Le syndrome de lIntestin Irritable SII CUMG ULB
Le syndrome de l’Intestin Irritable (SII) CUMG – ULB Dr Ariane Gerkens Hôpital Erasme – Unité du Confort Digestif (UCD)
PLAN § § § Cas cliniques Epidémiologie Définition Physiopathologie Prise en charge Algorythme Samedi 21 janvier 2011 2
CAS CLINIQUE N° 1 : NATHALIE, 28 ANS § 1ère consultation en 03/10’ § Motif § Echec études de droit < 02’ § D+ abdo crampiformes diffuses (8 -9/10), sans horaires, pfs nocturnes , flatulences, ballonnements § Selles molles, défaites, diarrhées aqueuses, acides 6 x/j § Pfs sang sur le papier § < stress, produits laitiers, repas lourds § < selles et gaz § Qo. L (doit sortir de réunions…) Jeudi 17 juin 2010 3
NATHALIE § Bilan réalisé § 1 er GE (2002) SII sport ! § 2ème GE (2004) Bio N, (Copro), Echo abdo N, BT Lactose N § 3ème GE (2005) OGD + Colo N § R/ pris § Vélo, relaxation, Spasfon®, stop fruits / légumes / sucres rapides « - » § Imodium®, Bacilac Forte®, Curcuma et poivre « +/- » Jeudi 17 juin 2010 4
NATHALIE § ATCD § Eczéma § Amygdalectomie § Crohn chez tante, G. tante et G. oncle maternels § MDV § Commerciale (Acier), 1 compagnon, pas d’enfants § Tabac occas, Alcool 1 U/j, Allergies NC § Examen clinique § SP § Anuscopie : fissure à 6 h, érythème de la MA Jeudi 17 juin 2010 5
NATHALIE § Votre diagnostic ? § Votre attitude ? § § § Rassurer ? Régime / MHD ? R/ ? Bilan ? Spécialiste : GE ou ? Samedi 21 janvier 2011 6
NATHALIE § Mon diagnostic § SII-D § Intolérance au lactose non exclue formellement § Fissure anale § Mon attitude § § § Biologie Copro (x 3) BT Lactose Spasmomen® 3 co/j Crème DN Consultation dans 1 mois Jeudi 17 juin 2010 7
NATHALIE § 1 mois plus tard (04/10’) … § plus aucun symptôme, transit normalisé ! § Bio et copro : N § BT Lactose : non réalisé … § R/ de fond § Spasmomen® 3 co/j en cures de 2 mois si récidive des Jeudi 17 juin 2010 8
1. CAS CLINIQUE N° 2 : CHARLES-ANTOINE, 19 ANS § 1ère consultation en 05/09’ § Motif § R/ Minocycline pour acné < 06’ d+ abdo (1 -4/10) périombilicales et basses, distension, gaz +++, selles ++ (2 -3 x/j) § < post-prandial, stress, aliments (ail, oignons, chou, café, repas gras) § < gaz et selles § Qo. L (a redoublé sa 5ème humanité…) Samedi 21 janvier 2011 9
CHARLES-ANTOINE § Bilan réalisé § § § Biologie : N Echo abdo : N Rx AAB, CT Abdo, Rx OED : N OGD + Bx : N BT Lactose : N § ≠ R/ essayés § Charbon actif, Sili-Met-San®, Spasmomen®, Duspatalin® « - » § Epuratum, Ultra. Clear Sustain®, Redomex® « +/- » Samedi 21 janvier 2011 10
CHARLES-ANTOINE § ATCD § me AD ATM § TOC, personnalité obsessionnelle (suivi < 10 ans) R/ Serlain et Lysanxia § Néoplasie colique GM mat § MDV § Rhétoricien, vit chez ses parents, une compagne § Tabac -, Alcool -, Allergies – § Examen clinique § SP, Tics Samedi 21 janvier 2011 11
CHARLES-ANTOINE § Votre diagnostic ? § Votre attitude ? § § § Rassurer ? Régime / MHD ? R/ ? Bilan ? Spécialiste : GE ou ? Samedi 21 janvier 2011 12
