LE SYSTEME DE SANTE FRANCAIS IFAS Tarbes module

LE SYSTEME DE SANTE FRANCAIS IFAS Tarbes / module 1 / DEB 1

L’ORGANISATION • L’organisation est de type pyramidal • Chacun des étages de la pyramide a un rôle à jouer • Rôle constitué dans continuité des décisions de l’Etat IFAS Tarbes / module 1 / DEB Etat Les régions Les départements Les communes 2

L’ORGANISATION IFAS Tarbes / module 1 / DEB 3

L’ORGANISATION • Le système de santé regroupe tous les moyens humains, financiers et les équipements qui permettent de réaliser une politique de santé : – Distribuer les soins – Organiser le dépistage et la prévention – Prise en charge d’action de solidarité – Actions dans le domaine sanitaire IFAS Tarbes / module 1 / DEB 4

L’ORGANISATION • Principales fonctions de l’Etat dans la politique de santé: – Garant de l’intérêt public et amélioration de l’état sanitaire de la population – Assurer la plus grande égalité des citoyens face à la maladie – Améliorer la qualité des soins – Promouvoir les politiques de santé publiques IFAS Tarbes / module 1 / DEB 5

L’ORGANISATION • L’état : le Ministère avec ses directions – direction générale de la santé élabore et met en œuvre la politique relative • à la prévention, • environnement médical, • à l’enfance • aux actions spécifiques de santé, • Gestion des risques • Organisation et formation des professions médicales et paramédicales IFAS Tarbes / module 1 / DEB 6

L’ORGANISATION • L’Etat : le Ministère avec ses directions – Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins élabore la politique de l’offre de soins (établissements publics et privés, médecine de ville et une partie du champ médico social) en fonction des objectifs et des priorités de la politique IFAS Tarbes / module 1 / DEB 7

L’ORGANISATION • L’Etat : le Ministère avec ses directions – direction générale de l’action sociale • Mise en œuvre et pilotage des actions en direction des personnes ou groupes sociaux en difficulté • Veille à l’application de la réglementation relative à l’aide sociale (RSA revenu de solidarité, PCH prestation de compensation handicap, AAH allocation adulte handicapé, API allocation parent isolé) • Définit contenu de la formation professionnelle sociales • Définit les conditions d’exercice et les règles déontologiques du travail social • Élabore législation relative à la création et au fonctionnement des établissements médico-sociaux IFAS Tarbes / module 1 / DEB 8

LES STRUCTURES D’APPUI AU NIVEAU NATIONAL • Agences sanitaires ( cf shéma sur vignette n° 14°) ayant des compétences spécifiques, ces agences ont des formes juridiques diverses mais sont sous la tutelle de l’Etat qui en définit les missions IFAS Tarbes / module 1 / DEB 9

L’ORGANISATION http: //www. google. fr/imgres? imgurl=https: //corinnegobert. files. wordpre ss. com/2012/11/acteurs. png&imgrefurl=https: //corinn IFAS Tarbes / module 1 / DEB 10

L’ORGANISATION • AU NIVEAU REGIONAL – Les services de l’Etat sont décentralisés en ARS Agence Régionale de Soins – Elles sont chargées d’organiser : – – – – Sécurité sanitaire Prévention Organisation de l’offre de soin Répartition territoriale des professionnels de santé Permanence des soins Gestion des risques Qualité et contrôle des établissements de santé Participe au respect de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie IFAS Tarbes / module 1 / DEB 11

L’ORGANISATION • AU NIVEAU du CONSEIL DEPARTEMENTAL • Missions : promouvoir la solidarité et la cohésion territoriale : – Aide sociale à l’enfance ASE, PMI protection maternelle infantile, adoption, aides aux familles en difficultés financières – Personnes handicapées, politique d’hébergement et d’insertion sociale, prestations de compensation du handicap IFAS Tarbes / module 1 / DEB 12

L’ORGANISATION • AU NIVEAU du CONEIL DEPARTEMENTAL • Missions : promouvoir la solidarité et la cohésion territoriale : – Les personnes âgées : création et gestion des maisons de retraites, politique du maintien des PA au domicile (APA) – Prestations légales d’aide sociale, gestion du revenu de solidarité active (RSA) – Contribution de la résorption de la précarité énergétique IFAS Tarbes / module 1 / DEB 13

