Leczenie uzalenie wybrane zagadnienia Karina Chmielewska ICD10 DSMIV

Leczenie uzależnień – wybrane zagadnienia Karina Chmielewska

ICD-10 DSM-IV • • • • • • Alkohol Opiaty Kanabinole Leki uspokajające. . . Kokaina Inne s. stymulujące Halucynogeny Tytoń Lotne rozpuszczalniki Kilka sub. lub inne Alkohol Amfetaminy Kofeina Kanabis Kokaina Halucynogeny Inhalanty Nikotyna Opioidy Fencyklidyna. Substancje uspokajające, nasenne, anksjolityk i. • Inne (np. sterydy). • Używanie wielu.

Najczęściej stosowane opiaty i stymulanty (Polska) • • Brown sugar Kompot. . . . . i Makiwara, kodeina, biała heroina, dolargan, morfina, metadon, opium • • • Amfetamina Metamfetamia. . . efedryna. . . i Kokaina HCL crack

BZD - problemy • Mało danych na temat stosowania w rozumieniu używania szkodliwego i uzależnienia • Łączenie BZD z innymi substancjami psychoaktywnymi • Niewielka edukacja lekarzy dotycząca BZD • Pozory „bezpieczeństwa” BZD – lekarze i pacjenci

Leczenie • Psychoterapia • Farmakoterapia NAJLEPIEJ psychoterapia + farmakoterapia

Fazy leczenia uzależnienia • Detoksykacja • Rehabilitacja • Oddziaływania postrehabilitacyjne

Zaburzenia psychiczne i zachowania spowodowane przyjmowaniem substancji psychoaktywnych - farmakoterapia • • Uzależnienie Zespół abstynencyjny Zaburzenia psychotyczne Rezydualne i późno ujawniające się zaburzenia psychotyczne • Ostre zatrucie

Detoksykacja (Kleber 1994) • Leczenie odtruwające • Leczenie objawów zespołu abstynencyjnego • Leczenie chorób towarzyszących • Motywowanie do leczenia uzależnienia • Edukacja w zakresie problemów zdrowotnych

Opioidowy zespół abstynencyjny • • Rozszerzenie źrenic Wzrost: RR, tętna, temp. Piloerekcja Wysięk z nosa, Łzawienie, poty Kichanie Biegunka, wymioty Zab. snu • Pragnienie narkotyku • Dreszcze • Bóle stawowomięśniowe • Nudności • Bóle, skurcze brzucha • Drażliwość • Osłabienie

Opioidowy zespół abstynencyjny • Metadon: • Buprenorfina: • Benzodiazepiny i inne leki celowane na poszczególne objawy • Klonidyna, Lofeksydyna • BZD, nalokson, klonidyna, naltrekson Agoniści r. opioidowych Ago-antagoniści j. w. Leczenie objawowe Agoniści receptorów a 2 adrenergicznych „Rapid, ultrarapid detoxification”

Detoksykacja metadonem • • 1. 2. 3. 4. Krótkotermionowa do 30 dni Długoterminowa do 6 mies. : wskazana dla Uzależnionych od metadonu Kobiety w ciąży nie akceptujące substytucji metadonem Nasilony lęk przed detoksykacją krótkoterminową Bardzo częste detoksykacje w ciągu roku

Wskazania do detoksykacji metadonem • Uzależnienie od opioidów z wyłączeniem uzależnionych od • - pentazocyny • - dekstrapropoksyfenu (Antalvic) • - kodeinę

Metadonowy zespół abstynencyjny • Dłuższy w czasie w porównaniu do heroinowego zespołu • Objawy abstynencyjne mniej nasilone niż w heroinowym, ale bardziej nękające • Wieloletnie przyjmowanie metadonu – powolne obniżanie dawek (preferencje indywidualne np. . 5 mg co 2 tyg. ; 10% dawki co tydzień, 10 dni).