CHARLES-ANTOINE § Mon diagnostic § SII-D § Anxiété majeure, TOC § Mon attitude § § § Rassuré Probiotical® 2 gél/j Relaxation Poursuite soutien Consultation dans 6 mois… Samedi 21 janvier 2011 13
CHARLES-ANTOINE § 6 mois plus tard (11/09’) … § A revu son § A fait 9 séances de sophrologie § A pris Probiotocal® 2 gél/j Aucun effet Absentéisme scolaire (1èrecandi droit) certif ! Peur de rater son année Modification du comportement social § Clinique § -2, 5 kg § sensibilité abdominale diffuse Samedi 21 janvier 2011 14
CHARLES-ANTOINE § Votre attitude ? § § § Rassurer ? R/ ? Régime / MHD ? Bilan ? Spécialiste: GE ou ? Samedi 21 janvier 2011 15
CHARLES-ANTOINE § Mon attitude § Poursuite du bilan: Biologie de contrôle Iléo-coloscopie totale Rx Transit grêle Stéatocrite acide de 24 h BT Xylose Samedi 21 janvier 2011 16
CHARLES-ANTOINE § § § Biologie : N Iléo-coloscopie totale : N Bx iléales et coliques : N Rx transit grêle : N Stéatocrite acide de 24 h : 12, 5 % (N < 8 %) BT Xylose : N Samedi 21 janvier 2011 17
CHARLES-ANTOINE § Votre attitude ? § § § Rassurer ? Régime / MHD ? R/ ? Bilan ? Spécialiste : GE ou ? Samedi 21 janvier 2011 18
CHARLES-ANTOINE § Mon attitude § § § § Exercice physique et alimentation équilibrée Spasmomen® 3 co/j Redomex® 10 mg/j Probiotical® 2 gél/jour Questran® ½ sachet/jour Avis Consultation dans 3 mois … Samedi 21 janvier 2011 19
CHARLES-ANTOINE § 3 mois plus tard (03/10’) … § nette amélioration de la symptomatologie § R/ de fond § Spasmomen® 3 co/j § Redomex® 25 mg/j Samedi 21 janvier 2011 20
CHARLES-ANTOINE § Diagnostics retenus § SII-D § Stéatorrhée sur diarrhée motrice liée à la malabsorption des sels biliaires § Personnalité anxieuse chronique / TOC Samedi 21 janvier 2011 21
1. CAS CLINIQUE N° 3 : SERGE, 37 ANS § 1ère consultation 16/12/2010’ § Motif § D+ anales +++ permanentes § Diurnes / nocturnes depuis 1 an (au décours d’un massage prostatique en Thaïlande) § Irradiation ds tte la sphère uro-génitale (testicules, cuisses), mictalgies § Position assise Samedi 21 janvier 2011 22
SERGE § Spécialistes : § MT x 2, Uro x 2, neuro, anesth x 2, GE § Ex compl : § Echographie endo-anale, reto-sigmoïdoscopie § Dx évoqués : § Hémorroïdes, Prostatite, « me Canal d’Alckock » = dx exclusion § R/ +++ § Daflon®, Rivotril®, Neurontin®, Lyrica®, Redomex®, Zaldiar®, Oxycontin®, infilt x 3 § Conséquences § Etat anxio-dépressif majeur réactionnel arrêt de ts les R/ § Tr intestinaux, selles 4 x/j, BSS 2, pfs sg s/ le papier ou s/la selle Samedi 21 janvier 2011 23
SERGE § Examen clinique § Abdomen : SDI, HSM-, masse-, P+ § Procto : fissure anale profonde chronique § R/ § Rectogésic® § Spasmomen®, Colofiber® Samedi 21 janvier 2011 24
SERGE § 2ème cons 13/01/2011 § Nette d+ anales (persist post-défécation) § Céphalées ++ sur DN § Nette digestifs § Ex clin § Procto : étendue fissure, non cicatrisée § R/ § Rectogésic®, Dafalgan®, doigtier § Anusol® et Xylogel® Samedi 21 janvier 2011 25
