Le traitement mdical de linsuffisance coronaire Des recommandations

Le traitement médical de l’insuffisance coronaire Des recommandations aux nouveautés 28/05/2009 YM Flores 1

Objectifs du traîtement ¡ ¡ 28/05/2009 1. Améliorer le pronostic en prévenant la survenue IDM/décès 2. Diminuer ou supprimer les symptômes YM Flores 2

Traîtement « non pharmacologique » 28/05/2009 ¡ CAT en cas de syndrome aigu ¡ Utilisation correcte des nitrés ¡ Tabac ++ Activité physique ¡ Pathologies associées YM Flores 3

Traîtement à visée « pronostique » ¡ Anti-thrombotiques - Aspirine à faible dose 75 à 150 mg - Clopidogrel : - allergie à l’aspirine - association après pose de stent ou syndrome coronaire aigu - 28/05/2009 YM Flores 4

Traîtement à visée « pronostique » ¡ Anti-thrombotiques 28/05/2009 - Association IPP si antécédent d’hémorragie digestive - Anticoagulants : pas d’indication en l’absence d’indication indépendante YM Flores 5

Traîtement à visée « pronostique » ¡ - - 28/05/2009 - Hypolipémiants Le traitement par statine réduit d’environ 30 % le risque de complications même après 70 ans même dans des zones « normales » LE TRAITEMENT PAR STATINE EST TOUJOURS INDIQUE YM Flores 6

Traîtement à visée « pronostique » ¡ - Hypolipémiants Doses de statines qui ont montré une réduction de morbi-mortalité dans des essais cliniques Si dose insuffisante : majoration en fonction de la tolérance surveillance LDL 28/05/2009 YM Flores 7

Traîtement à visée « pronostique » ¡ - Hypolipémiants Fibrates et acide nicotinique Ezitimibe ? 28/05/2009 YM Flores 8

Traîtement à visée « pronostique » ¡ Inhibiteurs de l’enzyme de conversion Bien sûr HTA, insuffisance cardiaque, dysfonction ventriculaire gauche Bien sûr post-infarctus, diabète 28/05/2009 YM Flores 9

Traîtement à visée « pronostique » - Inhibiteurs de l’enzyme de conversion RAMIPRIL --- réduisent morbi-mortalité PERINDOPRIL 28/05/2009 YM Flores 10

Traîtement à visée « pronostique » ¡ 28/05/2009 Antagonistes de l’angiotensine II ? ? ? YM Flores 11

Traîtement à visée « pronostique » ¡ BETA-BLOQUANTS 28/05/2009 ¡ EFFICACITE PROUVEE DANS LE POST INFARCTUS ET SI INSUFFISANCE CARDIAQUE ¡ PAR EXTENSION EN PREMIERE INTENTION EN L’ABSENCE DE CONTRE-INDICATION YM Flores 12

Traîtement à visée « pronostique » ¡ ¡ ¡ 28/05/2009 Traîtement « BASIC » Aspirine + statine DE FACON IMPERATIVE Beta-bloquant + IEC SAUF CONTRE INDICATION YM Flores 13

Traitement à visée symptomatique et anti-ischémique ¡ ¡ Soit réduire la consommation d’oxygène Soit améliorer le débit sanguin dans la zone ischémique 28/05/2009 YM Flores 14

Traitement à visée symptomatique et anti- ischémique ¡ Dérivés nitrés Veino-dilatation : majoration perfusion sous endocardique, diminution pressions intracardiaques 28/05/2009 YM Flores 15

Traitement à visée symptomatique et anti- ischémique ¡ Beta-bloquants Diminution fréquence cardiaque, contractilité, pression artérielle 28/05/2009 YM Flores 16

Traitement à visée symptomatique et anti- ischémique ¡ Inhibiteurs calciques Tous : vasodilatation systémique (baisse PSA) et coronaire Certains : diminuent fréquence/contractilité 28/05/2009 YM Flores 17

Traitement à visée symptomatique et anti- ischémique ¡ Activateurs des canaux potassiques Action vaso-dilatatrice semblable aux nitrés 28/05/2009 YM Flores 18

Traitement à visée symptomatique et anti- ischémique ¡ Agents métaboliques Améliorent l’utilisation du glucose au détriment du métabolisme des acides gras 28/05/2009 YM Flores 19

Traitement à visée symptomatique et anti- ischémique ¡ Inhibiteurs du courant If du nœud sinusal diminuent la fréquence cardiaque 28/05/2009 YM Flores 20