Naltrekson w detoksykacji • Skrócenia czasu trwania zespołu abstynencyjnego • Zmniejszenie przykrych doznań (UROD) • Zwiększenie efektywności „detoksykacji” • Leczenie naltreksonem w celu zapobiegania nawrotom

Aktualny stan wiedzy o ROD i UROD • Metoda ta budzi wiele kontrowersji (Kleber 1998, O’Connor 1998, Bearn 1999). • Skraca okres detoksykacji, koszty? ? ? , pacjent wypisany z rozpoczętą kuracją naltreksonem • Metoda w trakcie badań eksperymentalnych – nie jest standardem! • Zwiększone ryzyko powikłań bardzo intensywnego leczenia (duże dawki, znieczulenie ogólne) • Brak badań poprawnych metodologicznie szczególnie w odniesieniu do odległych

Buprenorfina w dtx • Agonista receptora mu, antagonista kappa • Skutek: potencjał uzależniający i okno terapeutyczne bezpieczniejsze niż w met. • Podjęzykowo podawane lingwetki w dawkach wzrastających dobowo do 8 -16 mg/doba przez 3 dni, następnie stopniowe zmniejszanie dawek dobowych.

Klonidyna w dtx • Agonista receptorów hamujących (…receptory noradrenergiczne w miejscu sinawym) alfa 2 adrenergicznych • Łagodzi: wymioty, nudności, biegunkę, bóle, potliwość. Nasila bezsenność, drażliwość. • Dawki podzielone do 1, 2 -1, 5 mg/doba • Podstawowe p/wskazania: ciąża, zab. rytmu serca, nadciśnienie, leki trójpierścieniowe

Odstawienie amfetamin, kokainy • Spowolnienie psychoruchowe • Przedłużony czas snu (nawet do kilku dni), rzadziej bezsenność • Uczucie krańcowego zmęczenia, apatii • Obniżenie nastroju • Nadmierne łaknienie • Obniżenie napięcia mięśniowego

c. d. zespołu odstawienia • Często zespół następuje samoistnie (zasypianie) po „ciągu” • Obniżenie nastroju porównywane jest do nastroju w dużej depresji, często występują i są realizowane myśli samobójcze kokaina • Godzinowa zmienność ujemnego nastroju (złość, drażliwość, rozpacz) jest cechą charakterystyczną • Objawy mogą utrzymywać się do 3 -6 tygodni.

Farmakoterapia zespołu po odstawienu stymulantów • • Brak standardów, zazwyczaj stosuje się: BZD Leki p/depresyjne oraz p/lękowe Normotymiki (bez litu) Neuroleptyki o działaniu p/depresyjnym Bromokryptyna Postępowanie terapeutyczne ogólnie wzmacniające.

Fazy rozwoju zespołu abstynencyjnego (BZD) • • Mały zespół abstynencyjny: niepokój, lęk, zaburzenia snu, pobudzenie drżenia mięśniowe, wzrost skurczowego i rozkurczowego RR wzrost temp. (do 38) poty.

Tzw. „duży zespół abstynencyjny” Nasilone objawy „małego zespołu” oraz - omamy wzrokowe, rzadziej słuchowe (zwykle w godzinach nocnych), - krytycyzm do przeżywanych doznań jest zachowany, - świadomość jasna, - wymioty, - napady drgawkowe.

Majaczenie • Objawy „ dużego zespołu abstynencjnego” • Zaburzenia świadomości

Zespół abstynencyjny F 13. 3 -F 13. 4 zależy od: Siły działania nasennego i uspokajającego; Okresu biologicznego półtrwania; Wysokości i regularności przyjmowanych dawek. ##### Od interakcji zachodzących z innymi przyjmowanymi równolegle sub. psy.

Pochodne BZD a okres biologicznego półtrwania (przykłady) Krótki czas działania: - Alprazolam 11 -15 h; - Lorazepam 13 -17 h; - Oksazepam 6 -10 h. Pośredni czas dzialania: - Bromazepam 19 -28 h. ; - Klobazam 10 -37 h. Długi: - Prazepam 10 -90 h. ; - Klorazepat 24 -80 h. ; - Diazepam 35 -50 h. ; - Halazepam 20 -200 h. ; - Klonazepam 20 -40 h.

Zasada # Wysycenie BZD o długim okresie działania lub fenobarbitalem aż do ustąpienia objawów abstynencyjnych lub nadmiernego uspokojenia # Powolne, stopniowe zmniejszanie (10% dawki co 10 dni) pod kontrolą stanu klinicznego i zapisu EEG.

