Leczenie ywieniowe w przewlekej niewydolnoci nerek obowizujce standardy

Leczenie żywieniowe w przewlekłej niewydolności nerek; obowiązujące standardy Wiesława Łysiak-Szydłowska Prof. dr hab. n. med.

Klasyfikacja przewlekłej niewydolności nerek (DOQI-NKF) GFR Działanie ml/min Diagnostyka i Uszkodzenie nerek z > 90 terapia normalnym lub GFR 60 -89 Ocena progresji Nieznaczny GFR Umiarkowany GFR 30 -59 Ocena i terapia powikłań 15 -29 Przygotowanie Znaczny GFR do terapii nerkozastępczej Przeszczep lub Niewydolność nerek <15 dializa Etap Opis 1 2 3 4 5

Przyczyny zmniejszonej podaży żywności • • • Toksyny mocznicowe Zaburzenia smaku Zaburzenia hormonalne i metaboliczne Przewlekłe i ostre stany zapalne Leki Czynniki psychospołeczne – Depresja – Ubóstwo – Alkohol/ narkotyki

Zaburzenia metabolizmu składników odżywczych w PNN • Obniżony klirens nerkowy: wody, sodu, potasu, wapnia, magnezu, fosforu i in. • Akumulacja białek, peptydów, AA i produktów ich przemiany; nietolerancja glukozy • Obniżona absorpcja jelitowa wapnia, żelaza, B-2, D-3, kwasu foliowego i niektórych AA • Zwiększony klirens osoczowy B-6 • Antagonistyczne działanie niektórych witamin z ryzykiem niedoboru • Wysoki poziom wapnia wewnątrzkomórkowego Kopple, Massry: Nutr. Managment of Renal Dis. , 2004, 379

Wpływ przewlekłego niedożywienia białkowo-kalorycznego na funkcje nerki • Obniżony nerkowy przepływ osocza i szybkość filtracji kłębuszkowej • Zaburzona zdolność do zagęszczania przy normalnym potencjale rozcieńczania • Zaburzona zdolność wydzielania ładunku soli • Zaburzona zdolność do wydzielania kwasu – Prawidłowa zdolność do obniżania p. H – Znacząco obniżona kwasota miareczkowa w wyniku zmniejszonego wydalania fosforanów Mitch WE, Klahr S: „Nutrition and Kidney Diseses, 1988

STANDARDY NKF Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure ESPEN Expert Working Group Report on Nutrition in Adult Patients with Renal Insufficiency - Am. J. Kidney Dis. 35, S 1 -140, 2000 Toigo G. i in. : Clin. Nutr. 19, 197207, 2000 - Am. J. Kidney Dis. 44, 39 -46, 2004 Cano N. i in. : Clin Nutr. 25, 295, - Kopple JD, Massry SG: w 2006 „Nutritional management of renal disease”. 2004

Zalecenia ESPEN 2000 - 2006 Parametr Stadium 3 Stadium 4 Energia [kcal/kg/d] 35 Węglowodany [% energii] 55 - 60 Tłuszcze [% energii] 30 Fosfor [mg/d] 600 - 1000 Sód [g/d] Potas [g/d] Białko [g/kg m. c. /d] 1. 8 – 2. 5 - 1. 5 – 2. 0 0. 55– 0. 6 (2/3 wysokiej wartości) 0. 55 – 0. 6 U wybranych VLPD 0. 28 +EAA lub +EAA+KK) Obliczenia w stosunku do należnej masy ciała; płyny bez ograniczeń • Hipertriglicerydemia: wykluczenie cukrów prostych i etanolu • Hipercholesterolemia: cholesterol<300 mg/dobę, nasycone kwasy tłuszczowe <10%

NKF – 2000 i następne Stadium 3 (GFR 30 – 70 ml/min) • Decyzja o ograniczeniu białka pozostawiona do indywidualnej decyzji – meta analizy sugerują korzyści z takiego ograniczenia; ważna akceptacja pacjenta • Ograniczenie do poziomu 0. 60 g/kg mc/d i co najmniej 50% białka o wysokiej wartości biologicznej • LDL-C <100 mg/dl (dla etapu 1 -4)