SERGE § OGD (03/02/2012) Histo : fundite et antrite chroniques HP-, duodénum nl R/ Nexiam 40 mg/j Samedi 21 janvier 2011 26
SERGE § 3ème cons 08/02/2011 § § § Ex clin § § § Biologie Echographie abdominale Cons chir R/ § § § Abdo : SDI, HSM-, masse-, P+Procto : étendue fissure, non cicatrisée Fissure : statu quo Ex compl § § Inefficacité Nexiam D+ abdo nocturnes et matinales, fond 2 -3/10, exacerbation 7 -8/10 (persist post-défécation) Céphalées ++ sur DN Nette digestifs Spasmomen®, Probiotiques®, Smecta® Anusol® et Xyloge 4ème cons 03/03/2011 § R/ inefficace coloscopie Samedi 21 janvier 2011 27
SERGE § Coloscopie 07/04/2011 Histo : Crohn actif iléo-colique D, quiescent : colon 28
PLAN § § § Cas cliniques Epidémiologie Définition Physiopathologie Prise en charge Algorythme Samedi 21 janvier 2011 29
2. EPIDÉMIOLOGIE § En Belgique § 71% pop. intestinaux 14% Critères stricts de Rome III Samedi 21 janvier 2011 Medistrate Survey 2007 30
2. EPIDÉMIOLOGIE Samedi 21 janvier 2011 Medistrate Survey 2007 31
2. EPIDÉMIOLOGIE § En Belgique Au cours de l’année écoulée § 41 % des p. ont consulté pour leurs § 20 % des p. absents du W Coûts § Directs § consult, ex compl, H, … § Indirects § performances, ITT Samedi 21 janvier 2011 Medistrate Survey 2007 32
2. EPIDÉMIOLOGIE - COÛTS Samedi 21 janvier 2011 33
2. EPIDÉMIOLOGIE - COÛTS Samedi 21 janvier 2011 Cash B. et al. Am J Manag Care 2005 34
2. EPIDÉMIOLOGIE - QOL Samedi 21 janvier 2011 Medistrate Survey 2007 35
2. EPIDÉMIOLOGIE 1980 -1990 20 -30% Consultants Koloski et al NA Aliment Pharmacol Ther 1995 Talley et al Gastroenterology 1991 Samedi 21 janvier 2011 1990 -2000 70 % Consultants Dapoigny et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004 Talley et al Gut 1997 36
PLAN § § § Cas cliniques Epidémiologie Définition Physiopathologie Prise en charge Algorythme Samedi 21 janvier 2011 37
3. DÉFINITION § Désordre chronique fonctionnel du tractus gastrointestinal § Synonymes : § Irritable Bowel Syndrome (IBS) § « Colopathie Fonctionnelle » § « Colon Spastique » Samedi 21 janvier 2011 38
3. DÉFINITION : CRITÈRES DE ROME III § D+ ou inconfort abdominal récurrent présent : § Depuis min 6 mois § min 3 jours/mois au cours des 3 derniers mois § associés à au moins 2 des 3 caractéristiques suivantes : § amélioré par la défécation § fréquence des selles § forme (apparence) des selles § Absence d’anomalie expliquant les métabolique / organique Samedi 21 janvier 2011 Longstreth GF, et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1480 -1491 39
3. DÉFINITION : RED FLAGS § poids § Symptômes nocturnes § ATCD familial de CCR § Sang mélangé aux selles § Usage récent d’AB § Anomalies à l’examen physique § > 50 ans § Apparition récente des § ♂ Brandt LJ, Am J Gastroenterol 2009 Spiller R, Gut 2007 Samedi 21 janvier 2011 40
3. DIAGNOSTIC … PAS DE MARQUEURS BIOLOGIQUES ! Rome III + Red Flags Sensibilité 65 % Spécificité 100 % Brandt LJ, Am J Gastroenterol 2009 Spiller R, Gut 2007 Samedi 21 janvier 2011 41