L’ORGANISATION • AU NIVEAU COMMUNAL OU DES INTERCOMMUNALITES – aides aux personnes en difficulté pour logement, financière, – personnes âgées (perte d’autonomie) – Politique de garde d’enfants – Distribution de l’aide sociale en respectant l’égalité des citoyens – Existence de CCAS centre communal d’action sociale IFAS Tarbes / module 1 / DEB 14

L’ORGANISATION • AU NIVEAU COMMUNAL OU DES INTERCOMMUNALITES – CCAS recevoir et informer le public sur les différentes politiques sociales IFAS Tarbes / module 1 / DEB 15

LA SECURITE SOCIALE http: //webdoc. musee-assurance-maladie. fr/1945 -a-nos-jours-la-solidariteen-action/la-naissance/ IFAS Tarbes / module 1 / DEB 16

La sécurité sociale • l’une des principales institutions sanitaires et sociales. IFAS Tarbes / module 1 / DEB 17

LES PRINCIPES DE LA SECURITE SOCIALE • La SS repose sur 2 principes : – L’assurance qui garantit à chaque individu des revenus suffisants pour lui-même et sa famille, quelles que soient les circonstances – La solidarité qui permet une redistribution des revenus des plus favorisés vers les moins favorisés • Riches vers pauvres • Célibataires vers familles • Jeunes vers vieux « solidarité intergénération » IFAS Tarbes / module 1 / DEB 18

LA SECURITE SOCIALE • La SS a été créée par l’ordonnance du 4 octobre 1945. • C’est un système d’assurance sociale obligatoire fondé sur le principe de la solidarité nationale. • Avec une obligation de cotisation pour l’ensemble de la population • Une contribution variable selon le revenu • Une couverture maladie universelle (CMU) pour tous les français depuis 2 OOO qui est devenue depuis janvier 2016 la PUMA IFAS Tarbes / module 1 / DEB 19

ORGANISATION DE LA SECURITE SOCIALE • la SS fournit la couverture de base des risques maladie, invalidité, maternité, décès, accident du travail, maladie professionnelles, vieillesse et famille. Elle composée de différents régimes regroupant les assurés selon leur activité professionnelle, les principaux sont : – Régime général d’assurance maladie obligatoire (4 personnes sur 5 en France) – Le régime agricole il couvre les exploitants et les ouvriers agricoles (caisse gestionnaire la MSA) – Régime social des indépendants • Artisans, commerçants, professions libérales – De nombreux autres régimes spéciaux • Sncf, RATP, Banque de France, militaires, marins…. . IFAS Tarbes / module 1 / DEB 20

L’ASSURANCE MALADIE ET LE REGIME GENERAL • L’assurance maladie dans le régime général permet la gestion des risques en 3 branches – Branche maladie – Branche famille – Branche vieillesse IFAS Tarbes / module 1 / DEB 21

L’ASSURANCE MALADIE ET LE REGIME GENERAL • La branche maladie – assure les prestations de cette branche en couvrant les risques maladie, invalidité, maternité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles. – Les prestations existent sous 2 formes : – « prestations en nature » pour le remboursement total ou partiel des dépenses de soins – « prestations en espèces » lorsqu’il y a compensation de la perte totale ou partielle du revenu professionnel en raison d’un arrêt de travail. IFAS Tarbes / module 1 / DEB 22

L’ASSURANCE MALADIE ET LE REGIME GENERAL – La branche maladie • Pour le remboursement des soins et des médicaments, ils doivent remplir 2 conditions : – Être dispensés par un établissement public ou privé autorisé ou un praticien ou personnel paramédical dûment habilité à exercer – Figurer dans la nomenclature des actes professionnels ou sur la liste des médicaments et produits remboursables IFAS Tarbes / module 1 / DEB 23

ORGANISAITON DES DIFFERENTS REGIMES - La branche maladie – Pour ceux n’ayant pas d’affiliation à un régime sur la base professionnelle mais résidant en France depuis au moins 3 mois en situation régulière et stable, il existe une couverture la PUMA, protection universelle maladie (qui a remplacé la La CMU de base depuis le 1 er janvier 2016) IFAS Tarbes / module 1 / DEB 24