Ivabradine : une véritable innovation thérapeutique â â Procoralan agit au niveau du nœud sinusal Procoralan permet une réduction exclusive de la FC en respectant tous les autres paramètres : • La force contractile du cœur • La conduction intracardiaque • La relaxation myocardique • La vasodilatation coronaire à l’effort • La pression artérielle • Le métabolisme glucido-lipidique 28/05/2009 YM Flores Premier inhibiteur sélectif et spécifique du courant If sinusal 21

Procoralan : une véritable innovation thérapeutique Fermé Ouvert Inhibition sélective du canal If K+ Na+ Premier inhibiteur sélectif et spécifique + K du courant If sinusal Na+ 28/05/2009 YM Flores 22

Réduction exclusive de la FC en respectant les autres paramètres : Pas d’effet inotrope négatif ¡ Pas de trouble conductif BAV-bloc de branche ¡ Pas de baisse de la PSA ¡ Pas d’effet biologique délétère ¡ 28/05/2009 YM Flores 23

FC de repos élevée chez des coronariens stables bien traités Une FC de repos 70 bpm augmente le risque d’IDM fatal ou non ainsi que les revascularisations coronaires % d'hospitalisation pour IDM fatal et non fatal dans le groupe placebo 10 Hazard ratio = 1, 46 (1, 11 – 1, 91) p = 0, 0066 % de cas de revascularisation coronaire dans le groupe placebo 6 + 46% FC ≥ 70 bpm Hazard ratio = 1, 38 (1, 02 – 1, 86) + p = 0, 037 4 38% FC ≥ 70 bpm 5 2 FC < 70 bpm 0 0 2693 2745 0, 5 2548 2653 28/05/2009 1 1, 5 2347 2467 1493 1542 K. Fox et al. Lancet 2008 ; 372 : 817 -821. Années 0 2 0 617 703 2693 2745 YM Flores Années 0, 5 1 1, 5 2552 2649 2347 2463 1483 1537 2 624 FC 70 bpm 703 FC < 70 bpm 24

Les risques cardiovasculaires par tranches de fréquence cardiaque Décès CV Insuffisance cardiaque 70 bpm IDM 28/05/2009 K. Fox et al. Lancet 2008 ; 372 : 817 -821. Revascularisations YM Flores 25

L’augmentation de la fréquence cardiaque de repos est associée à une augmentation de la mortalité (registre CASS n = 24959) Après ajustement sur l’âge, le sexe, l’hypertension, le diabète, le tabagisme, la fraction d’éjection, l’exercice physique, les traitements incluant des bêtabloquants. Mortalité totale Cumulative sruvival 1. 0 FC de repos 62 bpm 63 - 70 bpm 71 - 76 bpm 77 - 82 bpm ≥ 83 bpm 0. 9 0. 8 Mortalité cardiovasculaire 1. 0 0. 9 0. 8 0. 7 0. 6 0. 5 0 28/05/2009 5 10 suivi , années Diaz A et al. Eur Heart J 2005; 26 : 967 -74 15 20 YM Flores 0 5 10 suivi , années 15 20 26

Distribution de la fréquence cardiaque de repos chez les coronariens stables • 54% des patients ont une FC de repos 70 bpm • 46% des coronariens traités par bêtabloquant ont une FC de repos 70 bpm 28/05/2009 YM Flores 27

« Tout comme on ne doit pas tolérer un patient avec un LDL > 2 g/l, on ne doit pas tolérer un coronarien dont la FC de repos reste supérieure à 70 bpm » . D’après le Pr. Patrick Jourdain - Revue Impact Médecine (N° 255 – 23 au 29 octobre 2008) 28/05/2009 YM Flores 28

Baisse de fréquence cardiaque obtenue avec Procoralan Étude Borer à J 14 Étude Initiative à M 1 Étude Initiative à M 4 Étude Borer à J 14 Procoralan 5 mg Procoralan 7, 5 mg Procoralan 5 mg x 2/j -7, 5 -8, 3 -9, 5 ± 12, 0 -8, 6 ± 12, 7 ± 8, 9 ± 13, 7 -10, 3 ± 11, 1 -12, 0 -11, 1 ± 11, 5 ± 13, 1 -14, 3 ± 11, 9 FC mesurée au trough (12 heures après la dernière prise du médicament) 28/05/2009 YM Flores Borer J. et al. Circulation. 2003 ; 107 : 817 – 823 et Tardif JC. Et al. Eur heart J. 2005 ; 26 : 2529 - 2536 FC mesurée au pic d’activité du médicament 29

Procoralan chez 5392 coronariens stables bien traités mais avec une FC de repos 70 bpm Effet de Procoralan sur le risque d’IDM fatal ou non % de cas d’hospitalisation pour IDM fatal ou non 10 Hazard ratio = 0, 64 (0, 49 – 0, 84) p = 0, 001 Placebo 5 - 36% Procoralan 0 Années 0 Population placebo 2693 ivabradine 2699 28/05/2009 K. Fox et al. Lancet 2008 ; 372 : 807 -816. 0, 5 1 1, 5 2 2548 2573 2347 2364 1493 1503 617 632 YM Flores 30

