LECZENIE NERKOZASTPCZE LECZENIE NERKOZASTPCZE Dializoterapia Hemodializoterapia HD HF

LECZENIE NERKOZASTĘPCZE

LECZENIE NERKOZASTĘPCZE Dializoterapia Hemodializoterapia (HD, HF, HDF) ciągłe techniki dializacyjne Przeszczep nerki (Tx) ze zwłok Dializoterapia otrzewnowa (DO) od dawcy żywego spokrewnionego niespokrewnionego Ciągła Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa (CADO) Automatyczna Dializa Otrzewnowa (ADO)

LECZENIE NERKOZASTĘPCZE Dializoterapia Hemodializoterapia (HD, HF, HDF) ciągłe techniki dializacyjne Przeszczep nerki (Tx) ze zwłok Dializoterapia otrzewnowa (DO) od dawcy żywego spokrewnionego niespokrewnionego Ciągła Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa (CADO) Automatyczna Dializa Otrzewnowa (ADO)

WYLECZENIE PATOLOGIE PRZEWLEKŁE: (kłębkowe, śródmiąższowe) PATOLOGIE OSTRE: (kłębkowe, śródmiąższ owe) PNN ew. zaostrzenie PNN objawy SNN ONN Leczenie zachowawcze Leczenie nerkozastępcze (Ln) mocznica odwracalna HD, DO, HDF mocznica Tx przewlekła

• TOKSEMIA • HIPERPOTASEMIA • KWASICA • PRZEWODNIENIE

WSKAZANIA DO DIALIZOTERAPII • w ONN: ONN – Biochemiczne: stęż. mocznika ≥ 250 mg% stęż. potasu ≥ 6, 5 mmol/L stęż. HCO 3 - ≤ 13 mmol/L – Kliniczne: Obrzęk płuc Obrzęk mózgu Skaza krwotoczna mocznicowa Wysokie wartości RR niepoddające się leczeniu farmakologicznemu Mocznicowe zapalenie osierdzia Zaburzenia rytmu serca związane z hiperpotasemią Stany hiperkataboliczne Przygotowanie do zabiegu operacyjnego

WSKAZANIA DO DIALIZOTERAPII • w PNN: PNN klirens kreatyniny <10 wzór Cockcroft-Gault’a (140 -wieklata) * masakg stęż. kreat. mg/d. L * 72 (*0, 85) ml/min/1. 73 m 2

dyfuzja

• TOKSEMIA DYFUZJA • HIPERPOTASEMIA • KWASICA • PRZEWODNIENIE ULTRAFILTRACJA

ultrafiltracja

konwekcja

skład standardowego płynu dializacyjnego

OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE ZABIEGU HEMODIALIZY • ↓ RR • skurcze mięśni Leczenie/Zapobieganie: - ultrafiltracja - temp. płynu dializacyjnego i inn.

„SUCHA MASA” pacjenta tzw „SUCHA • Taka waga pacjenta po HD kiedy pacjent dobrze się czuje, nie ma wysokich wartości RR (z którymi nie można sobie poradzić farmakologicznie), nie ma ortostatycznych spadków RR, a dalsze odwadnianie powoduje pojawienie się ich.

OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE ZABIEGU HEMODIALIZY • ↓ RR, • skurcze mięśni • ↑ RR Leczenie/Zapobieganie: - ultrafiltracja - leki hipotensyjne

OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE ZABIEGU HEMODIALIZY • • ↓ RR, skurcze mięśni ↑ RR zespół niewyrównania

OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE ZABIEGU HEMODIALIZY • • • ↓ RR, skurcze mięśni ↑ RR zespół niewyrównania zakrzepnięcie krwi w dializatorze lub drenach Zapobieganie: antykoagulacja

OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE ZABIEGU HEMODIALIZY • • • ↓ RR, skurcze mięśni ↑ RR zespół niewyrównania zakrzepnięcie krwi w dializatorze lub drenach • gorączka, stan podgorączkowy

OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE ZABIEGU HEMODIALIZY • • ↓ RR, skurcze mięśni ↑ RR zespół niewyrównania zakrzepnięcie krwi w dializatorze lub drenach gorączka, stan podgorączkowy zespół pierwszorazowego użycia dializatora Zapobieganie: -reutylizacja dializatorów - „zmiękczanie” dializatorów

OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE ZABIEGU HEMODIALIZY • • ↓ RR, skurcze mięśni ↑ RR zespół niewyrównania zakrzepnięcie krwi w dializatorze lub drenach gorączka, stan podgorączkowy zespół pierwszorazowego użycia dializatora hemoliza

OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE ZABIEGU HEMODIALIZY • • • ↓ RR, skurcze mięśni ↑ RR zespół niewyrównania zakrzepnięcie krwi w dializatorze lub drenach gorączka, stan podgorączkowy zespół pierwszorazowego użycia dializatora hemoliza zator powietrzem

PROBLEMY PRZEWLEKŁEJ HEMODIALIZOTERAPII • powikłania: SERCOWO-NACZYNIOWE ♥ : NT, LVH KOSTNE: ZABURZENIA GOSPODARKI Ca-P, glin • niedokrwistość !!! • zakażenia • powikłania neurologiczne: demencja (encefalopatia dializacyjna), zespół cieśni nadgarstka, zespół „niespokojnych nóg” MIA

DOSTĘP NACZYNIOWY do HD • PRZETOKA TĘTNICZO-ŻYLNA • CEWNIK DO DIALIZ – CZASOWY – STAŁY („PERM-CATH”)

POWIKŁANIA WYTWORZENIA DOSTĘPU DO DIALIZ • PRZETOKI: – – – zakrzepnięcie zakażenie „tętniak” rzekomy niedokrwienie kończyny z przetoką tęt-żyl • CEWNIKA DO DIALIZ: – WCZESNE • • odma opłucnowa uszkodzenie naczynia tętniczego zły kierunek założenia uszkodzenie ściany PP – PÓŹNE • ZAKRZEPICA W SPŁYWIE ŻYŁY Z ZAŁOŻONYM CEWNIKIEM DO DIALIZ !!!!!

Martwica – niedokrwienie z powodu przetoki

LECZENIE NERKOZASTĘPCZE Dializoterapia Hemodializoterapia (HD, HF, HDF) ciągłe techniki dializacyjne Przeszczep nerki (Tx) ze zwłok Dializoterapia otrzewnowa (DO) od dawcy żywego spokrewnionego niespokrewnionego Ciągła Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa (CADO) Automatyczna Dializa Otrzewnowa (ADO)

HEMOFILTRACJA ultrafiltrat

HEMODIAFILTRACJA ultrafiltrat

DIALIZA OTRZEWNOWA (1) Pierwszą dializę otrzewnową w leczeniu ostrej niewydolności nerek opisano w 1923 roku. W 1968 roku dokonano po raz pierwszy implantacji cewnika TENCKHOFFA.

DIALIZA OTRZEWNOWA (2) Prawdziwy rozwój dializoterapii nastąpił od momentu wprowadzenia CIĄGŁEJ AMBULATORYJNEJ DIALIZY OTRZEWNOWEJ. Prekursorami tej metody był OEROPULOS i POPOVICH z Kanady oraz NOLPH z USA druga połowa lat siedemdziesiątych. W Polsce metodę tę w 1979 roku wprowadzili jednocześnie w Warszawie (Wańkowicz) i w Lublinie (Twardowski).

Cewnik Tenckhoffa

DIALIZA OTRZEWNOWA /DO/

CADO

WSKAZANIA DO DIALIZY OTRZEWNOWEJ (1) 1. WYBÓR CHOREGO PRZY BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ DO DIALIZ OTRZEWNOWYCH w schyłkowej niewydolności nerek 2. Przeciwwskazania do hemodializy: - zespół małego rzutu - niestabilność krążeniowa uniemożliwiająca skuteczną HD - krwiak śródczaszkowy - na ostro !!!!? - niemożność wytworzenia dostępu naczyniowego –

WSKAZANIA DO DIALIZY OTRZEWNOWEJ (2) 4. Wskazania szczególne • znaczna odległość od stacji dializ, będąca utrudnionego dojazdu pacjenta do ośrodka • dzieci, zwłaszcza poniżej 5 roku życia • osoby starsze powyżej 65 roku życia • osoby z cukrzycą przyczyną

PRZECIWWSKAZANIA DO DIALIZY OTRZEWNOWEJ (1) BEZWZGLĘDNE – – – zwłóknienie otrzewnej > 50% przeciek opłucnowo – otrzewnowy obecność kolostomii lub nefrostomii rozległe zrosty otrzewnej (najczęściej pooperacyjne) świeża proteza aortalna