L’ASSURANCE MALADIE ET LE REGIME GENERAL • La branche maladie – La CMU-c couverture maladie universelle complémentaire donne droit à la prise en charge gratuite de la part complémentaire des dépenses de santé y compris à l’hôpital – La part complémentaire est aussi appelée ticket modérateur qui est la partie des dépenses de santé qui reste à charge de l’assuré, une fois que l’assurance maladie a remboursé sa part obligatoire (partie remboursée intégralement ou partiellement par les mutuelles complémentaires). IFAS Tarbes / module 1 / DEB 25

L’ASSURANCE MALADIE ET LE REGIME GENERAL Branche vieillesse qui gère les retraites, le risque vieillesse avec le versement d’une pension liée à la cessation définitive de l’activité professionnelle (vieillesse) et le cas échéant au conjoint survivant (survie) La branche famille versement d’allocations familiales nécessaires à l’éducation des enfants IFAS Tarbes / module 1 / DEB 26

Le régime général et les différentes caisses régissent le versement des prestations IFAS Tarbes / module 1 / DEB 27

PROTECTIONS COMPLEMENTAIRES ORGANISMES A CARACTERE SOUVENT FACULTATIF ET A ADHESION INDIVIDUELLE PARFOIS A BUT LUCRATIF SOCIETE MUTUALISTE = solidarité COMPAGNIE D’ASSURANCE = Assurance Prévoyance responsabilité IFAS Tarbes / module 1 / DEB REGIME COMPLEMENTAIRE RETRAITE = Solidarité Prévoyance *ARRCO *IRCANTEC *AGIRC 28

PROTECTIONS COMPLEMENTAIRES • Ces mutuelles ou compagnies d’assurance qui garantissent moyennant cotisations ou primes, un remboursement complémentaire de l’assurance maladie, en prenant en charge le ticket modérateur et le forfait journalier non rembourses par la SS • Elles peuvent assurer également un complément de retraite par capitalisation, assurance vie… IFAS Tarbes / module 1 / DEB 29

PROTECTIONS COMPLEMENTAIRES • Le forfait journalier Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par son hospitalisation. Il est dû pour chaque journée d'hospitalisation, y compris le jour de sortie. IFAS Tarbes / module 1 / DEB 30

LE FINANCEMENT DU SYSTEME DE SANTE Les bases du financement • Le parlement vote chaque année la loi de financement de la SS qui détermine, pour l’année à venir, les recettes et les dépenses de chacune des branches • L’origine de ces recettes étant : – Les prélèvements sur les salaires qui constituent l’essentiel des ressources de l’assurance maladie + cotisations patronales pour l’assurance maladie et l’assurance vieillesse IFAS Tarbes / module 1 / DEB 31

LE FINANCEMENT DU SYSTEME DE SANTE Les bases du financement • Les recettes sont également apportées par l’impôt avec un prélèvement à la source : – CSG contribution sociale généralisée – CRDS contribution au remboursement de la dette sociale IFAS Tarbes / module 1 / DEB 32

LE FINANCEMENT DU SYSTEME DE SANTE Les bases du financement • Il existe cependant des prélèvements sur d’autres types de revenus : – Les revenus de remplacement • Les pensions de retraite • Pension d’invalidité • Les allocations chômage • Les allocations de préretraite IFAS Tarbes / module 1 / DEB 33

LE FINANCEMENT DU SYSTEME DE SANTE Les bases du financement • Les revenus du patrimoine et du placement : ü Les revenus fonciers ü Les revenus de location meublés non professionnelles ü Les revenus des capitaux mobiliers ü Certains produits de placement exonérés d’impôt sur le revenu (plan et compte épargne logement, assurance vie, plan d’épargne populaire, plan d’épargne en actions, plan d’épargne retraite, capital risque… IFAS Tarbes / module 1 / DEB 34

LE FINANCEMENT DU SYSTEME DE SANTE Les bases du financement • les revenus des jeux • Les taxes affectées aux comportements pathogènes, loi du 19 janvier 1983 a attribué au profit de l’assurance maladie 2 contributions spécifiques : • La taxe sur l’alcool • La taxe sur le tabac IFAS Tarbes / module 1 / DEB 35