3. ECHELLE DE BRISTOL (BRISTOL STOOL FORM SCALE) Samedi 21 janvier 2011 42
3. PHÉNOTYPES OU SOUS-TYPES § SII-C : BSS 1 -2 > 25%, BSS 6 -7 < 25% § SII-D : BSS 6 -7 > 25%, BSS 1 -2 < 25% § SII-M : BSS 6 -7 > 25%, BSS 1 -2 > 25% § SII-U (Unsubtyped ou inclassable) : critères insuffisants pour SII-C, SII-D, SII-M Drossman, 2005 Samedi 21 janvier 2011 43
3. DES SYMPTÔMES… § Crampes abdominales 56 % § Ballonnements 55 % § Gaz 53 % § Douleurs abdominales 41% § Diarrhée (D) 36% § Constipation (C) 27% § Alternance D / C 16% § Fréquence des selles 10% § Consistance des selles 7% Samedi 21 janvier 2011 44
3. AU SYNDROME ! Et aussi … Lethargie Pollakiurie Migraine Impériosités U Incontinence Dyspareunie Fibromyalgie Lombalgie § § § § Dyspepsie me AD ATM (64%) me de fatigue chronique (51%) Fibromyalgie (77%) D+ pelviennes chroniques Cystite interstitielle Nycturie, urgences Dyspareunie Spiller R, GUT 2007 Samedi 21 janvier 2011 45
PLAN § § § Cas cliniques Epidémiologie Définition Physiopathologie Prise en charge Algorythme Samedi 21 janvier 2011 46
4. PHYSIOPATHOLOGIE Piche T, CHU Nice, DIU explorations fonctionnelles digestives, fé 2011 Samedi 21 janvier 2011 47
4. TERRAIN GÉNÉTIQUE § § Cytokines pro-inflammatoires Fonction de récepteurs pour certains NT de la neurotransmission pour la sérotonine Prédisposition familiale Kim GUT 2004 Cremonini Am J Gastroenterol 2005 Kalantar J S, Gut 2003 Samedi 21 janvier 2011 48
4. ENVIRONNEMENT - FLORE INTESTINALE § Physiologie digestive : Activité catabolique gaz (H/méthane) et AGCC § motricité iléo-colique § cellules épithéliales et immunitaires § sensibilité digestive § ≠ Qualit / quantit de composition de la flore colique et grêlique chez SII : Quantitatives : pullulation bactérienne au niveau grêle production accrue de gaz (méthane/IBD-C) inflammation intestinale tr moteurs grêliques Clin Gastroenterol Hepatol 2009 Qualitatives : analyse de la flore fécale IBS : Lactobacilles et Collinsella IBS-M : Bacteroïdes et Allisonella IBS-D : Bifidobactéries Kassinen A, Gastroenterology 2007 Samedi 21 janvier 2011 49
4. PHYSIOPATHOLOGIE Piche T, CHU Nice, DIU explorations fonctionnelles digestives, fé 2011 Samedi 21 janvier 2011 50
4. ETAT PSYCHOLOGIQUE § Stress chronique ou syndrome de stress post-traumatique (PTSD) § Trouble anxieux généralisé § Dépression sévère § Hypochondrie, somatisation § ATCD : négligence, séparation, violence domestique, abus sexuel Bennet, IBS Saunders 2002 Henningsen, P, J Psychosom Res. 2008 Samedi 21 janvier 2011 51
4. PHYSIOPATHOLOGIE Piche T, CHU Nice, DIU explorations fonctionnelles digestives, fé 2011 Samedi 21 janvier 2011 52
4. TROUBLES DE LA MOTILITÉ • Colique Contractions coliques post-pr. Rogers J, GUT 1989 Transport intest. des gaz perfusés Azpiroz et Al, 2001 phénotype Clemens et Al 2003; Camilleri, Gastroenterology 2001 • Grêle Contractions jéjunales en salves Kellow JE, GUT 1988 Samedi 21 janvier 2011 53
4. TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ Diminution du seuil d’inconfort à la distension du barostat Bradetto 1994 Samedi 21 janvier 2011 54
4. (MICRO)INFLAMMATION : SII POST-INFECTIEUX • 15 -20 % des SII • Germes : Salmonella, Shigella, Campylobacter j, Giardia i, Amibiase • F. influençants : – Durée de l’infection initiale (> 3 semaines) – Terrain (♀, jeune, anxiété / dépression / somatisation) • Etat « inflammatoire » local résiduel – Il 1 Dig Liv Dis 2009 – Infiltrat par cell inflammatoires Spiller R, Gut 2000 Samedi 21 janvier 2011 55
PLAN Samedi 21 janvier 2011 56
4. (MICRO)INFLAMMATION : PERMÉABILITÉ INTESTINALE §Recouvrement symptomatique avec les MICI : 44, 8 % des MICI ont un SII like Piche T, Neurogastroenterol 2009 §Hypothèse du « Continuum » § Intestin nl Microinflammation-SII/CM (CC, CL) MICI Samedi 21 janvier 2011 57
4. PHYSIOPATHOLOGIE Samedi 21 janvier 2011 58
4. PHYSIOPATHOLOGIE – SN ENTÉRIQUE Samedi 21 janvier 2011 59
4. PHYSIOPATHOLOGIE – SN ENTÉRIQUE Cellules de Cajal Samedi 21 janvier 2011 60
4. AXE CERVEAU - INTESTIN Elévation des taux post-prandiaux de 5 HT chez les SII-D Houghton LA Aliment Pharmacol Ther. 2003 Samedi 21 janvier 2011 61
4. PHYSIOPATHOLOGIE Samedi 21 janvier 2011 62
PLAN § § § Cas cliniques Epidémiologie Définition Physiopathologie Prise en charge Algorythme Samedi 21 janvier 2011 63
5. PRISE EN CHARGE § « Step up » § Selon : § D° de sévérité des § Réponse au R/ Samedi 21 janvier 2011 64
5. PRISE EN CHARGE § § § a. Réassurance b. Mesures hygiéno-diététiques c. Traitements médicamenteux d. Approches non médicamenteuses e. R/ à venir Samedi 21 janvier 2011 65
5. A RÉASSURANCE § Evolution naturelle de la maladie Hadler et al. Gastroenterology 2007 Samedi 21 janvier 2011 66
5. A RÉASSURANCE § 1% de cancer et 0. 6% avec IBS Garcia Rodrigues, Scand J Gastroenterol 2000 § Même risque de maladie organique dans la population générale Cash BD, Am J Gastroenterol 2002 Samedi 21 janvier 2011 67
5. B MESURES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES § Exercice physique Johannensson E, Am J Gastroenterol 2011 Khahg SH, Gut Liver 2011 Samedi 21 janvier 2011 68
5. B MESURES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES § Arrêt du tabac § Fumer > 1 p/j est associé avec des chevauchements de TFI RGO Dyspepsie SII Kang SH, Gut Liver 2011 § L’analyse des différents sous-types relèveassociations IBS-C femme jeune IBS-D jeune, BMI bas alcool IBS-M femme, tabac, allergies IBS-U femme, jeune, allergies Kubo M, Neurogastroenterol Motil 2011 Samedi 21 janvier 2011 69
5. B MESURES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES § Alimentation variée et équilibrée § Régimes d'exclusion ? aliments incriminés par : Patient ( « diatery trigger’s » ) tests sanguins (Ig. G) Carences § Gluten ? Maladie coeliaque (t. TGA + Ig. G anti-gliadine, bx duodénales) Green PH, N Engl J Med. 2007 Lactose ? Intolérance au lactose (BT Lactose) FODMAP’s ? "Fermentable Oligo-, Di-, and Monosaccharides, And Polyols" (glucides fermentescibles) ballonnements Graisses ? Rétention des gas / hypersensibilité viscérale chez IBS Caldarella M P, Am J Gastroenterol 2005 Allergies alimentaires ? Ig. E médiées § § Samedi 21 janvier 2011 70
