Leczenie choroby wrzodowej odka i dwunastnicy Wstp Choroba

Leczenie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy

Wstęp Choroba wrzodowa występuje często (ok. 35% populacji) Wrzód dwunastnicy jest 4 -5 x częstszy niż wrzód żołądka Choroba wrzodowa często nawraca Eradykacja H. pylori lub długotrwałe zmniejszenie wydzielania żołądkowego zmniejsza częstość nawrotów do 6% U chorych regularnie zażywających NLPZ częstość występowania choroby wrzodowej wynosi 15 do 20%

Przyczyny choroby wrzodowej żołądka Zakażenie Helicobacter pylori (stwierdzono u 90 -100% osób cierpiących na chorobę wrzodową. Częstość zakażeń wynosi od ok. 20% do 90%. Wrzód jatrogenny Wzmożona sekrecja kwasu solnego i aktywność pepsyn. Choroba psychosomatyczna

Cele leczenia Zmniejszenie ilości i nasilenia objawów Przyspieszenie gojenia owrzodzenia Zapobieganie powikłaniom Długotrwałe wyleczenie choroby wrzodowej Zmniejszenie częstości nawrotów Zmninimalizowanie ubocznych objawów leczenia Efektywność kosztowa leczenia

Niepowodzenie leczenia Niewłaściwe leczenie Niewłaściwy czas leczenia Oporność na antybiotyki Działania niepożądane leczenia Brak współpracy ze strony chorego Palenie papierosów

Opcje leczenia Leki neutralizujące Antagoniści receptora H 2 Bismut Sukralfat Inhibitory pompy protonowej Analogi prostaglandyn Trójterapia Chirurgia

Leki neutralizujące Używane od dawna (wodorowęglan sodu) Wodorotlenek glinu i magnezu (zaparcia i biegunki) Węglan wapnia (sole wapnia pobudzają wydzielanie kwasu) Chemicznie wiążą kwas solny – nierozpuszczalne sole Powtarzanie wysokich dawek jest potrzebne w leczeniu choroby wrzodowej Interakcje: digoksyna; tetracykliny; fenytoina; chinolony; ketokonazol, żelazo, antgoniści receptorów H 2 Dawka 1, 5 – 2 g/dobę

neutralizacja treści żołądkowej pobudza wydzielanie kwasu solnego neutralizacja p. H do 4, 0 może doprowadzić do 20 krotnego zwiększenia dobowego wydzielania kwasu solnego w porównaniu z wydzielaniem podstawowym. alkalizacja treści żołądkowej sprzyja rozwojowi zakażeń, gdy p. H długotrwale przekracza 5, 0, co jest na ogół nieosiągalne. nieskuteczne u osób zażywających niesterydowe leki przeciwzapalne.

Związki glinu W jelicie glin wytrąca się jako zasadowy węglan glinu i fosforan glinu Neutralizacja do maksymalnie p. H 3, 5 Nieznaczne ilości mogą ulec wchłonięciu Ściągające działanie Zaleca się łączenie z preparatami magnezu (magaldrat) Duże dawki hamują wchłanianie fosforanów

Algeldrat (koloidalny wodorotlenek glinu) – mieszanina tlenków glinu o różnym stopniu uwodnienia, wodorotlenku glinu oraz zasadowego węglanu glinu. Silnie adsorbuje w/w leki. Zasadowy węglan glinu jest silniejszym neutralizantem niż algeldrat i silniej wiąże fosforany. Dwuzasadowy węglan glinowo-sodowy – kompleksem wodorowęglanu sodu i wodorowęglanu glinu, ma długotrwałe i szybkie działanie

Związki magnezu neutralizują silniej niż związki glinu. przeczyszczające. Może się wchłonąć – szybka kompensacja przez zdrowe nerki. W niewydolności – hipermagnezemia. Wodorotlenek i tlenek magnezu Węglan magnezu – uczucie pełności w nadbrzuszu i odbijanie (dwutlenek węgla) Trójkrzemian magnezu – powoli, nie podnosi p. H powyżej 2, 7. U stosujących przewlekle – złogi krzemianowe w drogach moczowych.

Wodorotlenek sodu Szybkiego działanie neutralizujące zdyskwalifikowane ze względu na działania ogólnoustrojowe – chlorek sodu powstający w wyniku reakcji z kwasem solnym, reaguje z wodorowęglanami w dwunastnicy tworząc rozpuszczalną sól – wchłaniana – alkalizacja moczu. Długotrwała alkalizacja moczu – zakażenia układu moczowego, a po latach – wytrącanie kamieni fosforanowych

Związki wapnia Nie zalecane ze względu na wtórne nasilenie sekrecji żołądkowej. W niewydolności nerek – hiperkalcemia

Antagoniści receptora H 2 Cymetydyna; Ranitydyna; Famotydyna; Nizatadyna; Roksatydyna Dobrze wchłaniają się z przewodu pokarmowego (gorzej z lekami neutralizującymi) Wydalane przez nerki – w niewydolności zmniejszyć dawkę Rzadkie działania niepożądane; Cymetydyna – ginekomastia, splątanie, psychoza

