Leikkauksesta kuntoutukseen onko tyylill vli Katsaus ajankohtaisiin aiheisiin

Leikkauksesta kuntoutukseen – onko tyylillä väliä? Katsaus ajankohtaisiin aiheisiin Koulutuspäivät 13. 1. 2017 Mika Niemeläinen 1

Keskustelussa tällä hetkellä • Tekonivelleikkausten määrät • Leikkauksen vaikuttavuus • Hoidon vaikuttavuuden arviointi • Erityisesti polvissa • Nuoremmilla • Kuntoutus ja rajoitukset leikkauksen jälkeen • Lonkan liukuparivaihtoehdot ja avaukset 2

Tekonivelleikkausten määrät tulevaisuudessa • Arvioita tulevaisuuden leikkausmäärien kehityksestä tarvitaan resurssien suunnittelua varten. • Ensivaiheen leikkausten määrän lisääntyminen voi näkyä uusintaleikkausten määrässä • Suositaan pitkän elinkaaren omaavia tekonivelmalleja • Amerikkalainen katsaus tulevaisuuden trendeistä 3

Tekonivelleikkausten määrät tulevaisuudessa • • Aineisto koskee alle 65 -vuotiaita. Lonkkien uusintaleikkauksen vähenevät, muut lisääntyvät 2020 tienoilla polvien määrä ylittää lonkkien määrän. 45 -55 vuotiainen polvitekonivelten määrä 17 kertaistuu.

Polven tekonivelleikkausten määrät alle 60 -v Leskinen, Arthritis&Rheumatism 2012 5 • 2000 -luvulla leikkausmäärät nousseet huomattavasti • Totaali > demi • Naiset > miehet

Osteotomia vs demi vs totaali W-Dahl, Acta Orthopaedica 2010 6 • Ruotsin rekisteriaineistoa • Kasvua on tapahtunut polven kokotekonivelleikkauksissa

Pohjoismaiden vertailu Nara-tietokannan aineistoa, Acta 2017 Polven tekonivelleikkaukset 7 • Suurin nousu on nähtävissä yli 65 ryhmässä • Nuorempien potilaiden määrät eivät ole räjähdysmäisesti lisääntyneet • Maiden välillä on eroja, Suomi omassa luokassaan

Mikä on nuori tekonivelpotilas? • Ei sovittua konsensusta ikämääritelmästä • Kirjallisuudessa yleensä alle 55 -vuotiaat • Vaihtelua 50 – 60 -vuotiaat • ”Työikäiset” -> alle 65 -vuotiaat • Deformiteetit ja posttraumaattiset muutokset oma, pieni alaryhmä • Aiemmin tulosten arviointi perustunut polven objektiiviseen arvioon • KSS (liikelaajuus, stabiliteetti) • Rtg • Nykyisin • Työkyky • Tyytyväisuus • Patient-related outcome measures – PROM • Esim. OKS, RAND-36 8

Iän vaikutus uusintaleikkausriskiin Alle 55 -v ikäryhmässä uusintaleikkauksen riski on lisääntynyt. 9

Uusintaleikkaukset Infektiot Meehan, JBJS 2014 • Laaja rekisterianalyysi • 3 ikäryhmää 10

Uusintaleikkaukset Infektiot Meehan, JBJS 2014 • Periprosteettisen infektion ja aseptisen irtoaman riski on lisääntyy nuoremmilla • Miehillä infektioriski lisääntynyt naisiin verrattuna • Enemmän posttraumaattista artroosia? 11

Uusintaleikkaukset Julin, Acta 2010 • • • Rekisterianalyysi 32 019 totaalitekoniveltä Ikäryhmät • Alle 55 -vuotta • 56 -65 vuotta • Yli 65 vuotta Kaikki uusintaleikkaukset 12 5 -vuoden survival - 92 % vs 95 % vs 97% • • Primaarinivelrikko 97 % Sekundaarinivelrikko 3 % Muut kuin infektion vuoksi uusintaleikatu 5 -vuoden survival - 93% vs 96% vs 98%

Uusintaleikkaukset Julin, Acta 2010 Korkeampi uusintaleikkausriski (3. 6 v seuranta): • Sekundaarinen nivelrikko • Pinnoittamaton patella 13 • Sementitön kiinnitys

