Legado de John Cutler Salud sexual y elecciones

Legado de John Cutler: Salud sexual y elecciones personales Willard Cates, Jr. , MD, MPH Salud Familiar Internacional Conferencia anual John C. Cutler Universidad de Pittsburg Escuela de Graduados de Salud Pública 27 de Noviembre del 2007

Colegas SRH en Pittsburg • 1970’s – John Cutler – Bunt Singh – Lew Kuller • 1980’s – Ron Valdiserri – Rick Sweet • 1990’s – – Sharon Hillier Roberta Ness Mitch Creinin Harold Weisenfeld • 2000’s – – Don Burke Ron Stall John Mellors Ian Mc. Gowan

Panorama • Carrera en Salud Pública de John • Reto a la población global • Su respuesta a la salud reproductiva – Salud pública y aborto legal – Microbicidas como un concepto • VIH como el tema global • Una forma de salud sexual

Legado de John Cutler • Salud pública • Planificación familiar • ETS/VIH • Salud sexual

Carrera de John • 1941 – Reserva occidental Case - MD • 1942 -1967 – USPHS – Laboratorio de investigación de EV – OPS – Polio • 1967 -1993 – Universidad de Pittsburg – División poblacional – Entrenamiento global a obstétras – Salud global

América en los 60’s • Familias Ozzie y Harriett • Anticoncepción y aborto ilegal • Anticoncepción oral/DIUS no disponibles • Programas de planificación familiar sin apoyos • Enfermedades venéreas marginadas

Población mundial, 1950 -2100 Tamaño de la población (en billones) 10 Mundo en desarrollo 8 Asia 6 4 África 2 0 1950 Latinoamérica 2000 2050 2100 Año Fuente: Bongaarts (1994)

Factores que afectan el crecimiento de la población Tamaño polacional (en billones) 12 10 Causas de crecimiento de la población (1) Fertilidad no buscada 8. 3 8 (2) Tamaño grande de la familia deseada 7. 3 6 (3) Impulso poblacional 4. 5 4 2 0 1900 1950 2000 2050 2100 Año Fuente: Bongaarts (1994)

América en los 70’s • Haz el amor, no la guerra • Aborto se vuelve legal • Anticoncepción ampliamente disponible • Apoyo para la planificación familiar • Apoyo para control de la gonorrea

Abortos (millones) Abortos legales e ilegales en los EUA, 1969 a 1980 Fuente: Cates (1982)

Mortalidad materna y mortalidad por aborto en EUA, 1940 -1980 Fuente: US Vital Statistics, National Center for Health Statistics

Morbilidad por aborto - JPSA • Trabajo conjunto del Consejo de Población y CDC • Estudio cohorte de procedimientos de aborto y complicaciones • >230, 000 procedimientos realizados de 1970 - 1978 • 66 lugares participantes, incluyendo la Universidad de Pittsburg

Morbilidad por aborto – Hallazgos clave • 57 contribuciones originales • Aborto por succión más seguro que legrado • Procedimiento seguro no hospitalización • Dilatación y evacuación después de 12 semanas de gestación más segura que instilación intra-amniótica

Tendencias en procedimientos de aborto, 1972 -1994 Fuente: CDC Annual Abortion Surveillance Summaries

Abortos (% del total) El umbral trimestral - 1975 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Distribución actual (con retraso de instilación) Distribución proyectada (sin retraso) Disminución en abortos tardíos si no hay retraso Aumento en abortos tempranos sin retraso 10 11 12 13 14 15 16 17 Gestación en semanas menstruales 18 19 20

D y E más seguros que instilación

Efecto de D y E en la salud de la mujer • Desde 1977, más de 1. 8 millones de mujeres han tenido una instilación • Procedimientos más temprano • Procedimientos más seguros • Más convenientes • Menos costosos • Menos traumáticos emocionalmente

Aborto y salud pública Conclusión • Disponibilidad de aborto legal más seguro, tuvo un gran impacto sobre la salud de las mujeres y salud pública • Sin embargo, aborto tiene un efecto negativo sobre el cambio poblacional • Datos NO se enfocan en el problema moral de la sociedad en este tema

Entre EL virus

“Cualquiera que tenga la habilidad para ver el futuro puede ver el potencial de esta enfermedad que sería la peor de lo que haya visto antes la humanidad. ” Ward Cates Newsweek, 12 Agosto, 1985 Número total de casos - 12, 067

América en los 80’s y 90’s • VIH/SIDA prioridad doméstica/global • Nuevos temas de SP – Tabaco, Traumatismos, Enfermedades crónicas, Salud Mental • Enfatizar la salud de la mujer • Incorporación de VIH en la misión de salud reproductiva – Cairo ICPD, 1994

Espermicidas como microbicidas Fuente: Advances in Planned Parenthood. Vol 12 #1, Amsterdam Excerpta Medica, 1977: 45 -56

Espermicidas y microbicidas – La historia de nonoxynol-9 • Éxito in vitro – Membrana anti-esperma – Membrana anti-microbios • Aprobación por FDA • Larga historia como anticonceptivo