Antagoniści receptora H 2 Cymetydyna hamuje izoenzymy cytochromu P 450 : hamuje metabolizm m. in. doustnych antykoagulantów, fenytoiny, karbamazepiny, prednizolonu, teofiliny, diazepamu, propranololu Ranitydyna, Famotydyna, Nizatydyna nie dają klinicznych efektów hamowania

Cymetydyna Pierwszy lek z tej grupy, Rzadko stosowana w terapii przewlekłej Działania niepożądane (3 -10%): biegunki lub zaparcia, bóle i zawroty głowy, senność, bóle mięśni, hiperprolaktynemia, działanie antyandrogenne (ginekomastia, impotencja – zaburzenia spermatogenezy), u osób w wieku podeszłym – poważne zaburzenia ośrodkowe, zaburzenia czynności serca, depresja szpiku i uszkodzenia narządowe (zapalenie wątroby, nerek i trzustki)

Cymetydyna Ograniczone zastosowania Krótkotrwałe leczenie wrzodu żołądka i dwunastnicy, zapalenie przełyku i zespole Zollingera-Ellisona. Dożylnie: niemożność podania doustnego (np. w zespole Zollingera-Ellisona), krwawienie z żołądka, profilaktyka zachłystowego zapalenia płuc przy zabiegach operacyjnych w trybie nagłym

Ranitydyna Działa podobnie do cymetydyny. Działa dłużej Nie podnosi istotnie stężenia PRL w dawkach terapeutycznych, nie prowadzi do ginekomastii u mężczyzn, nie grozi zaburzeniami ośrodkowymi. Wskazania: choroba wrzodowa, krótkotrwale w zapaleniu przełyku w następstwie refluksu żołądkowo-przełykowego, oraz objawowo w zespole Zollingera-Ellisona

Famotydyna działa podobnie do wyżej wymienionych Wydalana w postaci niezmetabolizowanej. Czas półtrwania nie zależy od wydolności wątroby, ale w przypadku niewydolności nerek T½ przedłuża się z 2, 5 do 20 godzin. Działania niepożądane podobne do ranitydyny. Nie działa antyandrogennie, nie blokuje cytochromu P-450. Zastosowania jak dla innych H 2 blokerów

Leki nieselektywnie osłaniające Zdolność osłaniania błony śluzowej żołądka? Agar, żelatyna, inne polisacharydy i białka, oraz napar z siemienia lnianego Ich działanie zostało udowodnione

Leki selektywnie osłaniające Brak wpływu na wydzielanie kwasu solnego Nie powodują hipergastrynemii Nie zagrażają powstaniem rakotwórczych nitrozamin Działają miejscowo i praktycznie mają działań ogólnych (wchłanianie 0, 5 -2%) Tworzą warstwę ochronną Skuteczne przy pustym żołądku i p. H 2 -3 (leki neutralizujące są przeciwwskazane) Lek musi mieć kontakt z niszą wrzodową Działanie przeciwbakteryjne na Helicobacter pylori

Cytrynian potasowobizmutawy Prawdopodobnie wytrąca się w miejscu owrzodzenia w kwaśnym środowisku. Może działać przeciwbakteryjnie na. H. pylori. Wchłanianie jest minimalne – niewielkie działania niepożądane Nie podawać w niewydolności nerek – kumulacja – neurotoksyczność Czarne stolce, język i zęby Podawać ok. 1 godz. przed posiłkiem (bez neutralizantów i antagonistów H 2) 4 tabletki dziennie w 2 -4 dawkach podzielonych przez 4 – 8 weeks. Żuć

Sukralfat Sól glinowa siarczanu dwusacharydu, budową zbliżona do heparyny Wytwarza barierę ochronną nad niszą Działa miejscowo; tylko śladowa ilość glinu jest wchłaniana Rzadkie działania niepożądane: zaparcia Nie podawać w ciężkiej niewydolności nerek Zmniejsza wchłanianie digoksyny; teofiliny; fenytoiny; chinolonów; tetracyklin Dawkowanie: 1 g 4 x dziennie przez 4 -8 tyg. Dawka podtrzymująca 1 g 2 x dziennie

Inhibitory pompy protonowej Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazole, Rabeprazol Hamują układ ATPazy wodorowo-potasowej (pompa protonowa) poprzez nieodwracalne wiązanie i hamowanie wydzielania kwasu Brak znaczącego wpływu na receptory ACh i histaminowe Hamowanie wydzielania kwasu jest silniejsze niż antagonistów receptora H 2 Prowadzą szybciej do wyleczenia niż inne leki

Inhibitory pompy protonowej Dobrze tolerowane, mogą wystąpić: bóle głowy, nudności, biegunka, bóle brzucha, zawroty głowy, zmęczenie, hamowanie cytochromu P-450, hipergastrynemia (rakowiaki w modelu zwierzęcym), kilkanaście przypadków głuchoty i ślepoty Skuteczność wszystkich leków tej grupy jest podobna Krótki t 1/2, lecz wydzielanie kwasu jest zahamowane przez 24 godz. – kumulacja w komórkach okładzinowych

