Le traitement anticoagulant par voie orale Docteur BERTON

Le traitement anticoagulant par voie orale Docteur BERTON François et MAGY Jean-Marc Cardiologues

Indications des traitements anticoagulants actifs par voie orale � Maladie veineuse Thromboembolique • Phlébite profondes & embolies pulmonaires � Pathologie du cœur gauche • Pathologie valvulaires • Prothèses valvulaires �Biologiques �Mécaniques • Cardiopathie ischémique �Séquelle d’infarctus �Anévrysme �Thrombus intra-ventriculaire gauche • Cardiomyopathies • Fibrillation Auriculaire � Cardiopathie congénitales • Complexes (Tétralogie de Fallot) • De la cloison intra-auriculaire (CIA & ASIA)

Maladie veineuse Thromboembolique

Thrombose veineuse profonde

Angio CT Scan pulmonaire

Thromboembolic risk assessment in medical patients Underlying risk factors Clinical risk factors Family history/past history of VTE Advanced age Obesity Varicose veins Pregnancy/puerperium Oestrogen therapy Paralysis Immobility Previous or current malignancy Chronic heart failure Chronic respiratory failure Inflammatory bowel disease *methylene tetrahydrofolate reductase Adapted from THRIFT II 1998 Molecular risk factors Factor V Leiden mutation Activated protein C resistance Deficiencies: antithrombin protein C protein S Antiphospholipid antibody/lupus anticoagulant Prothrombin gene mutation MTHFR mutation*

Deaths Due to VTE in EU • Deaths due to VTE (543, 454) • Exceed combined deaths due to: – AIDS (5, 860)1 – breast cancer (86, 831)1 – prostate cancer (63, 636)1 – transport accidents (53, 599)1 1 Eurostatistics on health and safety 2001. Available from: http: //epp. eurostat. cec. eu. int.

Maladie thromboembolique veineuse: Fréquence en fonction de l'âge USA, l'incidence annuelle TVP est approximativement 0. 1% NIH Consensus Statements 1986; 6: 1– 8. u TVP et EP sont responsable de 300, 000 – 600, 000 hospitalisations par an Silverstein MD, et al. Arch. Int. Med. 1998; 158: 585– 593. Annual incidence Incidence of PE (% hospital admissions) 0. 5 0. 4 0. 3 0. 2 0. 1 0 0– 9 10– 19 20– 29 30– 39 40– 49 50– 59 60– 69 70– 79 80– 89 Age (years) Stein PD, et al. Chest 1999; 116: 909– 913. Silverstein MD, et al. Arch. Int. Med. 1998; 158: 585 -593.

La thrombose artérielle est différente

Le coeur

Prothèses valvulaires

Prothèses valvulaires

Volumineux anévrysme antéroapical

Thrombus dans l’apex du VG

Cardiopathies congénitales

La fibrillation auriculaire

Le rythme sinusal

La fibrillation auriculaire

Causes de la fibrillation auriculaire CAUSES CARDIAQUES CAUSES NON CARDIAQUES Hypertension artérielles Hyperthyroïdie Valvulopathies Alcool Cardiopathies ischémiques BPCO Cardiomyopathies Surinfection pulmonaires Maladies péricardiques Idiopathique Cardiopathies congénitales Embolie pulmonaire Chirurgie cardiaque

Insuffisance et sténose mitrale

Complications potentielles de la fibrillation auriculaire • Hemodynamiques – Perte du synchronisme oreillette – ventricule Diminution du débit cardiaque – Réponse ventriculaire rapide Tachycardiomyopathie • Embolies Systémiques – Accident vasculaire cerébral (AVC) – Ou partout ailleurs!

AVC embolique sur FA

Axes des traitements de la fibrillation auriculaire ? • Régulariser le cœur – contrôle du rythme • Ralentir la fréquence cardiaque ! – contrôle de la fréquence, – le cœur reste irrégulier Traitement anticoagulant ? Pas de différence de Résultat significative entre les 2 stratégies Difficile cependant de ne pas essayer de régulariser si symptômes ++ ou patient jeune

Fibrillation auriculaire Contrôle du rythme • Restaurer le rythme sinusal – Médicament anticoagulant Si échec Cardioversion électrique (NB = ETO si nécessaire) • Continuer un médicament antiarrythmique pour prévenir la récidive – Si échec électrophysiologie interventionnelle (ablation par radiofréquences) • Pacemaker syndrome bradycardie – tachycardie • Avantage potentiel : pas de nécessité d’anticoagulant MAIS la prudence s’impose (épisodes asymptomatiques)

Anticoagulation orale Quelles molécules? Antivitamines K( AVK) • Sintrom • Marcoumar • Marevan Nouvelles molécules( NOAC) • Pradaxa • Xarelto