Potilaan tärkeänä pitämät toiminnot ennen tekonivelleikkausta Weiss, CORR 2002 Tärkeät Seksuaalitoiminnot, venyttely, polvistuminen, puutarhan hoito, kääntyminen, sivuttain siirtyminen. 14 Vähemmän tärkeät Golf, ryöminen, raskaiden esineiden kantaminen, lihasvoiman lisäys, tanssi, kuntopyöräily, hiihto

Koetut rajoitteet polven tekonivelleikkauksen jälkeen 15 Enemmän rajoitteita Kyykistyminen, polvistuminen, puutarhan hoito, hiihto, kääntyminen Vähemmän rajoitteita Uinti, seksuaalitoiminnot, golf, kuntopyöräily, tanssi

Nuori (ja aktiivinen) potilas Keeney, CORR 2014 • 16 • • • Aktiivisia on pieni osa • 10 -15 % potilaista hyötyy aktiivisille suunnatuista uusista innovaatioista Vanhempien ryhmässä enemmän aktiivisia Nuorempien ryhmässä enemmän naisia 74 % vs 60%, BMI suurempi 35 vs 31 Postoperatiivinen aktiivisuus sama molemmissa ryhmissä

Polven ja lonkan tekonivelleikkauksen jälkeinen toimintakyvyn paraneminen • Paranemista tapahtuu 1 -2 vuoden ajan leikkauksen jälkeen • Lieväasteinen nivelrikko on yhteydessä tyytymättömyyteen • KL 1 -2 luokassa raportoitu jopa 57% tyytymättömyyttä (Scott 2016 BJJ) • Masennus ja voimakkaat preoperatiiviset oireet myös yhteydessä huonompaan tulokseen 17 8. 3. 2021 Etunimi Sukunimi

Polven tekonivelleikkauspotilaiden tyytyväisyys VAS asteikolla Coxan 2 v seuranta 18 8. 3. 2021 Etunimi Sukunimi

2 vuoden työikäisten potilaiden seurantatutkimus Coxassa HAAS OKS Rasitus VAS 19 Patient-oriented outcome measures (PROM) 8. 3. 2021 Etunimi Sukunimi

Tekonivelmallit Tekonivelpolven toiminnan parantamiseksi on kehitetty erilaisia tekonivelmalleja High-flex 20 Komponentteja muokattu paremman koukistusliikelaajuuden saavuttamiseksi.

Gender-specific Komponenttien muotoilussa huomioitu anatomiset eroavaisuudet 21

Rotating-platform Muovi ei lukitu tibiaplattaan tarkoituksena sallia fysiologisempi liike pehmytkudosten ohjaamana. 22

Meta-analyysit High-flex (Mehin, JBJS 2010) Ero ryhmien välillä 2. 1⁰, ei kliinistä merkitystä 23

Gender-spesific (Cheng, Acta Orthopaedica 2014) 24 Tuloksissa ei eroja.

Rotating platform Moskal, Clin Orthop Relat Res (2014) 25 Ei eroa kliinisessä toimintakyvyssä, alignmentissa tai survivalissa

Kiinnitysmenetelmä • Sementtikiinnitys on ollut kultainen standardi polven tekonivelkirurgiassa • Sementittömyys herättänyt kiinnostusta erityisesti nuoressa potilaspopulaatiossa • -90 - luvulla julkaistut huonot tulokset sementittömissä tibian kiinnityksissä • Tantaliumkiinnitteisellä sementittömällä tibialla hyvät tulokset (TM monoblock) • Ei kuitenkaan paremmat sementtikiinnitteisiin • Kirjallisuudessa ei perusteita sementittömän käyttöön • Hinta korkeampi 26 • Mahdolliset hyödyt • Monoblock rakenne vrt allpoly tibia • Uusintaleikkauksessa pienempi luudefekti

Polven tekonivelten kiinnitysmenetelmät Pohjoismaissa NARA-rekisteridataa, julkaisematon • Sementtikiinnitys on tavallisin menetelmä • Myös muut menetelmät lisääntyneet 27

Polven tekonivelten kiinnitysmenetelmät Pohjoismaissa NARA-rekisteridataa, julkaisematon • Sementtikiinnityksellä on hyvät tulokset • Inversihybridi on vielä kysymysmerkki 28