Effets secondaires (ensemble des patients, n = 10 917) Arrêts de traitement Bradycardies (FC < 50 bpm) ¡ Asymptomatiques* ¡ Symptomatiques Symptômes visuels Autres causes Effets secondaires graves totaux PROCORALAN 1528 (27, 8%) Placebo 856 (15, 7%) 12, 9% 10, 2% 2, 7% 1, 4% 0, 8% 0, 6% 0, 5% 0, 2% 14, 5% 14, 1% 1233 (22, 5%) 1239 (22, 8%) * Arrêt de traitement prévu dans le protocole si FC < 50 bpm avec la posologie la plus faible 28/05/2009 K. Fox et al. Lancet 2008 ; 372 : 807 -816. YM Flores 31

Procoralan, une acceptabilité évaluée versus aténolol (% de patients ayant présenté des effets secondaires) Procoralan 2 x 7, 5 mg (n = 313) aténolol 1 x 100 mg (n = 304) 50, 8 % 40, 5 % 15, 0 % 3, 9 % Pression artérielle insuffisamment contrôlée 3, 2 % 1% Angor instable 2, 9 % - Céphalées 2, 6 % 1, 6 % Bradycardie sinusale 2, 2 % 4, 3 % Palpitations 1, 6 % - Aggravation de l’angor 1, 3 % 0, 7 % 2 patients 1 patient Effets secondaires totaux Effets visuels Décès d’origine cardiaque 28/05/2009 YM Flores Tardif JC. , Ford I. , Tendera M. , et al. Efficacy of ivabradine, a new selective If inhibitor, compared with atenolol in patients with chronic stable angina. Eur Heart J. 2005; 26: 2529 -2536. Dossier d’AMM. Mars 2004. Volume 390. Etude n°CL 3 -16257 -017, pages 7 à 10. 32

LES GRANDES ETUDES 28/05/2009 ¡ Etude INIATITIVE Ivabradine versus aténolol ¡ Etude ASSOCIATE Ivabradine associé au bêtabloquant ¡ Etude BEAUTIFUL Ivabradine coronariens avec dysfonction ventriculaire gauche conservant une FC de repos ≥ 70 bpm YM Flores 33

En résumé … ¡ Les coronariens stables gardant une FC de repos > 70 bpm ont un risque accru d’événements coronaires ¡ Procoralan de risque : permet d'annuler ce surcroît l Diminution de 36 % du risque d’IDM fatal ou non l Diminution de 30% de la nécessité de revasculariser ¡ En monothérapie comme en association (notamment avec un bêtabloquant) 28/05/2009 YM Flores 34

Procoralan en pratique : ¡ Patient coronarien en rythme sinusal et avec une FC 70 bpm • Commencer le traitement à 5 mg x 2 / jour • Après 4 semaines de traitement, en fonction de la fréquence cardiaque de repos, augmenter la posologie à 7, 5 mg x 2 / jour 2 comprimés par jour 1 le matin et 1 le soir 28/05/2009 YM Flores 35

CONTRE-INDICATIONS ¡ FC repos < 60 ¡ Maladie du sinus ¡ BAV 3ème degré 28/05/2009 YM Flores 36

CONTRE-INDICATIONS 28/05/2009 ¡ Insuffisance cardiaque III-IV ¡ Hypotension sévère < 90 -50 YM Flores 37

CONTRE-INDICATIONS ¡ 28/05/2009 IDM aigu/ angor instable YM Flores 38

CONTRE-INDICATIONS ¡ Grossesse-allaitement ¡ Hypersensibilité ¡ Insuffisance hépatique sévère ¡ 28/05/2009 Inhibiteurs puissants du cytochrome P 450 YM Flores 39

Quels coronariens peuvent bénéficier de Procoralan ? ¡ Les coronariens stables qui restent ou redeviennent symptomatiques ou ischémiques quel que soit leur traitement (y compris les bêtabloquants) • Les coronariens stables qui gardent une FC de repos 70 bpm sous traitement 28/05/2009 YM Flores 40

Quels coronariens peuvent bénéficier de Procoralan ? ¡ ¡ 28/05/2009 Exclure fibrillation auriculaire A quelle fréquence se fier ? Consultation ? Holter ? Autre ? ? ? YM Flores 41

Merci de votre attention Merci au laboratoire BIOPHARMA A bientôt pour d’autres aventures ……. 28/05/2009 YM Flores 42