Lectura crtica de artculos cientficos sobre exmenes diagnsticos
Lectura crítica de artículos científicos sobre exámenes diagnósticos Jose Guzmán Parra PIR III Nazaret Cantero Rodríguez MIR III Hospital Regional Universitario Carlos Haya
ESCENARIO CLINICO Dudas en el diagnóstico diferencial ya que presenta síntomas de hiperactividad aunque con variabilidad situacional. Además, también presenta síntomas de bajo estado de ánimo y trastornos de conducta En la USMIJ se emplea el CBCL con asiduidad, siendo una prueba que rellenan los padres y por tanto nos permite ahorrar tiempo en la evaluación. Nos preguntamos en qué grado esta prueba nos puede servir como herramienta diagnóstica y ayudarnos con el diagnóstico diferencial.
PREGUNTA PICO PACIENTE INTERVENCIÓN COMPARACIÓN OUTCOMES Niño con TC, sintomas depresivos e hiperactividad CBCL Entrevista clinica estructurada Validez de diagnostico ¿ES ÚTIL EL USO DEL CBCL COMO PRUEBA DIAGNÓSTICA PARA OBTENER UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y EN ESPECIAL PARA DESCARTAR LA POSIBILIDAD DE QUE PRESENTE UN TDAH?
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Seleccionamos los descriptores: CBCL, DIAGNOSTIC INSTRUMENT IN CHILDREN, CONDUCT DISORDER, ADHD, MOOD DISORDER. Realizamos una búsqueda en pubmed y en Psychinfo y seleccionamos un artículo que nos interesa. A través del listado de revistas electrónicas de BVSSPA recuperamos el artículo:
“Use of the Child Behavior Checklist as a Diagnostic Screening Tool in Community Mental Health” ( Uso del CBCL como herramienta de screening diagnostico en una unidad de salud mental )
CONSIDERACIONES ACTUALES DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Hiperactividad e inatención situacional: Si es en un solo entorno → sospechar que existe otro problema de base. Si aparece solo en la escuela → pensar en un problema de aprendizaje. Si solo aparece en el entorno familiar→ sospechar en conflictos en las relaciones familiares. Trastornos de conducta. Hay muchos síntomas comunes entre el TDAH y el trastorno disocial. No siempre que aparecen conductas disociales se justifica este diagnóstico
CONSIDERACIONES ACTUALES DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: - Trastornos emocionales y adaptativos. A veces cuando un trastorno afectivo afecta a un niño pequeño o adolescente se confunde con TDAH. Los niños son incapaces de manifestar emocionalmente el malestar y lo demuestra en su conducta, y en el segundo caso porque los adolescentes tienden a ser más impulsivos. La falta de cronicidad es lo que suele apuntar hacia un trastorno emocional.
CONSIDERACIONES ACTUALES Escalas De amplio espectro - En Europa se utiliza la Escala de Fortalezas y Dificultades, SDQ (Strengths and Difficulties Questionnair, Goodman, 2001) - Escala Conners (Conners Rating Scales, Conners, 1997) para niños y adolescentes, con versiones para padres y profesores.
CONSIDERACIONES ACTUALES Escalas para TDAH, algunas de las más utilizadas: Escala Conners para jóvenes ( Conners, 1997 ) que tiene una subescala de hiperactividad. La escala de Brown para el TDAH (Brown Attention Deficit Disorder Scale, Brown, 2001) con versiones de adultos y jóvenes La escala de ADHD Rating Scale (Du. Paul et al. , 1997) El perfil de atención de los niños (Dulcan y Popper, 1991) Escala SNAP- IV ( Swanson, 1992)
CONSIDERACIONES ACTUALES La prueba El CBCL (Achenbach, 1991) 118 ítems Se completa por el padre del niño o cuidador en 10 minutos 10 subescalas → dos dimensiones de banda ancha (de internalización y externalización) y ocho puntuaciones que representan las áreas problemáticas mas especificas (por ejemplo, problemas de atención, ansiedad, depresión. . . Ampliamente utilizado en clínica como en investigación debido a su fiabilidad demostrada y validez, facilidad de administración y la aplicabilidad clínica y no clínica.