TM monoblock Niemeläinen, JOA 2014 29

Kinemaattinen linjaus Dossett, Orthopaedics 2012 • 3 liikeakselin mallinnos perinteisen 2 akselisen sijaan • Mri kuvantaminen pre op • Potilaskohtaiset sahausohjaimet • Ei pehmytkudosvapautuksia • Single radius tekonivelmalli • Pitkäaikais survival ? Mekaanisen akselin mukaisessa joint-line enemmän varukses 30

Kinemaattinen linjaus Dossett, BJJ 2014 • • 31 RCT 88 potilasta Keski-ikä 66 vuotta 2 vuoden seuranta • Tuloksia ei ole pystytty toistamaan • Menetelmä on jäänyt taka-alalle toistaiseksi

Työhön palaaminen polven tekonivelleikkauksen jälkeen Styron, JBJS 2011 • 50 % palasi töihin 9 viikkoa leikkauksen jälkeen • 3 kk kohdalla 72% oli töissä • 20 viikon sairausloman jälkeen töihin palaaminen oli harvinaista 32

Nopeampaa töihin palaamista ennusti • Naissukupuoli • Fyysisen suorituskyvyn korkeammat pisteet WOMAC: ssa • Korkeammat psyykkisen toimintakyvyn pisteet SF 12: ssa • Yksityisyrittäjyys • Koettu tarve palata töihin • Työympäristö liikuntarajoitteise lle salliva 33

Hidasta töihin palaamista ennusti • Huonommat pisteet WOMAC: n kipualaryhmäss ä • Fyysisesti vaativa työ • Rahallisesti saatu kompensaatio (Workers´ Compensation) 34

Kivun hoito ja LIA puudutus Tausta - Varhaisella liikeharjoittelulla leikkauksen jälkeen vältetään sydän- ja verisuonikomplikaatioita. - Opiaattikipulääkityksillä on haittavaikutuksia. - Leikkauksen aikana annettavaa paikallispuudutusta on käytetty jo pitkään kivun hoitona. 2008 Kohan ja Kerr kuvasivat standardoidun paikallispuudutusmenetelmän ja tällä menetelmällä on aiempien julkaisujen mukaan saatu hyvä kivun lievitys leikkauksen jälkeen ilman lisääntyneitä komplikaatioita. - Alkuperäisessä menetelmässä paikallisesti annostelun puudutuksen lisäksi polveen jätetään katetri, josta annostellaan puudutusainetta myös leikkauksen jälkeen. 35

LIA puudutuksen vaikutus 2 vrk: n aikana leikkauksen jälkeen Niemeläinen Acta 2014 36

LIA puudutuksella ei todettu pitkäaikaisvaikutuksia 1 vuoden seurannassa 37

• LIA: n käyttö on rutiininomaista tulevaisuudessakin • Lonkassa ei vaikutusta • Miten LIA: n vaikutusaikaa voisi pidentää? • Suurin vaikutus 6 tunnin aikana tässä tutkimuksessa • Kortisonin lisäys • Annetaan iv • NSAID valinta • Neuropaattisen kivun lääkkeet, Neurontin/Lyrica • Tällä hetkellä käytetään puudutusaine + adrenaliini • Alkuvaiheen hyvä kivun hoito auttaa hoidossa myöhemminkin • Kipu ei pääse päälle. • Näyttäisi, että kipukatetria ei tarvita. • Opiaattilääkitys 1 -2 viikon ajaksi. • Tulehduskipulääkitys + parasetamoli n. 2 kk ajan. 38 • Marevan ja muut antitromboosilääkkeet vaikeuttavat lääkitystä

Nopean kuntoutuksen malli ”Rapid recoveryn Tanskan malli” ENNEN LEIKKAUSTA • Prepoliklinikalla leikkauspäätös ja sairaanhoitajan ohjaus, samalla käynnillä rtg, lab. , anelääkäri. Saivat heti leikkausajan (4 vkon sisällä) ja seminaariajan. • Potilaiden valmennus –seminaari (3 h) • Moniammatillinen, viikottainen • Vuodeosaston sairaanhoitaja kävi lääkitykset läpi, sauvakävelyohjaus fysioterapeutilta • Toipuminen on mentaalinen asia, odotukset potilaan roolista aktiivisena toimijana • Potilaat hankkivat lääkkeet etukäteen LEIKKAUKSESSA • Leikkauspäivänä osastolle, sängyllä leikkausosastolle • Potilaan kulku näkyi visuaalisesti infotaululla (manuaalitäyttöinen), videokuva salista taululla • Heräämö: hoitoaika noin 60 -120 min, siirto osastolle kun motoriikka alkoi palautumaan • Mobilisointi osastolla noin 90 min osastolle siirron jälkeen 39 39

