LE VACCIN CONTRE L HEPATITE B LE POINT

LE VACCIN CONTRE L’ HEPATITE B : LE POINT DE VUE DE L’HEPATOLOGUE Docteur LOUSTAUD-RATTI Professeur DENIS CHU LIMOGES

L’ HEPATITE B ESTAU PREMIER PLAN DES MALADIES INFECTIEUSES PLANETAIRES DONT TOUTES LES CONSEQUENCES SONT EVITABLES PAR UN VACCIN.

PLAN JHISTOIRE NATURELLE ET EPIDEMIOLOGIE DU VIRUS B CINQ ARGUMENTS POUR VOUS VACCINER JLA VACCINATION SEULE PERMETTRA LA DISPARITION MONDIALE DU VIRUS ÖLE VACCIN EST TRES EFFICACE AU NIVEAU INDIVIDUEL ÖLA VACCINATION PREVIENT TOUTES LES FORMES D ’ HEPATITE B KLA POLEMIQUE VACCINALE EST–ELLE JUSTIFIEE? JRECOMMANDATIONS VACCINALES

HISTOIRE NATURELLE ET EPIDEMIOLOGIE DU VIRUS B CINQ ARGUMENTS POUR VOUS VACCINER

PREMIER ARGUMENT LE VIRUS B UN AGENT TRES CONTAMINANT QU ’IL FAUT COMBATTRE

UN VIRUS TRES CONTAMINANT Ö Le virus est longtemps détectable même dans les formes qui vont guérir. Ö Le virus diffuse largement dans l ’organisme et les concentrations virales sont très élevées. Ö Le virus sait se cacher sous une forme latente dans les cellules du foie avec risque de réactivation en fonction de l ’état du système de défense de l ’organisme. Ö Le virus peut s ’insinuer dans le matériel génétique de la cellule du foie ce qui est un des mécanismes de la survenue de cancer du foie.

DEUXIEME ARGUMENT: LE VIRUS B EST TRES REPANDU

LE VIRUS B UN PROBLEME MONDIAL: Prévalence inversement proportionnelle au niveau socio-économique

LE VIRUS B UN PROBLEME MONDIAL: • 200 à 350 millions de porteurs chroniques • 2 millions de morts par an • Zones de portage élevé : contamination périnatale ou petite enfance

LE VIRUS B CONCERNE LES FRANCAIS « RESERVOIR » estimé France métropolitaine : « 300 000 porteurs du VHB soit 0. 2% à 1. 5% de la population adulte 50% connaissent leur statut Degos F, Vaccination contre l’hépatite B. Presse med 2006; 35: 347 -52 Données INVS (déclaration obligatoire des hépatites aiguës seulement depuis 2003)

LE VIRUS B CONCERNE LES FRANCAIS • Incidence : 500 à 1000 nouveaux cas /an • Mortalité : 1000 patients /an • 15 à 20% des cancers du foie sont attribuables au virus de l’hépatite B

LE VIRUS B CONCERNE TOUS LES FRANCAIS Endémicité Prévalence Faible Intermédiaire Forte Ag HBs <2% 2 -7% 8 -15% Tous marqueurs <20% 20 -60% >60% Distribution France Réunion Zone caraïbe Guadeloupe Guyane Martinique Polynésie FR Nouvelles Calédonie

TROISIEME ARGUMENT L ’ HEPATITE B EST UNE MALADIE SOURNOISE ET GRAVE

MALADIE SOURNOISE Ì 70 % des formes aiguës sont inapparentes.

MALADIE GRAVE

USA, Center for Disease Control

L Qui dit chronicité dit cirrhose : 50 % des formes chroniques évoluent vers la cirrhose, L Qui dit chronicité dit cancer : 5 % / an en cas de cirrhose.

QUATRIEME ARGUMENT LES MODES DE CONTAMINATIONS NOUS CONCERNENT TOUS

LES MODES DE CONTAMINATIONS NOUS CONCERNENT TOUS En l’absence de prévention 1000 2000 nouveaux-nés/ an SEXE TOXICOMANIE 30% 40%

LES MODES DE CONTAMINATIONS NOUS CONCERNENT TOUS MAIS AUSSI TATOUAGES ET PIERCINGS PROVENANCE OU SEJOUR DANS UN PAYS OU LE VIRUS EST TRES REPANDU

VACCINATION EST LA CLEF DE VOUTE DE L ’ ERADICATION DU VHB OMS : RECOMMANDATION DE VACCINATION GENERALISEE DES 1992 Le vaccin n ’est pas exclusif des autres mesures de prophylaxie (préservatif) La lutte contre le VHB va de paire avec celle contre le VHC et le VIH

Dès 1976 programme « Prévention Hépatites et Cancer du foie » Franco-Sénégalais Pr F Denis, Limoges et Pr Maupas, Tours

