przez hamowanie uwalniania sterydów Stymulują apoptozę eozynofilów jak sterydy

Kromony

Kromoglikan disodowy Hamuje kanały wapniowe w komórkach tucznych i stabilizuje ich błonę komórkową. n Stosowany w leczeniu profilaktycznym a nie w zaostrzeniach. n Podawany drogą wziewną 4 -8 x/dobę n Działania niepożądane: krótkotrwały kaszel, duszność jako wyraz nadreaktywności na proszek lub płyn podany do oskrzeli. n

Nedokromil Uważany za lek bardziej skuteczny niż kromoglikan. n Większa skuteczność w hamowaniu kaszlu astmatycznego – blokowanie kanałów chlorkowych w bezmielinowych neuronach aferentnych dróg oddechowych n Stosowany 2 x/dobę n

Ketotifen Antagonista rec H 1 n Podawany drogą doustną kiedy nie było możliwości podawania drogą wziewną n Niepożądane: działanie hamujące na układ nerwowy – senność, znużenie, zahamowanie psychoruchowe n

Leukotrieny 100 -1000 x silniej kurczą oskrzela niż histamina n Zwiększają nadreaktywność oskrzeli n Zwiększają przepuszczalność naczyń oskrzeli n Zwiększają produkcję śluzu n

Antagoniści leukotrienów n Zafirlukast n Montelukast n Pranlukast n Pabilukast

Zafirlukast üHamuje üDziała skurcz oskrzeli spowodowany zarówno wysiłkiem jak i zimnym powietrzem wystąpienie p/zapalnie: §Zmniejsza w BAL reakcji limfocytów, astmatycznej w ilość mastocytów, bazofili, st. trakcie wziewnej Histaminy po 48 h od wykonania wziewnej próby prowokacyjnej z §Zmniejsza produkcję alergenem u rodników tlenowych przez makrofagi płuc chorych uczulonych

Stopniowane leczenie astmy: I Astma sporadyczna: • Bez leczenia II Astma przewlekła lekka: • • GKS wziewny w małej dawce Lub: antyleukotrienowe Lub: kromony Lub: teofilina Unikanie czynników wyzwalających Doraźnie B 2 mimetyki wziewne krótkodziałające

Stopniowane leczenie astmy: III Astma przewlekła umiarkowana: n n n Steroidy wziewnie 8001000 mikrogram + Ew: B-agoniści 3 -4 x/dzień + Ew: Kromony 3 x doustnie n + Ew: Leki antyleukotrienowe + Ew: Pochodne teofiliny n + Ew: Leki antycholinergiczne n Unikanie czynników wyzwalających Doraźnie B 2 mimetyki wziewne krótkodziałające

Stopniowane leczenie astmy: n n n IV Astma przewlekła ciężka: Steriody wziewne >1000 µg+ długodziałające B 2 mimetyki Unikanie czynników Steroidy podawane wyzwalających doustnie Leki antyleukotrienowe (? ) Doraźnie B 2 mimetyki Pochodne teofiliny wziewne Anty Ig. E krótkodziałające

Anty-Ig. E (Omalizumab) Przeciwciało monoklonalne „ Anty-Ig. E pozwala na redukcję glikokortykosteroidów i poprawia kontrolę astmy: mniej zaostrzeń, mniej objawów, mniej leków doraźnych” n Stosowane w ciężkiej astmie alergicznej (Evidence B) n

Zaostrzenie astmy w domu Leczenie wstępne – inhalacje salbutamolu MDI 2 -4 dawki co 20 min Dobra odpowiedź PEF>80% Napad lekki Niepełna odpowiedź PEF 60 -80% Napad umiarkowany Słaba odpowiedź PEF<60% Napad ciężki Kontynuacja B 2 mimetyk Co 3 -4 godz. Do 24 godz GKS p. o. 1 g/kg B 2 mimetyk c. d. 6 -10 wziewów co 1 godz GKS p. o. 1 g/kg B 2 mimetyk c. d. 10 wziewów co 20 -30 min

Leczenie POCHP zależnie od stopnia ciężkości Stopień ciężkości Leczenie POCHP 0 - ryzyko POCHP ØBez leków I- łagodna POCHP ØKrótkodziałający lek rozszerzający oskrzela na żądanie II- umiarkowana POCHP Ølek rozszerzający oskrzela regularnie+na III- ciężka POCHP ØJak wyżej + domowe leczenie tlenem + rozważ żądanie ØRozważ GKS wziewnie (od II b) ØRehabilitacja leczenie chirurgiczne

Korzyści z leczenia POCHP n n Cholinolityki długo działające: zmniejszenie ryzyka zaostrzeń, poprawa FEV 1, poprawa Qo. L B 2 -agoniści długodziałający: j. w Wziewne kortykosteroidy: zmniejszenie częstości zaostrzeń, spowolnienie rocznego ubytku FEV 1 (małe) w. GKS+dd. B 2 adrenomimetyk: zmniejszenie ryzyka zaostrzeń, poprawa FEV 1, spowolnienie rocznego spadku FEV 1

Sterydy doustne zastosujesz przewlekle w leczeniu astmy już w postaci: A. Epizodycznej n B. Przewlekłej łagodnej n C. Przewlekłej umiarkowanej n D. Przewlekłej ciężkiej n

Prawdziwe dotyczące GKS: n n n 1. Powodują hipokaliemię 2. Powodują hiperkaliemię 3. Spadek masy ciała 4. Wzrost masy ciała 5. Wziewny to prednizon 6. Wziewny to budezonid Odp: a. b. c. d. 2, 4, 6 1, 4, 5 2, 3, 5