Nopean kuntoutuksen malli ”Rapid recoveryn Tanskan malli” OSASTOLLA: • Lyhyitä kävelyharjoitteita useasti • Omat vaatteet • Ruokailu ruokasalissa • Kotiutuskahvila • Ovet auki kaikissa huoneissa KOTIUTUMINEN • Ei lääkärin kiertoa, kotiutus hoitajan ja ft: n toimesta kun kriteerit täyttyvät • Sairaslomat ja reseptit perusterveydenhuollosta • Kotiutuminen: demipolvet 0. pop, lonkat 1. pop ja polvet 2. pop • Contact Person Program KONTROLLIT • Demipolvet 3 – 5 vrk kotiutumisesta harjoittelun aloitukseen • Polvet fysioterapeutille 4 ja 12 viikkoa leikkauksesta, erikoiskoulutettu hoitaja 12 kk • Lonkat 6 viikkoa leikkauksesta, erikoiskoulutetun hoitajan soitto 12 kk 40 40

Yhteenveto • • Nuori ikä ei ehdoton este tekonivelleikkaukselle Leikkausindikaation asettelu on erityisen tärkeää Toimenpide täytyy tehdä hyvin Potilas hyväksyy ja ymmärtää tekonivelleikkauksen luonteen ja tähän liittyvät riskitekijät • Vrt obesiteetti + diabetes • Uusien menetelmien paremmuus vanhoihin verrattuna osoittamatta • Patellapinnoitus • Uusintaleikkauksen riski pienentynyt • Pinnoitukseen liittyy komplikaatioita • Patellamurtuma • Infektiotilanteessa täytyy poistaa • Myöhäisvaiheen uusintaleikkauksessa voi aiheuttaa ongelmia • Tyytyväisyyteen vaikuttavat odotukset enemmän kuin nivelen absoluuttinen toimintakyky 41

Lonkan avaukset 42 Lonkkanivel sijaitsee suurten lihasten sisällä Nivelkapseli on jäykkä ja tukeva rakenne

Avaukset Posteriorinen avaus • Potilas kylkiasennossa • Iso pakaralihas ja ulkokiertäjälihakset avataan • Coxassa yleisimmin käytetty avaus 43

Avaukset Etuavaus • Potilas selkäasennossa • Avaus reiden yläosaan etupuolelle • Rajoitetussa käytössä Coxassa • Komplikaatioriski hieman takaavausta suurempi 44

TASAPAINOILU RAJOITUSTEN KANSSA • Irrotettujen lihasjänteiden uudelleen kiinnitys • Takakapseli kiinnityksen paraneminen • Ison pakaralihaksen avauksen paraneminen -> Parempi toimintakyky -> Sijoiltaanmenoja vähemmän? • Takarakenteet uusintaleikkauksissa myöhemmin? • Toisaalta liikerajoitukset aiheuttavat lihasatrofiaa • Lihasvoima palautuu hitaasti • Tromboemboliset komplikaatiot voivat lisääntyä • Nopean mobilisaation kautta parempi kivun lievitys • Pelko sijoiltaanmenon lisääntymisestä 45

Rajoitusten poistamista puoltavia julkaisuja 46

• Tanskalainen aineisto • 4 vuoden ajanjakso • 2 ryhmää • Toisessa rajoitukset 946 (2004 -2008) • Toinen ilman rajoituksia 1329 (2010 -2014) • 3 kk seuranta varhaisvaiheen luksaatioille 47

48 • Rajoitusryhmässä kaikki potilaat oli 28 mm nupilla • Ilman rajoitusta ryhmässä nuppikoossa oli hajontaa

Luksaatioriskiin vaikuttavat tekijät Vapaa mobilisaatio pienensi riskiä luksaatiolle. 49