LES REFORMES DE L’ASSURANCE MALADIE – Parcours de soins coordonné et contrat responsable, le médecin que vous choisissez et qui est déclaré à la CPAM vous oriente pour les soins et les actes médicaux et si ce parcours n’est pas respecté les frais de soins pris en charge par les régimes obligatoires et les contrats complémentaires dits « responsables » seront modulés selon que le patient se trouve dans ou hors du dispositif (voir site ameli. fr pour les taux de remboursement selon les différentes spécialités) IFAS Tarbes / module 1 / DEB 36

LES REFORMES DE L’ASSURANCE MALADIE – Le dossier médical personnel il contiendra toutes les informations sur votre santé (allergies, résultats d’examens, traitements en cours…). Ce dossier est informatisé dans le strict respect du secret médical – La carte vitale de santé. Elle contient les données médicales utiles en cas notamment d’urgence. La carte vitale 2 va comporter une photo d’identité (les jeunes à partir de 16 ans ne figurent plus sur celle des parents) clé d’accès au dossier médical – Une participation de 1€ qui ne concerne pas les personnes de – de 18 ans, les femmes en enceintes de + de 6 mois, les bénéficiaires de la CMU ou de l’AME. Cette IFAS Tarbes / module 1 / DEB participation est limitée à 50 € par an et par personne. 37

LES REFORMES DE L’ASSURANCE MALADIE – La promotion du médicament générique (contenir la croissance des dépenses médicamenteuses) – Taux de remboursement variables des médicaments – La réforme de la tarification à l’activité pour les établissements de santé à pour objectif de maîtriser les dépenses hospitalières. IFAS Tarbes / module 1 / DEB 38

LES REFORMES DE L’ASSURANCE MALADIE • une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) • est instaurée afin de faciliter l’accès à une assurance maladie complémentaire (les revenus dépassent les seuils d’accès à la CMUC). • Les franchises médicales • La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d'Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. IFAS Tarbes / module 1 / DEB 39

LES REFORMES DE L’ASSURANCE MALADIE • Les franchises médicales – Qui est concerné ? • Tout le monde sauf les enfants et les jeunes de moins de 18 ans ; • les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC), de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) ou de l'aide médicale de l'Etat (AME) ; • les femmes enceintes à partir du 1 er jour du 6 e mois de grossesse et jusqu'au 12 e jour après l'accouchement ; • les jeunes filles mineures âgées d'au moins 15 ans pour la contraception et la contraception d'urgence ; • les victimes d'un acte de terrorisme, pour les frais de santé en rapport avec cet événement. IFAS Tarbes / module 1 / DEB 40

SITUATION DE LA SS AUJOURD’HUI • Cependant, malgré la poursuite des mesures de redressement dans les lois de financement suivantes (instauration de « franchises médicales » laissant à la charge du patient une somme forfaitaire, déremboursement de certains médicaments, augmentation du ticket modérateur à l’hôpital, augmentation des recettes de la branche maladie), les comptes de la branche ne sont pas revenus à l’équilibre. IFAS Tarbes / module 1 / DEB 41

PETIT LEXIQUE • Tiers payant : c’est la possibilité de ne pas devoir avancer la totalité du montant de certaines prestations. Le patient ne paie que le ticket modérateur. • Le ticket modérateur : c’est ce qui reste à charge à l’assuré et pris en charge par la plupart des mutuelles – On a une exonération du ticket modérateur dans le cadre des affections de longue durée ALD – prise en charge de 100% pour les soins et traitements liés à ALD • IFAS Tarbes / module 1 / DEB 42

PETIT LEXIQUE • Les affections de longue durée exonérantes – Certaines affections de longue durée (A. L. D. ) sont dites « exonèrantes » . Il s'agit des affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse pour lesquelles il y a la suppression du ticket modérateur. IFAS Tarbes / module 1 / DEB 43

PETIT LEXIQUE • Les règles de prise en charge – Le patient peut bénéficier de l'exonération du ticket modérateur s'il est atteint : • d'une affection de la liste A. L. D. 30 ; • d'une affection dite « hors liste » , il s'agit de maladies graves de forme évolutive ou invalidante, non inscrites sur la liste des A. L. D. 30, et comportant un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse (exemples : maladie de Paget, les ulcères chroniques ou récidivants avec retentissement fonctionnel sévère) ; • d'une polypathologie invalidante, qui nécessite des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois. IFAS Tarbes / module 1 / DEB 44