Zalecenia dietetyczne dla 4 -5 stopnia PNN – GFR < 30 ml/min/1. 73 m 2 (NKF-K/DOQI) Składnik Energia (kcal/kg/d) Białko (g/kg/d) Podaż < 60 lat -35; > 60 lat 30 35; jeśli m. c. > 120% należnej - ograniczenia 0. 55 -0. 60 do 0. 75; w tym 50% wysokiej wartości biologicznej Tłuszcz (%energii) SFA (%energii) PUFA (% energii) MUFA (% energii) 25 -35 <7% do 10% do 20% Węglowodany (%energii) Błonnik (g/d) Uzupełnienie kalorii niebiałkowych 20 -30 Składniki mineralne Sód (mg/d) Potas (m. Eq/d) Fosfor (mg/kg/d) Wapń (mg/d) Magnez (mg/d) Woda(L) 1. 000 -3. 000 40 -70 (1500 – 2700 mg/d) 10!!! 1 400 -1 600 200 -300 do 3 000; zgodnie z tolerancją

Suplementacja witamin Witamina Podaż PNN (zdrowy mężczyzna) Tiamina mg/d 1. 1 -1. 2/1. 2 Ryboflawina mg/d 1. 1 -1. 3/1. 3 Biotyna g/d Kwas pantotenowy mg/d 30/30 5/5 Niacyna mg/d 14 -16/16 Pirydoksyna –HCl mg/d 5 -10/1. 7 Witamina B-12 g/d 2. 4/2. 4 Witamina C mg/d 75 -90/75 Kwas foliowy mg/d 1 -10/0. 4 Witamina A, K NIE SUPLEMENTOWAĆ/900 g; 90 g Witamina D +/- objawy/5 g Witamina E IU/d 400 – 800/20 ? !

Dieta nisko białkowa a podaż fosforu Podaż białka [g/kg/d] 1. 2 1. 0 – 1. 2 0. 8 – 1. 0 0. 6 – 0. 8 <0. 6 Podaż fosforu [mg/d] 1 353 1 052 938 831 598 Nephrol. Dial. Ther. 13, 65 -67, 1999

Obniżona podaż białka Hypoalbuminemia Obniżona objętość osocza? Zmniejszony wyrzut serca Obniżony RBF i GFR Obniżone RR Obniżone peritubularne ciśnienie hydrostatyczne Zwiększona kanalikowa reabsorpcja soli i wody Zwiększona renina/angiotensyna Zwiększony aldosteron Obniżony ładunek filtrowanej wody i soli Obrzęki Kidney Intl. 1973, 3, 129

Diety niskobiałkowe • Naturalna 0. 55 0. 60 g/kg mc/d • B. nisko białkowa ~ 0. 28 g/kg mc/d (16 – 20 g/d) – białko niezidentyfikowanej jakości • J. w. suplementowana niezbędnymi AA (His, Lys, Thr, Try) i keto- lub hydroksykwasami

Dieta nisko białkowa – badanie MDRD A (NEJM 330, 877, 1994; Clin. Nephrol. 50, 273, 1998; J. Am. Soc. Nephrol. 1999) • Grupa A – „usual protein” - GFR 25 55 ml/min/1. 73 m 2, podaż białka 1. 0 0. 6 g/kg/d (średnia podaż 0. 73 g/kg/d) • Grupa B – „low protein” - GFR 13 24 ml/min/1. 73 m 2, podaż białka 0. 6 0. 3 g/kg/d (+ suplementacja ketokwasami: średnia podaż 0. 46 g/kg/d)

A-1 Wpływ diety niskobiałkowej na zmiany GFR w PNN

A-2 Wpływ diety niskobiałkowej na śmiertelność

Wpływ diety nieskobiałkowej na śmiertelność w PNN (Nephrol. Dial. Transpl. , 2000)

Minimalne wymagania do oceny stanu odżywienia Co 1 -3 miesiące - Konsultacja dietetyczna - Badania laboratoryjne: Hb, Ht, mocznik, kreatynina, Na, K, Cl, HCO 3, albumina/prealbumina - Masa należna [%], obrzęki - Zmiany masy ciała - SGA (subjective global assessment) Co 3 -6 miesięcy - Konsultacja dietetyczna+ 3 dniowy dzienniczek spożycia, n. PI (g/kg/d) Co 12 miesięcy - Badania laboratoryjne: T-Chol, LDL-Chol, HDL-Chol, TG, homocysteina, CRP - Badania antropometryczne