Anticoagulation orale en 2013 Quelle molécule dans quelle indication? Maladie veineuse embolique(actuellement) -antivitaminiques K / Xarelto Prévention post –op PTG, PTH -Xarelto -Pradaxa -Eliquis Prothèses valvulaires mécaniques -antivitaminiques K Prévention des complications emboliques de la fibrillation auriculaire valvulaire -antivitaminiques K Prévention des complications emboliques de la fibrillation auriculaire non valvulaire -antivitaminiques K NOAC’s : Pradaxa ou Xarelto (remboursement)

Indications du traitement anticoagulant dans la fibrillation auriculaire Fibrillation auriculaire valvulaire • Indication formelle de traitement anticoagulant - antivitaminiques K Fibrillation auriculaire non valvulaire • Indication en fonction du risque individuel pas d’anticoagulant? anti-vitaminiques K ? Nouvelles Molécules ?

Potentialisation des différents facteurs de risque

Evaluation individuelle du risque

Relation entre le risque embolique et l’âge en cas de FA

Risques similaires si FA permanente ou récidivante

Le risque hémorragique augmente avec le score HAS-BLED (p=0. 007) AF cohort of the Euro Heart Survey Clinical characteristic Hypertension (SBP >160 mm. Hg) Points 1 Abnormal renal or liver function HAS-BLED score Number of 798 patients Number of 9 bleeding Pisters R et al, 2010. events 1, 286 744 187 46 8 13 14 7 4 1 Stroke Bleeding Labile INRs Elderly (age >65 years) Drugs or 2 0 alcohol Cumulative score 0 0 1+1 1 1 0 1 +01 Range 0− 9 0 0 32

Anticoagulation orale Fibrillation auriculaire non valvulaire Avantages des nouveaux anticoagulants oraux (Pradaxa, Xarelto) Première alternative au Sintrom sous formes orales Doses fixes Fenêtre thérapeutique large Pas de nécessité de contrôles fréquents de la coagulation Pas de régime alimentaire spécifique( sauf jus de pamplemousse) Action plus rapide et plus courte que les AVK Facilité

Anticoagulation orale Fibrillation auriculaire non valvulaire Désavantages des nouveaux anticoagulants oraux (pradaxa, xarelto) Contre indication relative et risque relatif si insuffisance rénale Pas d’antidote Coût Remboursement conditionnel Ce n’est pas parce qu’on ne fait pas de tests de coagulation que le risque hémorragique n’existe pas… Nécessitent également de la discipline(compliance thérapeutique)

Anticoagulation orale Fibrillation auriculaire non valvulaire � Utilisation des nouveaux anticoagulants oraux Pradaxa � � � � � en 2 prises (gélules) Tous les jours aux mêmes heures Toutes les 12 heures De préférence avec les aliments(dyspepsie) En général 2*150 mg 2*110 mg si > 80 ans ou tt par Isoptine (ou Lodixal) ou insuffisance rénale Xarelto En 1 prises (comprimé) Tous les jours à la même heure En général 20 mg/j Dose de 15 mg/j si insuffisance rénale relative et > 80 ans

Anticoagulation orale Fibrillation auriculaire non valvulaire Avantages des AVK • • • Biens connus Monitoring possible Antidote existe Coût ( si tout va bien, …) Seuls anticoagulants utilisables si insuffisance rénale sévère

Anticoagulation orale Fibrillation auriculaire non valvulaire Désavantages des AVK • Risque hémorragique(hémorragie cérébrale) • Marge thérapeutique étroite (INR entre 2 -3) • Nécessités de contrôles +/- fréquents de la • • coagulation (nb: autocontrôle) « régime » apport stable et limité de vitamines K Interactions médicamenteuses Action initiale retardée (HBPM au départ ) et effet prolongé à l’arrêt(48 h à 5 j) Perte de cheveux, …. .

TESTS DE COAGULATION SOUS AVK � PTT(quick): normal(100%) sous avk(+/- 30%) dépend d’un labo à l’autre(obsolète) � INR : Normal (INR: 1) sous avk (INR: 2 -3) Indépendant du labo Fréquence des contrôles, éducation du patient Adhérence au traitement

Dosage des anticoagulants: Sintrom , …. . Suivi des valeurs de l'INR au cours du temps si UN contrôle par mois 50% des valeurs sont en dehors de la zone thérapeutique

disponible sur le site de la BSTH www. bsth. be

Importance de la zone thérapeutique

INR RATIO Coaguchek XS

Anti-coagulation orale Contre-indications générales Grossesse (Sintrom---Tératogène) Patients incapables de collaborer Insuffisance hépatique , alcoolisme risque hémorragique =ulcère gastrique, lésions des voies digestives , urinaires, respiratoires , tumeurs, métastases Epanchement péricardique, péricardite Injections intra-musculaires Infiltrations articulaires, …ou péridurales, … HTA sévère non contrôlée

