Legemiddelassistert rehabilitering Fordeler ulemper og utfordringer Oslo Rdhus

Legemiddelassistert rehabilitering Fordeler ulemper og utfordringer Oslo Rådhus 5. og 7. mai 2009 Avdelingsleder Kari Bussesund og overlege Peter Krajci Avdeling spesialiserte poliklinikker Klinikk rus og avhengighet Oslo universitetssykehus, Aker

Oversikt • Hva er LAR • Hvordan virker legemiddelet i kroppen – ”Belønningssystemet” – Avhengighet – Endorfinsystemet • Faser i LAR • Pasientforløp • Utfordringer

Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) Frivillig behandling, som : • forutsetter deltagelse i egen rehabilitering • forutsetter deltagelse av kommune, fastlege og andre relevante parter i pasientens rehabilitering • forutsetter at det foreligger en realistisk plan til grunn for LAR – bolig, sysselsetning etc. • er forpliktende for de involverte aktører

LAR – forts. • Godkjent som behandlingsform i 1998 • Egne retningslinjer med strenge regler for inkludering – gradvis redusert • Sentere som godkjenningsmyndigheten, ikke den enkelte lege ved DPS eller pasientens fastlege som kan velge behandling • Rehabilitering som mål • Nasjonal statistikk og årlig statusundersøkelse (lav svarprosent i Oslo 61, 1% i 2007)

Viktig å huske ”Metadon alene endrer lite i et ellers kaotisk liv. Vi har aldri sagt at metadon gir utdannelse til en person som har falt tidlig ut fra skolen, verdighet til en person som ikke har selvrespekt, eller et sosialt nettverk til en person som har mistet alt. Slike problemer må behandles med andre metoder. Metadon forandrer ikke personligheten, men legger et fysiologisk grunnlag for rehabilitering. En riktig stabilisering på metadon, tillater så å si personen å fungere som en normal person. ” Vincent P. Dole

Normalt endorfinsystem Respons ved bruk av opiater virkning ruset frisk abstinent ~ 1 dag Tid (dager)

Sykt endorfinsystem Respons ved bruk av opiater virkning ruset frisk abstinent ~ 1 dag Tid (dager)

Substitusjonsbehandling Langt- vs. kort-tidsvirkende opioid virkning ruset frisk abstinent ~ 1 dag Tid (dager)

Opioidene utøver sin virkning ved binding til den samme opiat-mottaker (µ-reseptor) Opiod Heroin Morfin Dolcontin Metadon Buprenorfin T½ Lystfølelse Dempning/rus

Medikamenter i LAR • Buprenorfin – Subutex® – Suboxone® (buprenorfin med naloksonkjerne) • Metadon • Buprenorfin er det foretrukne medikament innenfor LAR • I følge Statusundersøkelsen fra 2007 fikk 61% av LAR-pasientene i landet metadon. I Oslo 75, 1%, Hordaland 38, 9%

Substitusjonsbehandling og benzodiazepiner/alkohol Virkning Overdose Dempning av åndedrett Ruseffekt ”tak-effekt” Terapeutisk område Samvirke med bzd/alkohol/opiater Metadon Abstinens Buprenorfin Dose

Antall LAR-pasienter i Norge pr 01. 2009 Helseregion Nord Helseregion Midt Helseregion Vest Helseregion Øst Helseregion Sør 280 324 974 2121 1214 Norge totalt 4913 Oslo 1106

Faser i LAR • • 1. Henvisning/søknad 2. Oppstart 3. Stabilisering 4. Videreføring

Henvisning til LAR • Veileder IS-1505 Vurdering av henvisninger til Tverrfaglig spesialisert rusbehandling Henvisere: • Sosialtjenesten • Barnevernet • Fastlege/allmennpraktiserende leger • Privatpraktiserende legespesialister • Leger i fengselshelsetjenesten • Leger i andre deler av spesialisthelsetjenesten