Luksaatioriski oli 3. 4% vs 2. 8%. 50

COXAN JATKOHOITO-OHJEET Jatkohoito 1 (täyspainovaraus): Leikkauksen jälkeen otetussa läpivalaisurtg-kuvassa________ Leikattua alaraajaa saa kävellessä kuormittaa täydellä painolla. Kävelyn apuvälineitä käytetään tasapainon tukena 4 -6 viikkoa ja tarvittaessa sen jälkeenkin kunnes kävely sujuu ontumatta. Leikatulla alaraajalla ponnistamista porraskävelyssä ja istumasta seisomaan nousussa vältetään 4 viikkoa leikkauksen jälkeen. Vältettävä leikatun lonkan koukistamista yli suoran kulman (90 astetta) sekä yhdistelmää koukistus, lähennys ja sisäkierto kuusi viikkoa leikkauksesta. Fysioterapeutin kontrolli hajautetusti kuuden viikon kuluttua leikkauksesta. (Huom! metallirevisiopotilaalle: Fysioterapeutin kontrolli 6 viikon kuluttua leikkauksesta Coxan poliklinikalle joko CASRJN tai CMOMJN) Tromboosiprofylaksia: _____ (sanele lääke/annos/kesto) Hakasten poisto _____pv: n kuluttua leikkauksesta. Kontrolliaika Coxan poliklinikalle * C 2 KKF fysioterapeutille TAI * C 2 KK ortopedi _____ TAI * metallirevisiopotilaille CASRJN tai CMOMJN ortopedi_________ TAI * CVOS ortopedi _____= jälkitarkastus toimii samalla tulotarkastuksena____ TAI * CINF _________ … 2 -3 kk leikkauksesta, edeltävästi rtg-kuvaus _____lonkasta sekä proteesilantio. Sv. A ____ 51

COXAN JATKOHOITO-OHJEET Jatkohoito 3 (aktiivinen mobilisaatio/taka-avaus): Leikkauksen jälkeen otetussa läpivalaisurtg-kuvassa________ Leikattua alaraajaa saa kävellessä kuormittaa täydellä painolla. Kävelyn apuvälineitä käytetään 4 viikkoa tai kunnes kävely sujuu ontumatta. Liikeharjoittelu aloitetaan vapaasti. Ainoastaan seisomaan noustessa ja portaissa on leikatun alaraajan ponnistaessa vältettävä alaraajan samanaikaista koukistusta ja sisäkiertoa. Näissä tilanteissa alaraaja pidetään lievässä ulkokierrossa 4 viikon ajan. Fysioterapeutin kontrollikäynti on neljän viikon kuluttua leikkauksesta hajautetusti. Tromboosiprofylaksia: _____ (sanele lääke/annos/kesto) Hakasten poisto _____pv: n kuluttua leikkauksesta. Kontrolliaika Coxan poliklinikalle * C 2 KKF fysioterapeutille TAI * C 2 KK ortopedi _____ TAI * CVOS ortopedi _____= jälkitarkastus toimii samalla tulotarkastuksena… … 2 -3 kk leikkauksesta, edeltävästi rtg-kuvaus _____lonkasta sekä proteesilantio. Sv. A ____ 52

JOHTOPÄÄTÖKSET • Mobilisaatiorajoitukset eivät todennäköisesti vaikuta luksaatioriskiin • Luksaatioita ei pysty estämään täysin • • • Leikkaustekniikat Sablunointi High offset varret 32 -36 mm nuppikoko Kupin asemointi, anteversion ”liioittelu” Iäkkäillä ja huono lihaksisilla rajoitukset todennäköisesti järkeviä • Takarakenteiden kunto uusintaleikkauksissa ja tämän vaikutus luksaatioriskiin uusintaleikkauksen jälkeen? 53

Lonkan liukupinnat • • • Metalli-metalli jäänyt pois Poistanut myös pinnoituksen käytön Keraami-keraami Keraami-muovi tällä hetkellä käytössä Keraamin etuna kulutuskestävyys ja inertti kudosreaktio • Muovin etuna hyvä modulaarisuus ja kestokin Crosslinked polyethylene 54

Keraami-keraami lonkkaan liittyvän ääntelyn yleisyys • Coxan aineistossa ääntelyä 16% • Lisännyt keraami-muovi yhdistelmän käyttöä • Huomioitava leikkausta suunniteltaessa 55