Inhibitory pompy protonowej Omeprazol hamuje Cyt P-450 (1 pdogrupa) – ostrożnie stosować z doustnymi antykoagulantami i fenytoiną Omeprazol 20 -40 mg dziennie przez 4 -8 tygodni. Dawka podtrzymująca 20 mg dziennie. Stosowane w trójterapii eradykacyjnej

Analogi prostaglandyn Mizoprostol – syntetyczny analog prostaglandyny E 1 Hamuje wydzielanie soku żołądkowego i działa cytoprotekcyjnie wydzielając śluz Cytoprotekcyjnie razem z NLPZ. Dz iałąnia niepożądane: biegunka i bóle brzucha; spadki ciśnienia w chorobach naczyń mózgowych i wieńcowych, spowodowane przez rozszerzenie naczyń obwodowych. Profilaktyka wrzodupo NLPZ: 400 -800 mcg dziennie w 2 -4 dawkach podzielonych

Cholinolityki Omawiane na IV-tym roku W choroby wrzodowej tylko selektywny inhibitor receptorów M 1 i M 3 – pirenzepina Hamuje wydzielanie kwasu solnego proporcjonalnie do stężenia w surowicy Zmniejsza ogólną objętość soku żołądkowego. Hamuje wydzielanie podstawowe i stymulowane przez histaminę i pentagastrynę.

Cholinolityki Obecnie jest praktycznie stosowana Choroba wrzodowa dwunastnicy (80 -90% skuteczności), choroba wrzodowa żołądka (ok. 60% skuteczności), nieżyty żołądka i dwunastnicy, zespół Zollingera-Ellisona. Działania niepożądane nie są tak nasilone jak po nieselektywnych cholinolitykach (suchość w jamie ustnej, zaburzenia widzenia, zaparcia, biegunki, bóle głowy)

Trójterapia eradykacyjna Eradykacja H. pylori. Wstępnie, cytrynian potasowo-bizmutawy + metronidazol + amoksycylina (lub tetracyklina) przez 2 tyg. Niewielka współpraca ze względu na reżim stosowania i objawy niepożądane Omeprazol + amoksycylina (lub metronidazol) + klaritromycyna przez 1 tydz. (Eradykacja u > 95% patients). Ranitidyna lub cytrynian potasowo-bizmutawy + klaritromycyna + amoksycylina przez 1 tydz. (metronidazol u uczulonych na penicylinę

Trójterapia eradykacyjna Klaritromycyna zwiększa skuteczność eradykacji z 80 -85% do 95%. Leczenie obniżające wydzielanie jest wskazane przez 2 -6 tyg. w przypadku powikłanych i dużych owrzodzeń (>1 cm ) Terapia podtrzymująca nie jest konieczna jeśli nastąpi eradykacja H. pylori Zaburzenia rytmu serca mogą wystąpić w połączeniu klarytromycyny z astemizolem, terfenadyną, cisapridem.

Trójterapia eradykacyjna Omeprazol 20 mg Amoksycylina 1 g Amoksycylina 500 mg Clarithromycin 500 mg Klaritromycyna 250 mg Omeprazol 20 mg Metronidazol 400 mg Klaritromycyna 500 mg Amoksycylina 500 mg

Zalecana terapia Tetracyklina Metronidazol Cytrynian potasowobizmutawy - Tetracyklina Klartromycyna Cytrynian potasowobizmutawy - Tetracyklina Metronidazol Cytrynian potasowobizmutawy IPP Metronidazol IPP Klaritromycyna - Amoksycylina IPP Klaritromycyna - Ranitydyna, Cytrynian potasowobizmutawy Klaritromycyna lub Metronidazol Amoksycylina lub Tetracyklina -

Terapia dopuszczalna lecz nie zalecana Klaritromycyna Omeprazol Ranitydyna, Cytrynian potasowo-bizmutawy Klaritromycyna IPP Amoksycylina

Ciąża i karmienie Lek Ciąża Karmienie Dlaczego Ranitydyna B 1 Tak - Cytrynian potasowobizmutawy B 2 Unikać Wydzielany z mlekiem Sukralfat B 1 Unikać - Omeprazol B 3 Unikać Brak danych Mizoprostol X Unikać Poronienia Klaritromycyna B 3 Unikać Mało danych Amoksycylina A Tak Bezpieczna Metronidazol B 2 Tak, ale Gorzki Neutralizanty A Tak Bezpieczna

Wnioski Wyeliminować H. pylori w owrzodzeniu dwunastnicy, Wyeliminować H. pylori w owrzodzeniu żołądka lub odstawić NLPZ, powodujący owrzodzenie, Brak potrzeby terapii podtrzymującej, Inhibitory pompy protonowej w trójterapii, przy metronidazolu ostrzec o interakcji zalkoholem, Efektywność kosztowa