Saksgang Ulik saksgang i Oslo og resten av tidl. Helse Øst Oslo: • Henvisning til Avdeling spesialiserte poliklinikker, LAR-Øst som vurderer rett til TSB med frist • Godkjenner LAR Resten av tidl. Helse Øst inklusiv bydelene Grorud og Stovner: • Henvisning til lokalt DPS som vurderer rett til helsehjelp med frist, men søknad sendes deretter til ASP, LAR-Øst for endelig godkjenning av LAR

Hva legges til grunn for inntak i LAR Pasienten skal ha: • Diagnosen opiatavhengighet Det vurderes: • Rett til tverrfaglig rusbehandling

Tiltaksplan • Krav om tiltaksplan i gamle veiledere • Nå: Pasienten opplyses om rett til Individuell plan og bør tilbys dette Pasienten bør ha en formalisert plan for behandlingen og denne bør nedfelles i denne Individuell planen

Trekantsamarbeid • Spesialisthelsetjenesten – Spesialisthelsetjenesteloven • Kommunehelsetjenesten/Fastlege – Kommunehelsetjenesteloven • Sosialtjenesten – Lov om sosiale tjenester

Oppstart av behandling Oslo 3 varianter: • ASP, LAR Øst-poliklinikk – Pasienten overføres til bydel når han anses ferdig behandlet i spesialisthelsetjenesten • Bydel/fastlege/lokalt DPS - Poliklinisk behandling med veiledning fra spesialisthelsetjenesten • Institusjon – overføres bydel eller ASP, LAR Øst poliklinikk etter endt behandling

Mange ”runder” • • • Rus Økonomi Bolig Personlige nettverk Sosial støtte Utdanning og arbeid Helse Psykisk helse Hverdagslige aktiviteter og struktur av tid (vaner & rutiner) • Ressurser • Funksjonsnivå

Videreføring av behandlingsansvar • ASP, LAR Øst, poliklinikk tilbakefører pasientene til bydel når de anses ferdig behandlet i spesialisthelsetjenesten – Kommunal helse og sosialtjeneste følger fortsatt opp – Pasientens fastlege overtar foreskrivning av LAR-medikament Pasienten kan henvises tilbake til LAR Øst poliklinikk ved behov

Avslutning • Frivillig: • – Pasienten ønsker selv å avslutte behandlingen og substitusjonsmedikamentet trappes ned etter gjeldende anbefalinger – Pasienten uteblir fra henting av medikament og avslutter dermed selv behandlingen • Ufrivillig avslutning av LAR: – Manglende medisinsk forsvarlighet – Manglende nytte av behandlingen

Utfordringer • Fortsatt er det mange behandlingsinstitusjoner som ikke tar imot pasienter som bruker LAR medikamenter • Henteordningen legger begrensninger på livsførsel • Urinprøver til kontroll. Brukes til å kontrollere rusmestring. Kostbare prøver. Ydmykende å avlegge prøve i andres påsyn. Hva skjer hvis prøvene ikke avlegges? Står kostnadene til prøvene i forhold til effekten av dem. • Flytting. Ulik praksis og tilbud i de forskjellige LAR sentrene

Utlevering av legemiddel • 57, 5% henter på apotek i Oslo (Fritt apotekvalg) • Henteordninger og overvåket inntak • Farlige legemidler når de havner i feil kropp – Overdoser – Debut på LAR legemiddel • Begrenser bevegelsesfriheten - henteordning • Krav om mer kontroll/mindre kontroll

Dilemmaer i behandlingen • Medisinsk uforsvarlig å fortsette behandlingen – uforsvarlig å avslutte • Hvor frivillig føles LAR for pasienten, hva er alternativet? • Flytte rehabiliteringsansvaret over på pasienten – det er ditt liv, gjør hva du vil • Tillit og kontroll – kan vi stole på pasienten?

Takk for oppmerksomheten • kari. bussesund@aus. no • peter. krajci@aus. no