Evolución de investigación microbicida de N-9 • Inicialmente esperanzador contra bacterias de ETS • Hallazgos observacionales • Esponja protege de Gc, aunque mayor riesgo de VIH • Interés en toxicidad epitelial

Film N-9 - Efecto sobre la adquisición de VIH No. de HIV No. de infecciones incidencia RR mujeres VIH 100 p-año (95% CI) Film placebo 575 46 6. 6 N-9 Film 595 48 6. 7 1. 01 (0. 68 -1. 52) Fuente: Roddy, NEJM 1998

Microbicidas tópicos – Lecciones de estudios de N-9 VIH • Incidencia de VIH en estudios, comparados con la comunidad • Valor de ECA comparados con diseños observacionales • Dificultades en el razonamiento etiológico entre el grupo activo y el placebo

Reanálisis de estudio observacional Camerún N-9 Fuente de datos: Diarios coitales de trabajadores sexuales Medición: Eficacia por episodio sexual Resultado: Condones Supositorios N-9 92% (79 -100%) 100% (43 -100%) Fuente: Zekeng (1993), Wittkowski (1998)

Análisis observacional en dos estudios N-9 en trabajadores sexuales en Camerún Zekeng Análisis Roddy Observacional Tasas de VIH: Inconsistente Consistente 16. 3 3. 5 15. 6 5. 0 Razón de tasas 0. 2 (0. 1 -0. 7) 0. 3(0. 1 -0. 7) Fuentes: Zekeng (1993), Roddy (1998)

Análisis observacional vs experimental Mismo estudio N-9 de Camerún Trabajadores sexuales Roddy Análisis Observacional Roddy Experimental Tasas de VIH: Inconsistente 15. 6 Placebo 4. 3 Consistente 5. 0 N-9 5. 3 Razón de tasas 0. 3 (0. 1 -0. 7) 1. 2 (0. 7 -2. 1) Fuente: Roddy (1998)

América en el nuevo milenio • VIH y LA prioridad de salud global • Calentamiento global/ambiental como causa de emergencia global • Crecimiento poblacional, principal factor

Población mundial, 2007 • Disminución substancial de proyecciones poblacionales • La mitad debido a tasas de fertilidad disminuídas • La mitad debido a aumento de mortalidad por SIDA • PERO la población mundial crecerá en 2. 5 billones de personas Fuente: UN Population Division (2007)

Población mundial proyectada, 1950 -2050 14000000 Constante = 12. 8 B 12000000 Alta = 10. 6 B 10000000 Medio = 8. 9 B 8000000 Baja = 7. 3 B 6000000 4000000 2000000 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 Fuente: UN Population Division

Tasas mundiales de fertilidad, 1950 -2050 7 6 5 4 3 Regiones menos desarrolladas 2 1 Regiones más desarrolladas 0 955 60 -1965 70 -1975 75 -1980 85 -1900 0 -1995 005 10 -2015 20 -2025 30 -2035 40 -2045 1 2 0 0 20 19 19 19 20 20 195 199 200 Source: UN Population Division

Seis países representan la mitad del crecimiento • India - 21% • China - 12% • Pakistán - 5% • Bangladesh • Nigeria 4% • EUA Fuente: UN Population Division

Prevalencia de VIH - Nov 2007 Total: 33. 2 millones Fuente: UNAIDS (2007)

Sudáfrica con y sin SIDA, 1980 -2050 Sin SIDA Con SIDA Fuente: UN Population Division

Esperanza de vida sin/con SIDA, 2010 Sin SIDA Con SIDA Botswana 68. 1 39. 7 Sudáfrica 66. 6 47. 7 Zimbabwe 67. 6 33. 1 Fuente: UN Population Division

Población y ambiente - 2007 • La población crece en 78 millones anualmente • Niveles de consumo se incrementan al disminuir las diferencias • Como con VIH, el ambiente necesita una infusión de billones para mejorar • Embarazos no deseados el factor más disponible para intervenciones • Fortalecimiento de servicios de salud reproductiva es crucial para disminuir las tasas Fuente: Speidel (2007)

¿Cómo proceder? • Una visión para salud sexual

Bases subyacentes para la salud sexual • “Ausencia de enfermedad” – Milenio anterior – Mensaje negativo • Sexo saludable – Nuevo milenio – Mensaje positivo

Salud sexual – Definición de la OMS La integración de aspectos físicos, emocionales, intelectuales y sociales del bienestar sexual en formas que enriquezcan y fomenten la personalidad, la comunicación y el amor. Fuente: OMS (1990)

Sexo saludable – Componentes • Consensual • Equitativo • Honesto • Mutuamente placentero • Protegido Fuente: SEICUS, OMS (2006)

Legado en salud sexual de John • Salud sexual es un campo vibrante en la Universidad de Pittsburg • Profesores de clase mundial hacen contribuciones importantes al los temas de salud y población global • Embarcándose en nuevos retos de salud pública, sin tener en cuenta cuan controversial sean • ¡¡John Cutler está sonriendo!!