Anksjolityki a Fenobarbital równoważniki • Oksazepam • Diazepam • Lorazepam • Pentobarbital • Cyklobarbital • Alprazolam BUSPIRON nie znajduje zastosowania w leczeniu z. abstynencyjnego • • • 30 mg 10 mg 2 mg 100 mg 0, 5 mg

Odstawienie BZD lub barbituranów w dawkach terapeutycznych może powodować wystąpienie objawów „z odbicia” (rebound) w postaci: lęku, niepokoju, bezsenności utrzymujących się 12 dni. Reakcje paradoksalne: zaburzenia świadomości, wybuchy agresji, objawy psychotyczne, niepokój nawet po przyjęciu jednorazowej terapeutycznej dawki (dzieci i powyżej 50 r. życia)

Zapobieganie nawrotom farmakoterapia OPIOIDY Metadon. . . . LAAM, Buprenorfina, Bupr. + nalokson 4: 1, Kodeina i morfina SR # Naltrekson • Największa oferta farmakologiczna • Dominacja metadonu wraz w polityką redukcji szkód.

Naltrekson jako lek „niekontrowersyjny” • Leczenie naltreksonem budzi znacznie mniejsze kontrowersje opinii publicznej społeczeństwa (rodzice, politycy, nauczyciele, psychologowie, terapeuci od uzależnień, lekarze) niż leczenie agonistami receptorów opioidowych: – nie jest narkotykiem – teoretycznie jest lekiem „idealnym”

Cele leczenia naltreksonem • Dla pacjentów uzależnionych od heroiny naltrekson jest formą zabezpieczenia, ochroną przed nagłą pokusą jej zażycia. Bardziej pomaga motywowanym pacjentom utrzymać abstynencję, niż redukuje chęć użycia heroiny (Bell i wsp. 2000) • Naltrekson może być użyteczny w zapobieganiu nawrotom, ale nie zwiększa motywacji do utrzymywania abstynencji

Dawkowanie naltreksonu • 50 mg naltreksonu na dobę powoduje zablokowanie 80% receptorów opioidowych na 72 godz. (Lee i wsp. 1988) • Rozpoczęcie leczenie (średnio): - 5 dni po ostatniej dawce heroiny - 10 dni po ostatniej dawce metadonu Dawkowanie zazwyczaj 25 -50 mg/doba; w systemie tygodniowym 3 razy: 100 mg- 100 mg 150 mg

Ograniczona efektywność naltreksonu • Niewielu chorych akceptuje leczenie naltreksonem • Wśród podejmujących tą formę leczenia odnotowuje się duże odsetki przerwania leczenia • Mimo doskonalenia tej metody wyniki w zapobieganiu nawrotom są skromne (Bell i wsp. 2002)

Skuteczność leczenia naltreksonem c. d. Lepsze wyniki osiągają wybrane grupy chorych: - urzędnicy biznesu: 64% abstynentów po 1218 mies. leczenia - lekarze: 74% abstynentów po 12 mies. (Washton i wsp. 1984) - w badaniu 20 pracowników Służby Zdrowia Średni czas leczenia = 1, 9 roku, 94% uzyskało długotrwałą abstynencję (Roth i wsp. 1997)

Wskazania podstawowe (MM) • Uzależnienie od opiatów • Akceptacja leczenia uzależnienia narkotykiem • Zmienność wskazań w zależności od polityki zdrowotnej, prawa danego kraju

Korzyści (MM) • Uzależnienie od jednego leku • Stabilizacja nastroju, poprawa stanu psychicznego • Poprawa stanu somatycznego • Redukcja zagrożeń chorób wszczepiennych oraz zatruć • Niezależność od dilerów – zagwarantowany narkotyk zgodnie z prawem

Efektywność • Wzrost efektywności w programach z poradnictwem psychiatrycznym, ogólnomedycznym, oddziaływaniami psychologicznymi • Długość leczenia w MM wpływa na efektywność (przez rok pozostaje śr. 25% - 80%; przez 10 lat 5% - 20%)

Dawkowanie metadonu • Określanie dawki podtrzymującej • Przeciętnie u uzależnionych dawka ~30 -40 mg blokuje objawy fizykalne zespołu abstynencyjnego • Dobra dawka met = brak objawów abstynencyjnych (subiektywnych+obiektywnych) przez 24 godziny • Śr. Dawka podtrzymująca 80 -100 mg

Tendencje światowe w MM • Coraz większa liczba programów i osób nimi objętych • Rozszerzenie wskazań do MM • Przyjmowanie metadonu bez psychotreapii i rehabilitacji jest bardziej skuteczne niż psychoterapia • Coraz większa liberalizacja programów.