PRZECIWWSKAZANIA DO DIALIZY OTRZEWNOWEJ (2) WZGLĘDNE – – – – – ograniczone zapalenie otrzewnej ropne zakażenie powłok skórnych brzucha niewydolność oddechowa otyłość choroba naczyń obwodowych hiperlipidemia ciężkie choroby niedokrwienne jelit nawrotowe zapalenie uchyłków jelita przepuklina brzuszna lub pachwinowa – – – nieodpowiednia postawa psychiczna brak akceptacji metody niemożność komunikowania się z zespołem stacji dializ

ZALETY DO W STOSUNKU DO HD (1) • • • Większa stabilność środowiska wewnętrznego ustroju, dzięki bardziej równomiernemu i fizjologicznemu wyrównaniu zaburzeń (ciągła dializa). Wyższe klirensy toksyn mocznicowych (zwłaszcza tzw. średnich cząstek), co pozwala opanować powikłania mocznicy. Brak lub rzadkie powikłania krążeniowe podczas zabiegu dializy /brak podializacyjnego zespołu niewyrównania /. Mniejszy stres sercowo - naczyniowy. Wolniejszy rozwój przerostu lewej komory serca.

ZALETY DO W STOSUNKU DO HD (2) • • • Dłużej zachowana resztkowa czynność nerek , pozwalając na bardziej liberalną dietę i podaż płynów. Lepsza kontrola niedokrwistości nerkopochodnej. U dzieci lepszy stopień odżywienia, szybszy wzrost. U dorosłych – rzadziej zespół niedożywieniezapalenie-miażdżyca (MIA – malnutritioninflammation-atherosclerosis) Większa mobilność pacjenta – lepszy stopień rehabilitacji psychicznej i psychospołecznej. Mniej leków hipotensyjnych. Leki przeciwkrzepliwe tylko doraźnie i bez systemowej antykoagulacji.

Dializa otrzewnowa - niedogodności • Oprócz usuwania z organizmu toksyn mocznicowych • do płynu dializacyjnego przenikają substancje niezbędne dla prawidłowego funkcjonowania organizmu: » białka » hormony » aminokwasy » witaminy » pierwiastki śladowe

CIĄGŁA AMBULATORYJNA DIALIZA OTRZEWNOWA /CADO/ Jest obecnie najczęściej stosowaną formą dializy otrzewnowej. CIĄGŁA – dializa odbywa się przez 24 h/ dobę. AMBULATORYJNA – w czasie dializy pacjent przebywa w domu i może wykonywać normalne czynności wnikające z rozkładu dnia. DIALIZA – proces, dzięki któremu zbędne produkty przemiany materii i woda zostają usuniete z organizmu. OTRZEWNOWA – wykorzystanie jako błony półprzepuszczalnej otrzewnej. Błona otrzewnowa jest narządem bardzo dobrze ukrwionym i zapewnia wydajny transport przezbłonowy.

CIĄGŁA AMBULATORYJNA DIALIZA OTRZEWNOWA /CADO/

CIĄGŁA AMBULATORYJNA DIALIZA OTRZEWNOWA /CADO/

AUTOMATYCZNA DIALIZA OTRZEWNOWA /ADO/ (z użyciem CYCLERA)

AUTOMATYCZNA DIALIZA OTRZEWNOWA /ADO/ (z użyciem CYCLERA)

AUTOMATYCZNA DIALIZA OTRZEWNOWA /ADO/ (z użyciem CYCLERA)

AUTOMATYCZNA DIALIZA OTRZEWNOWA /ADO/ (z użyciem CYCLERA)

AUTOMATYCZNA DIALIZA OTRZEWNOWA /ADO/ (obecnie z użyciem CYCLERA) • Przerywana dializa otrzewnowa /IPD lub PDO/ - wykonywana 3 -4 razy w tygodniu • Ciągła cykliczna dializa otrzewnowa /CCPD/ - podobna do dializy nocnej , uzupełniona dodatkową dializą w ciągu dnia • Nocna przerywana dializa otrzewnowa / NIPD/– bez wymian płynu dializacyjnego w ciągu dnia • Nocna przerywana dializa otrzewnowa z objętością zalegającą /NTPD/ - TIDAL

AUTOMATYCZNA DIALIZA OTRZEWNOWA /ADO/ CYCLERA) (z użyciem

PRZYGOTOWANIE CYKLERA DO ZAGIEGU zaprogramowanie aparatu do pracy: • określenie całkowitej objętości płynu, który będzie użyty do całego zabiegu • określenie objętości wymian • określenie czasu zalegania • określenie ilości wymian zabieg trwa kilka /kilkanaście godzin