BMI a śmiertelność pacjentów z PNN (dializoterapia). Leavey i in. , 2003

BMI a beztłuszczowa masa ciała (www. dana. farber. org)

Funkcja diety w PNN • Dostarczenie optymalnych ilości składników odżywczych i zapobieganie niedożywieniu – utrzymanie beztłuszczowej masy ciała • Ograniczenie ilości końcowych produktów przemiany materii: fosforu, sodu, płynów, mocznika – utrzymanie biochemicznych parametrów krwi blisko fizjologii • Zapobieganie rozwojowi powikłań – zmian miażdżycowych – anemii – osteoporozy • Dawała poczucie swobody i pozwalała na dobrą jakość życia

DASH piramida

Zalecenia DASH – dieta 2000 kcal/d Dietary Approach to Stop Hypertension Grupa żywności Ilość porcji Wielkość porcji Zboża 6 -8 1 kromka chleba, 28 g płatków, ½ szkl gotowanego ryżu Warzywa 4 -5 1 szkl surowych, ½ szkl gotowanych, ½ szkl soku z warzyw Owoce 4 -5 1 średniej wielkości, ¼ szkl suszonych, ½ szkl świeżych lub soku Produkty mleczne bez tłuszczu 2 -3 1 szkl lub 40 g sera Chude mięso (drób lub ryby) <6 28 g gotowanego mięsa lub 1 jajko Orzechy, ziarna, fasole 4– 5 /tydzień 1/3 szkl orzechów, 2 łyżeczki masła orzechowego, ½ szkl gotowanaych strączkowych Tłuszcze, oleje 2 -3 1 łyżeczka (2 łyżeczki sosu do sałaty) Słodycze <5/ tydzień 1 łyżeczka

PIRAMIDA ŻYWIENIOWA DLA OSÓB DIALIZOWANYCH TŁUSZCZE olej masło margaryna majonez sos tatarski dressing sałatkowy Niskosodowa • Niskopotasowa • Niskofosforanowa Zaadoptowano z „Cooking for David: A Cilinary Dialysis Cookbook” Symbol * identyfikuje żywność wysokosodową, która musi być ograniczona od 6 do 8 porcji/dzień 1 porcja = 1 łyżeczka (5 ml) do 1 łyżka (15 ml) PRODUKTY MLECZNE** mleko lub jogurt ½ filiżanki = 8 łyżek lody lub sorbety ½ filiżanki = 8 łyżek ograniczenie porcji od 56 do 112 gram/dzień ser twarogowy = 2 łyżki mleko skondensowane ¼ filiżanki = 60 ml kwaśna śmietana ¼ filiżanki = 4 łyżki = 12 łyżeczek od 2 do 3 porcji/dzień WARZYWA & kiełki, papryka, fasolka szparagowa, Kapusta, Marchew, Ogórki, Bakłażan(Oberżyna), Kalafior, Cebula, Sok Warzywny, Rzodkiewka, Sałata WYSOKOFOSFORANOWE ** Kukurydza, Zielony Groszek, Pieczarki Od 6 do 10 porcji/dzień 1 porcja = 1 kromka lub ok. 28 g ¼ filiżanki = 28 gram od 2 do 3 porcji/dzień NISKOPOTASOWE 1 porcja = ½ filiżanki PIECZYWO Chleb na zakwasie Chleb Biały Słodkie Bułeczki Bagietki Pita Pączki *PRZETWORZONE MIĘSO *Mięso w Plastrach, *Rostbef, *Szynka, *Indyk, *Kurczak *Puszkowany Tuńczyk, *Łosoś OWOCE 1 porcja = 1 mały kawałek lub ½ filiżanki Jabłka, Sos Jabłkowy, Jagody, Wiśnie, Czereśnie, Winogrona, Mandarynki, Śliwki, Ananasy, Brzoskwinie, Arbuz, Gruszki w puszcze, Koktajl Owocowy, Grejpfrut (1/2 małego) Od 1 do 2 porcjii soku SOKI OWOCOWE Żurawinowy, Malinowy, Jabłkowy, Winogronowy, Lemoniada, Gruszkowy lub Brzoskwiniowy ZIARNA I ZBOŻA Ryż lub Makaron (8 łyżek) Płatki Owsiane (8 łyżek) Ryż Preparowany (16 łyżek) *Płatki Zbożowe (12 łyżek) (unikać otręb, orzechów) PRODUKTY WYSOKOBIAŁKOWE ŚWIEŻE MIĘSO Wołowina, Wieprzowina, Jagnięcina, Indyk, Ryby, Owoce Morza 1 porcja = ½ filiżanki KRAKERSY I PRZEKĄSKI Ciastka, Wafle, Kruche Ciasta, Herbatniki, Owocowe Paszteciki Placki, Szarlotka **Od 140 do 280 g/dzień INNE PRODUKTY WYSOKOBIAŁKOWE Jajeczne Produkty Niskocholesterolowe, Jajka, *Serek Wiejski, Tofu, Wegetariańskie Analogi Mięsne **Porcje białka zmieniają się w zależności od Twojej wagi i wzrostu oraz potrzeb żywieniowych.