Zarzuty pod adresem programów metadonowych • Nieetyczność podtrzymywania w uzależnieniu • Kupowanie spokoju społecznego za narkotyki • Zniechęcają pacjentów do leczenia drug free, ponieważ wymagają mniej pracy nad sobą • Są skomplikowane administracyjnie

Nawroty c. d. - STYMULANTY • Leki p/depresyjne trójpierścieniowe • SSRI • Normotymiczne • Neuroleptyki • Disulfiram • Propranolol • Bromokryptyna • Mała oferta lecznicza o złej efektywności porównywanej do „drug free” – 3% przez 6 mies. • Koncepcje szczepionek

Wybrane metody leczenia nikotynizmu • Substytucyjna terapia zastępcza (nikotyna) • Bupropion Zyban 150 mg do 2 x 1 tabl. Nie przekraczać 300 mg. • Zyban inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy (zawsze czytać p/wskazania) • Niekiedy substytucja + Zyban

Bupropion - przeciwwskazania • Bezwzględne: – Padaczka lub napady drgawkowe w wywiadzie – Nadwrażliwość na lek – Zaburzenia odżywiania się (anoreksja, bulimia) – Leczenie inhibitorami MAO – Leczenie innymi preparatami bupropionu (Wellbutrin) • Środki ostrożności: – Wszelkie choroby organiczne o. u. n. , urazy czaszki, alkoholizm, leki obniżające próg drgawkowy, uzależnienia, leki anorektyczne i sympatykomimetyczne, cukrzyca – Wskazane kontrolowanie RR u osób z nadciśnienieniem tętniczym

Bupropion - działania niepożądane Drgawki i reakcje typu nadwrażliwości, rzadkie przy dawkach do 300 mg, ale jest możliwość ich wystąpienia (0, 1%). - zaburzenia snu (11 -50%) - bóle i zawroty głowy (12 -31%) - suchość w jamie ustnej (9 -15%) Najczęściej objawy niepożądane są przemijające, rzadko wymagają leczenia objawowego.

Oddziaływania pozafarmakologiczne • Psychoterapia (najczęściej: dynamiczna, behawioralno-poznawcza, eklektyczna) • Społeczność terapeutyczna • Anonimowi Narkomani • Inne ruchy samopomocowe

Społeczność terapeutyczna – podstawowe zasady • Wzajemna, ciagła wymiana informacji wśród wszystkich członków grupy • Zasada demokratyczności i konsensusu • Zasada permisywności • Zasada komunalności

Podstawowe cele lecznicze w uzależnieniach • Funkcjonowanie bez narkotyków (drug free) • Substytucja czyli leczenie podtrzymujace lekami działającymi komplementarnie do receptorów (np. metadon lub nikotyna)

Główne aktywności w procesie leczenia • Edukacja • Zapobieganie nawrotom • Zapobieganie powikłaniom (polityka redukcji szkód) • Leczenie terapeutyczne: behavioralopoznawcza, behawioralna, psychodynamiczna

Terapia ambulatoryjna • Krótkoterminowa: wczesna interwencja, 10 -12 sesji nastawionych na rozwiązanie problemu (sytuacja) • Długoterminowa

Terapia poznawczobehawioralna • Zmiana procesów poznawczych wykluczająca dotychczasowe zachowania narkomańskie • Interwencja /ingerencja w nawykowe zachowania prowadzące do użycia narkotyku • Pomaganie pacjentom w walce z ostrym i przewlekłym głodem psychicznym • Lansowanie i wzmacnianie w rozwijaniu społecznych umiejętności i zachowań ułatwiających utrzymanie abstynencji

Pacjenci specjalnej troski • • • Choroby śmiertelne i ciężkie kalectwo Kobiety w ciąży i z małymi dziećmi Współwystępowanie chorób psychicznych Uzależnieni w więzieniach Bardzo młodzi i starzy