DIFFERENTS VACCINS COMMERCIALISES EN FRANCE Nom Engerix B Fendrix Genhevac B HB Vax Pro Twinrix (A+B) Infanrix Hexa Produits des gènes S S+pré S S S S C° Ag HBs 10 mg 20 mg 5 mg 10 mg 40 mg 10 mg 20 mg 10 mg Cible Enfants 0 -15 ans Adulte > 15 ans Insuffisant rénal Tous Enfants 0 -15 ans Adultes >15 ans Dialysés Enfants 0 -15 ans Adultes Nourrissons

5ème ARGUMENT LE VACCIN EST TRES EFFICACE AU NIVEAU INDIVIDUEL - Les vaccins obtenus par génie génétique sont très efficaces (95 %) Ils entraînent une immunité durable (immunité >10 ans ). Suppression des rappels*. * Sauf immunodéficients et professionnels de santé (rappel si taux d’Ac <10 UI/L)

Mois 0 Titre Ac Anti HBs Réponse schématique primaire anamnestique et mémoire 1 2 3 4 5 6 7 Années Exposition Naturelle ou rappel Ig. G Vaccin Ig. M Réponse primaire Ag LB repos Déclin LB activé Rappel Déclin (années) LB LB mémoire réactivé Réponse anamnestique LB réactivé

LA VACCINATION PREVIENT TOUTES LES FORMES D ’ HEPATITE B - Professionnels de santé. - Enfants de mères porteuses (< 5 % contre 95 %). - Vaccination de masse dans des pays à haut risque (prévalence de l ’Ag. HBs : 5. 2 % à 14. 6 % 0 à 1. 4 %). - Prévention du cancer à Taïwan : incidence annuelle : 0. 7/100 0. 36/100 000 enfants de 6 -14 ans en 10 ans.

VACCINATION

Deux vaccinaux principaux LES SCHEMAS DEschémas VACCINATION Rythme des injections 0 1 mois 6 mois pas de rappel Schéma habituel V 1 V 2 0 V 1 1 mois V 2 V 3 2 mois V 3 12 mois Schéma utilisé dans des cas particuliers lorsque une PROTECTION rapide est souhaitée ou lorsqu’il existe des arguments en faveur d’une moindre réponse. V 4 Pas de rappel

En résumé : des vaccins adaptés Des vaccins très immunogènes ÄDes vaccins très protecteurs dès la petite enfance monovalents ou combinés adaptés aux nourrissons (hexavalents) Un rythme vaccinal simple Une protection quasi définitive sans rappel pour les répondeurs, même en l’absence à distance de la vaccination d ’anti-HBs décelables. . .

LA POLEMIQUE VACCINALE ESTELLE JUSTIFIEE ?

Le vaccin peut-il être responsable de sclérose en plaques? w. Chaque année en France spontanément 2000 à 2500 nouveaux cas de SEP (jeunes 20 -40 ans, sexe féminin, groupe HLA-DR 2…) w. Or on a vacciné plusieurs millions de personnes âgées de 20 à 40 ans PAS D’EXPLOSION DES CAS DE SCLEROSE EN PLAQUES!

Le vaccin peut-il être responsable de sclérose en plaques? q 10 études épidémiologiques (130 000 personnes) dont 6 retenues par le rapport Dartigues (2 en France, 1 en Angleterre, 2 aux USA) ne montrent pas de risque supérieur de SEP chez les patients vaccinés par rapport aux témoins. q POLEMIQUE PUREMENT FRANCAISE !

Le vaccin peut-il être responsable de sclérose en plaques? q Etudes CAS (SEP ou EAD)/TEMOINS ou COHORTES 130. 000 personnes Risque relatif SEP 0, 7 à 1, 3 EAD 1, 4 à 1, 7 Tous les intervalles de confiance passent par la valeur de 1, 0 q Une étude positive rétrospective britannique (Hernan, Neurology 2004) RR SEP 3 ans après vaccin de 3, 1 (IC 1, 5 -6, 3). Nombreux biais méthodologiques soulevés par l’OMS.

VACCIN HEPATITE B ET EPISODES AIGUS DE DEMYELINISATION (EAD) DONT SCLEROSE EN PLAQUE (SEP) coïncidence ou causalité ? Etude de Zipp sur risque relatif en fonction de l ’âge RR (IC 95%) 0 -14 ans 0, 40 (0, 1 -3, 1) 15 -44 ans 1, 20 (0, 3 -4, 5) > 44 ans 1, 09 (0, 2 -5, 3) Etude Confavreux sur risque de poussées chez des SEP vaccinées RR IC Tétanos 0, 75 Grippe 1, 08 Hépatite B 0, 65 (0, 20 -2, 17)

VACCIN HEPATITE B ET EPISODES AIGUS DE DEMYELINISATION (EAD) DONT SCLEROSE EN PLAQUE (SEP) Etude KIDSEF (French Kid SEP) RR de rechute dans les 3 ans suivant le vaccin chez des enfants ayant présenté un premier épisode de SEP : 0, 78 (0, 32 -1, 89) Mikaeloff Y, Brain 2007; 130: 1105 -10