OGRANICZYĆ LUB UNIKAĆ TYCH PRODUKTÓW PRODUKTY MLECZNE Mleko Jogurt Ser Lody MIĘSO i PRZETWORY Szynki konserwowe Przetworzone mięso kurczaka i indyka czy wołowina Salami Kiełbaski Hot Dogi Konserwy mięsne Wekowane mięso Wędzone ryby PRZYPRAWY Sól Sos sojowy Ketchup Sos BBQ WARZYWA Kapusta kwaszona Solone soki pomidorowe NASIONA ROŚLIN STRĄCZKO WYCH WARZYWA Zboża Zielony Groszek Grzyby INNE Sardynki, Wątroba Orzechy, Masło orzechowe, Nasiona, Ziarna, Suszone owoce, Czekolada, Awokado, Produkty pełnoziarniste, Kasza gryczana WYSOKO-FOSFORANOWE INNE Pikle Precle solone Krakersy Chipsy Oliwki FAST FOOD i większość żywności spożywanej w restauracjach MLECZNE PRODUKTY Mleko Jogurt Ser NAPOJE Coca-Cola Pepsi Cherry Cola Czekolada do picia Piwo Kawa z mlekiem PO 4 WYSOKO-SODOWE UWAGA Na+ WYSOKO-POTASOWE Przedyskutuj spożycie tych produktów z dietetykiem. Potas, fosfor i sód muszą być ograniczone w codziennej diecie. K+ OWOCE Morele Banany Suszone figi, śliwki i inne suszone owoce Daktyle Melony Grejpfrut (1/2) Kiwi Mango Nektaryny Pomarańcza Papaja, Gruszki WARZYWA Pędy bambusa Ziemniaki (pieczone, chipsy) chyba że moczone i podwójnie gotowane Buraki Pomidory Koncentrat pomidorowy Sok pomidorowy Ketchup Warzywne soki INNE Orzechy i nasiona (pestki) Substytuty soli Nasiona roślin strączkowych Czekolada Awokado From: „Cooking for David: A Culinary Dialysis Cook. Book”

Przyczyny nieprzestrzegania zaleceń dietetycznych Zależne od personelu medycznego Niewielki nacisk na rolę leczenia dietetycznego ze strony personelu medycznego Niedostateczna edukacja żywieniowa Zbyt skomplikowane zalecenia dietetyczne Brak spójności w zaleceniach wśród różnych członków zespołu leczącego Zależne od pacjenta Demencja Depresja Niedołęstwo Uzależnienie Inna hierarchia priorytetów Brak zaufania do personelu medycznego Społecznoekonomiczne Ubóstwo Uwarunkowania kulturowe Brak wsparcia ze strony najbliższych

Żywność funkcjonalna? • • • Karnityna – składnik warunkowo niezbędny Olej lniany Olej rybi Probiotyki, prebiotyki Ekstrakty: zielonej herbaty, żurawin

Produkty niskobiałkowe - Włochy

Kidney Int. 29, 734, 1986