RESUMEN DEL ARTICULO Comparación entre el CBCL y el K-SADS → “ gold standard” Diagnósticos psiquiátricos infantiles → K-SADS Entrevista semiestructurada de acuerdo al DSM-III-R y el DSM-IV. Método diagnóstico fiable y válido Las entrevistas fueron realizadas por clínicos con cierto nivel de maestría que se sometieron de 6 a 12 semanas de entrenamiento. Las entrevistas se llevaron a cabo en los hogares de los niños y conllevó hasta 3 horas de administración.
RESUMEN DEL ARTÍCULO Se seleccionó un grupo de niños no psicóticos traídos por sus madres a una USMC de EEUU entre Junio de 1998 y febrero de 2001 entre 6 y 17 años. De los 496, después de que se informó y se propuso entrar en el estudio firmando un consentimiento informado aceptaron entrar en este 236 (48%). .
RESUMEN DEL ARTICULO Muestra - 57% eran varones - Entre 6 -17 años con una media de 11, 3 - 86, 1% Blancos y 11, 8% Afroamericanos - 55, 5% sus madres trabajaban - 65% en hogares con ingresos > 16000 dolares
RESUMEN DEL ARTICULO Análisis estadísticos T de student: Diferencia de medias. Correlación logística: Para examinar la capacidad de predicción del CBCL. Curva ROC: Sensibilidad con respecto a falsos positivos.
RESUMEN DEL ARTICULO Analisis estadisticos ( cont ) Sensibilidad : Probabilidad de dar positivo si el diagnóstico está realmente presente (verdaderos positivos). Indica la proporción del total de enfermos que el CBCL es capaz de detectar Especificidad: Probabilidad de que la prueba sea negativa si el diagnóstico es verdaderamente negativo (verdaderos negativos). Indica la proporción de individuos sanos confirmados como tales por el resultado negativo del CBCL
RESUMEN DEL ARTICULO Valor predictivo positivo (VP +): Proporción de verdaderos positivos entre aquellos que han sido identificados como positivos en el CBCL Valor predictivo negativo (VP-): Proporción de verdaderos negativos entre aquellos que han sido identificados como negativos en el CBCL.
LECTURA CRITICA
¿SON VALIDOS LOS RESULTADOS DE ESTUDIO? Criterios Primarios: ¿Existió una comparación ciega, independiente, con un patrón de referencia? Los resultados del examen en evaluación deben ser comparados de forma ciega e independiente con un estándar de referencia. Ciego implica que los resultados de un examen (el evaluado y el estándar) no son conocidos por quien aplica el otro examen. Independiente significa que los resultados de un examen no interfieren con los resultados del estándar o viceversa. Si
¿Incluyó la muestra de pacientes un espectro adecuado de los pacientes a quienes se aplicará el examen diagnóstico en la práctica clínica? No especifica los criterios de exclusión: de los 496 a los que se les solicitó solo aceptó un 48% (236). Se trata de una muestra de pacientes que acuden a un centro de salud mental comunitario que no es similar a la USMIJ La muestra tiene una composición racial y orígenes culturales diversos a la población española. Existen algunos trastornos Infra-representados en la muestra. NO del todo
Criterios Secundarios ¿Influyeron los resultados del examen objetivo de la evaluación en la decisión de llevar a cabo el estándar de referencia? La evaluación de las propiedadedes de un examen diagnóstico puede ser distorsionada si en el resultado del examen influye la decisión de efectuar el estándar de referencia → Sesgo de Verificacion El estudio evaluado en esta lectura crítica si cumple con este criterio, pues todos los pacientes fueron evaluados con el examen en estudio (CBCL) y el estándar (KSADS). NO
¿Se describieron los métodos para llevar a cabo el examen con el suficiente detalle como para permitir su reproducción? - Se especifica concretamente como se realizan las pruebas: CBCL lo pasan los padres K-SADS lo pasan personal especializado tras pasar por un entrenamiento de entre 6 -12 semanas con personal clínico SI .