CALCUL BENEFICE RISQUE DE LA VACCINATION DES ENFANTS CONTRE L ’HEPATITE B EN FRANCE POUR UNE CLASSE D ’AGE : 800. 000 ENFANTS* Risque lié au VHB - 3 hépatites fulminantes - 60 à 150 infections chroniques cirrhogènes - 12 à 30 cancers primitifs du foi Nourrisson : Risque vaccinal Pré ado/adolescent : Risque vaccinal nul Non démontré S’il existe dans la pire des hypothèses (odds ratio 1, 4 -1, 8 avec sous notification 50 %) 1 à 2 affections démyélinisantes Réf : BEH 9/1999

VACCINATION Où en sommes-nous en France ? 1998 - B. Kouchner arrêt vaccination en milieu scolaire Nombre de personnes vaccinées 25. 000 10. 000 adulte : les adultes vaccinés en 1995 ont effectué leur rappel en 2000 favorisant une légère reprise 1991 - Vaccination obligatoire pour les personnels de santé (AL 10 -CSP) 5. 000 0 2000 - Rappel 1994 - Lancement Campagne vaccination ado-préado et nourrissons (décision P. Douste-Blazy) 20. 000 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

TAUX DE COUVERTURE DE LA VACCINATION CONTRE L'HEPATITE B EN FRANCE EN 2002 PAR TRANCHE D'AGE SUR L'ENSEMBLE DE LA POPULATION. Où en est-on en France? 30 millions de français vaccinés 10 millions d ’enfants de moins de 15 ans 2. 4 millions de nourrissons (30 % contre 90 % dans les autres pays d ’Europe).

Taux de couverture vaccinal dans les autres pays Pays Vaccination Taux de des nourrissons couverture Vaccination des adolescents Taux de couverture Allemagne(1) Italie(1) Portugal(1) Espagne(1) US(2) Canada(2) Roumanie(3) France(4) depuis 1995 depuis 1991 1999 depuis 1992 depuis 1995 depuis 1992 depuis 1994 depuis 1992 > 90% 80% 95% > 90% > 50% 82% 90% depuis 1994 99% +/- 30% depuis 1994 60% (1) Van Damme P. Hepatitis B vaccination in Europe in 1999. Proc. VII Int. J. Vaccin. 1999, 3341 - (2) Sxheifele D. Universal childhood hepatitis B vaccination : infants vs, preadolescents, the Canadian perspective. Pediatr. Inf. Dis. J. 1998, 17 (7) : 535 -537 - (3) P. Bonnani - Vaccine 1998 ; 16 (suppl) 558 -560 - Report on Working Group 1 - (4) Sofres - GSK au 04/04/02

Politique vaccinale actuelle Consensus 2003 Communiqué de l ’AFEF Décision de l ’AFSSAPS Commission européenne des vaccinations Comité national de pharmacovigilance Comité technique des vaccinations

Politique vaccinale actuelle - Incitation à la vaccination des nourrissons à partir du 2ème mois de vie. - Rattrapage avant l’âge de 13 ans et pendant 10 ans de la vaccination des pré-adolescents non vaccinés antérieurement. - Vaccination des groupes à risques : * Soignants ou professionnels exposés, * Nouveaux-nés de mères porteuses, * Usagers de drogues, * Collectivités : crèches, handicapés…, * Patients soumis au risque de transfusion, * Partenaires sexuels de personnes porteuses, * Entourage de personnes porteuses, * Voyage ou résidence en pays de moyenne ou forte endémie.

PRIVILEGIER LA VACCINATION DES NOURRISSONS POURQUOI? Excellente efficacité du vaccin pour cette classe d ’âge Induction d ’une très bonne protection « à vie » Excellente tolérance Risque nul de sclérose en plaques Possibilité d’association avec les autres vaccins du nourrisson dans la même injection Banatvala J. , Van Damme P. , Oehen S. , Lifelong protection against hepatitis B - the role of vaccine immunogenicity in immune memory - Vaccine 2000 ; 19/7, 8: 877 -885

« Beaucoup de gens ne se rendent pas compte que la médecine, jusqu ’à la fin du XIXème siècle, n ’a pratiquement rien changé en fait de morbidité. Puis, avec un seul procédé, la vaccination, se produisent de nombreux changements. » M. D. Grmek « Dans un monde où l ’information est une arme et où elle constitue le code de vie, la rumeur agit comme un virus, le pire de tous car il détruit les défenses immunitaires de sa victime. » Jacques Attali

La polémique vaccinale SEP ou autre affection démyélinisante? Une étude positive : Hernan et al, Neurology 2004 Analyse rétrospective d ’une cohorte de patients inclus prospectivement 163 cas de MS et 1604 contrôles. 3 ans entre début SEP et V : OR 3, 1 (IC 1, 5 -6, 3). Données du GPRD. Critères de qualité • dossiers médicaux • date index : date des premiers symptômes • statut VHB collecté prospectivement • contrôles appariés • étude simultanée de l ’impact des autres vaccins Absence de robustesse et biais • date index non contrôlée par interview • inclusions 1993 -2000 après 97, biais de notoriété • petits effectifs : 11 cas vaccinés et 39 contrôles vaccinés • choix d ’un délai de 3 ans après la dernière injection (12 mois NS)