Anticoagulation orale Précautions générales � Grossesse � Interactions medicamenteuses… • Antiinflamatoires, …aspirine, …antiaggregants plaquettaires, … • Millepertuis, Tavonin, …Tanakan, …(ginkgo Biloba) � Ne pas modifier le traitement sans avis médical � Pas de distraction si bricolage dangereux � Pas de sport violents � Rasoir électrique plutôt que lames, … � Brosse à dents souple � Carte de groupe sanguin en poche • Ajouter sous anticoagulant ( préciser) � Prévenir toutes les personnes qui vous soignent (généraliste, spécialistes, infirmières, pharmaciens, kinésithérapeute, dentiste, pédicure, podologue, urgentiste, … � Stopper les anticoagulants oraux avant chirurgie programmée, soins dentaires ou infiltrations

Anti-coagulation orale Symptômes suspects de surdosage Saignements visibles • Saignements des gencives • Saignement du nez ou œil rouge • Apparition de “bleus “ (ecchymoses, …) • Présence de sang dans les urines • Règles anormalement abondantes • Présence de sang rouge dans les selles ou selles noires • Vomissements ou crachats sanglants • Saignements qui ne s’arrête pas Saignements internes non visibles • Fatigue inhabituelle • Essoufflement anormal • Pâleur inattendue • Mal de tête ne cédant pas au traitement • Malaise inexpliqué Si un ou plusieurs de ces symptômes se déclarent, contactez sans tarder votre médecin afin d’effectuer éventuellement des examens complémentaires

Anti-coagulation orale par NOAC’s Précautions spécifiques(xarelto/pradaxa) Prise de sang (fonction rénale) avant début du traitement Avaler entièrement les gélules ou comprimés Ne pas mâcher, couper ou ouvrir (risque hémorragique) Respecter l’horaire de la (des ) prise(s) Que faire en cas d’oubli? • Xarelto : si moins de 8 h de retard --prise immédiate(dose normale le lendemain) Si plus de 8 h de retard ---- passer une dose • Pradaxa: idem mais délai de 6 h Ne jamais prendre une double dose en cas d’oubli Astuces: alarmes, réveil, gsm, …. Eviter le jus de pamplemousse Interactions médicamenteuses ----(nb: Pradaxa Isoptine ou Lodixal) Suivi fonction rénale…. . (déshydratation , gastroentérite, infection, . . )

Anticoagulation orale par NOAC’s Gestion péri. interventionnelle Délai entre la dernière dose et la procédure avant l’opération procédures programmée s Après l’opération soins dentaires-endoscopies infiltrations-artériographie chir à faible risque hémorragique ≥ 24 h chir à risque hémorragique patient standard ≥ 24 h élevé patient à haut risque ≥ 48 h (HBPM) de préference 24 h ≥ 48 h (HBPM) procédure d’urgence

Anti-coagulation orale par AVK Précautions spécifiques � Alimentation “contrôlée » en vit K � Avant soins dentaires simples pas d’arrêt � Avant • extractions dentaires • endoscopies, biopsies, artériographies Infiltrations Stop 3 j (HBPM si nécessaire) • avant chirurgie programmée stop 3à 5 jours (HBPM si nécessaire) • si chirurgie urgente Antidotes (PPSB, Vit K)

Alimentation du patient sous traitement anticoagulant par AVK Eviter: persil, ciboulette, chou-fleur, chou rouge , chou de Bruxelles, laitues, épinards, brocolis, céleri-rave, carottes, crudités, foie de veau, germes de blé, thé vert Permis sans excès: Asperges, avocats, concombres, haricots verts, petits pois, tomates, pommes de terre, fraises, oranges, beurre, fromage blanc gras, œufs, viande et foie de porc ou de bœuf Permis sans restrictions: Ail, artichauds, aubergines, céleri en branches , chicorée, courges, cresson, fenouil, oignons, poireaux, radis, salsifis, pousses de soja remarques: attention aux boissons alcoolisées

Précautions et mode de vie: AVK et consommation d'alcool Consommation modérée d'alcool ou, encore mieux : éviter l'alcool Précautions lorsque les AVK et l'alcool sont pris ensemble, quelle que soit la quantité Suivi minutieux de l'INR Mon docteur m'a dit : "Seulement 1 verre d'alcool par jour“. Je peux vivre avec ça. Hommes : 2 verres/jour Femmes : 1 verre/jour Définition d'un verre : • 1 bière ordinaire (12 oz/33 cl) • 1 verre de vin (5 oz/15 cl) • 1 petit verre de liqueur (1. 5 oz/4 cl)