EDUKACJA Celem edukacji chorych dializowanych jest ich przygotowanie do: • oceny ogólnego samopoczucia • umiejętnej oceny i interpretacji objawów zaburzeń wodno – elektrolitowych • postępowania chroniącego przed zakażeniami • stosowania właściwej diety • pielęgnowania ujścia cewnika i skóry • samodzielnego prowadzenia dializy w warunkach domowych

POWIKŁANIA DIALIZY OTRZEWNOWEJ (1) I. Powikłania doraźne związane z prowadzeniem dializy • Zaburzenia wolemii/ hipowolemia, hiperwolemia/ • Zaburzenia metaboliczne (hiperglikemia, hiponatremia, hipernatremia, hipokaliemia, zasadowica, kwasica, hipoproteinemia)

POWIKŁANIA DIALIZY OTRZEWNOWEJ (2) II. Powikłania zapalne przewlekłego programu dializ 1. Zapalenie otrzewnej 2. Zakażenie ujścia cewnika otrzewnowego

POWIKŁANIA DIALIZY OTRZEWNOWEJ (3) III. Powikłania niezapalne przewlekłego programu dializ otrzewnowych • Przepukliny /pępkowa, pachwinowa, kresy białej/ • Przecieki pozaotrzewnowe • Powikłania oddechowe • Zespół stwardnienia otrzewnej (SEP – sclerotizing encapsulating peritonitis) - brak usuwania toksyn, spadek ultrafiltracji

LECZENIE NERKOZASTĘPCZE Dializoterapia Hemodializoterapia (HD, HF, HDF) ciągłe techniki dializacyjne Przeszczep nerki (Tx) ze zwłok Dializoterapia otrzewnowa (DO) od dawcy żywego spokrewnionego niespokrewnionego Ciągła Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa (CADO) Automatyczna Dializa Otrzewnowa (ADO)

Przeszczep nerki • wzrost średniego wieku pacjentów oczekujących na Tx • średni czas oczekiwania na przeszczep – 31 m-cy • Kwalifikacja do przeszczepu –centralna lista biorców –regionalne listy biorców • Badania okresowe do przeszczepu • Oznaczanie antygenów zgodności tkankowej • Przeszczep • Opieka bezpośrednio po przeszczepie nerki • Dalsza opieka nad pacjentem z przeszczepioną nerką

CZYNNOŚĆ NERKI PO PRZESZCZEPIENIU • • bezpośrednio 65%(od dawcy żywego 100%) opóźniona 31% nie podjęta 4% 3 -letnie przeżycie przeszczepu – od żywego 90% – ze zwłok 83%

Przeszczep nerki – „przeszczep rodzinny” • Przeszczep ze zwłok lub od żywego spokrewnionego dawcy • Badanie żywego spokrewnionego dawcy – Ocena psychologiczna – motywacji dawcy – Ocena stanu zdrowia dawcy – Ocena stopnia zgodności tkankowej dawcy

Przeszczep nerki – „przeszczep ze zwłok” • Przeszczep ze zwłok – to oznacza nagłe wezwanie chorego do przeszczepu • Kwalifikacja potencjalnego dawcy – po stwierdzeniu śmierci pnia mózgu (niezależna opinia anestezjologa i neurologa nie uczestniczących w pobraniu narządu) • Ostateczne badanie biorcy przed zabiegiem • Przeszczep

Leczenie po przeszczepie (1) • • • Cyklofosfamid (CFA Chlorambucil (CHB) glikokortykosteroidy azatiopryna (AZA Mykofenolan mofetylu (MMF) Takrolimus – hamowanie proliferacji limfocytów w fazie G 0 -G 1 cyklu komórkowego • Syrolimus (rapamycyna) • Cyklosporyna (Cs. A) - podstawowy lek po przeszczepie nerki – przeciwciała monoklonalne

Leczenie po przeszczepie (2) • Chory po przeszczepie nerki to w dalszym ciągu „chory z niewydolnością nerek” – potencjalne nefrotoksyczne działanie leków immunosupresyjnych (np. cyklosporyna) – odrzucanie przeszczepu » nadostre » przewlekłe • Stała opieka nefrologiczna • Niekiedy konieczność powrotu do dializ (HD lub DO)