¿CUÁLES SON LOS RESULTADOS? ¿Se presentan los CP de los resultados del examen o se incluyen los datos necesarios para su cálculo? Probabilidad pre test: Antes de realizar un examen, debemos conocer la probabilidad pretest de presentar la enfermedad. Una prueba diagnóstica no nos indica si tiene un trastorno o no, sino que modifica la probabilidad pre-test en una probabilidad post-test. Un índice de este cambio nos lo proporciona el Cociente de probabilidad (CP) En el estudio aparecen la Sensibilidad, Especificidad, Valor predictivo positivo y Valor predictivo negativo para los 7 diagnósticos principales. SI
A partir de aquí podemos obtener los CP+ (sensibilidad/1 especificidad) y CP- (1 -sensibilidad/especificidad) CP+ CP- -------------------------------------------------Trastorno negativista 2, 88 0, 39 TDAH 3, 76 0, 35 Trastorno disocial 3, 14 0, 85 Depresión mayor 2. 82 0, 82 Ansiedad generalizada 2, 56 0, 88 Ansiedad de separación 0, 62 1, 08 TEPT 0 Cambios amplios: CP+ >10 CP-<0, 1 0
Para obtener la probabilidad post test podemos utilizar el normograma de Fagan trazando dos líneas rectas que parten de una probabilidad pre test asignada por nosotros y cortan el eje de los cocientes de probabilidad.
¿ME AYUDARAN LOS RESULTADOS EN LA ASISTENCIA A MIS PACIENTES? ¿Serán tanto la reproducibilidad del resultado del examen como su interpretación satisfactorias en mi ámbito? La prueba es perfectamente reproducible puesto que la USMIJ cuenta con esta prueba y contamos con la corrección que no ofrece ninguna dificultad para su interpretación. SI
¿Son aplicables los resultados a mi paciente? Se trata de una muestra de pacientes que acuden a un centro de salud mental comunitario, no a la USMIJ Composición racial y orígenes culturales diversos a la población española. SESGO No sabemos los criterios de exclusión de los pacientes en el estudio. No obstante como la prueba es inocua podria realizarse. Para estar seguros de la aplicación deberíamos buscar otros estudios de validación con diferentes muestras o alguna revisión. No del todo
¿Los resultados modifican mi tratamiento? Estamos en el umbral de examen (70%) Si CBCL + para TDAH→ (88%) por tanto deberíamos realizar seguimiento para confirmar diagnóstico Si CBCL - → todavía habría un (40 %) de probabilidad de que hubiera TDAH por lo que deberíamos continuar la evaluación. No sería definitivo pero nos permitiría tener una idea más precisa y orientar la evaluación posterior. También obtendríamos más información sobre la co-morbilidad o la presencia de otros diagnósticos. DEPENDE
¿Obtendrían beneficio los pacientes como consecuencia del examen? Obtendríamos información que permitiría orientar la evaluación y aumentaría la probabilidad post test Un FP es peligroso ya que el tratamiento es el Metilfenidato que presenta efectos secundarios Esto justificaría el empleo de una prueba barata, sencilla e inocua. También diagnostica co-morbilidad que es frecuente en el TDAH y esta prueba también aumenta la probabilidad post test en otros diagnósticos señalados. SI
CONCLUSIONES ¿ES ÚTIL EL USO DEL CBCL COMO PRUEBA DIAGNÓSTICA PARA OBTENER UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y EN ESPECIAL PARA DESCARTAR LA POSIBILIDAD DE QUE PRESENTE UN TDAH? Ninguna escala nos permite obtener un diagnóstico diferencial sino que sirven para aumentar las fuentes de información y los datos, como comparación pre-post para valorar tratamiento y en el estudio de poblaciones pero no de individuos. No nos permite confirmar o descartar la presencia de TDAH. Aunque aumenta la probabilidad si el resultado es positivo y la disminuye si es negativo.
MUCHAS GRACIAS
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