5. C R/ MÉDICAMENTEUX § R de 1ère ligne § Antispasmodiques § Bromure d’Otilonium (Spasmomen® 10’ avant repas 3 co/j 7 j 2 co/j 2 m) Clavé P, Aliment Pharmacol Ther. 2011 – OBIS study Investigators § Mébévérine ? (Duspatalin®) § Citrate d’Alvérine ? (Spasmine Forte®) § Huile de menthe poivrée § Tempocol® 3 gél/j en dehors des repas AC Ford, BMJ 2008 § Fibres solubles (SII-C) § Ispaghule (Colofiber ®, Spagulax ®) § Psyllium (Fibrofalk-S ®) Samedi 21 janvier 2011 71
5. C R/ MÉDICAMENTEUX § Probiotiques (VSL#3, bifidobactéries, lactobacilles) modulation de la flore bactérienne ballonnements /distension ? § Méta-analyse (18 articles - 1650 p) § Comparaison ≠ espèces + associations À l’échelle collective : ts les À l’échelle individuelle : d+, pas ballonnement !!! Souches ? Combinaisons ? Doses ? Moayyedi P, GUT 2010 Samedi 21 janvier 2011 72
5. C R/ MÉDICAMENTEUX § R/ de 2ème ligne § AD tricycliques § Amytriptiline (Redomex® 10 mg 30 mg/j) § Antid+, anticholinergiques SII-D d+ Abdul-Baki, 2009 § SSRI § SII-C stimulent la motilité intestinale § Effet « global » + stt chez p. anxieux / dépressifs (- efficaces chez p non déprimés) Samedi 21 janvier 2011 Godard, 1994 Ladabaum, 2010 73
5. C R/ MÉDICAMENTEUX § + R/ axés sur § Le phénotype SII-C : Laxatifs PEG, Bisacodyl (Dulcolax® ), Prucalopride (Résolor® ) SII-D : Cholestyramine (Questran ½ sachet/j) diarrhées sur malabsorption des acides biliaires (MAB) ! association fréquente Wedlake, 2009 Lopéramide (Imodium®) § Les symptômes extra-intestinaux Somnifères, anxiolytiques, antalgiques (Tramadol) Clinique de la douleur Samedi 21 janvier 2011 74
5. D APPROCHES NON MÉDICAMENTEUSES § Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) Craske MG, Behav Res Ther. 2011 § Psychothérapies dynamiques § « Mindfulness » § Internet § Hypnose § Acupuncture ? Samedi 21 janvier 2011 Ljötsson, J Beh Ther Exp Pssych 2010 Ljötsson B, BMC Gastroenterol 2011 Whorwell PJ, BMC gastroenterol 2011, Whorwel int J expert Hypnose, Moser Lembo A, Am J Gastroenterol 2009 75
5. E R/ A VENIR § Nouvelles molécules § Rifaximine (Rifaxan® 400 mg 3 x/j 15 j) AB peu résorbé SII-D Pimentel, 2011 § Lubiprostone Stimule canaux Cl sécrétions SII-C Licencié aux EU pour SII-C chez la F. Drossman, 2009 § Linaclotide Stimule réc guanylate cyclase sécrétions SII-C (Etude de phase II en cours de phase III) Johnston, 2010 § ROSE-010 ! ss-cut ou IV Hormone glucagon-like peptide-1 d+ récurrentes ne répondant pas aux autres R/ Hellstrom, 2009 § Ramosetron Antagoniste 5 HT 3 SII-D d+ Licencié au Japon et en Asie du SE pour H. et F. Matsueda, 2008 Samedi 21 janvier 2011 76
6. ALGORYTHME - BILAN Samedi 21 janvier 2011 Rome Foundation Diagnostic Algorithms for Common Gastrointestinal Symptoms Am J Gastroenterol; 105(4)apr 2010 77
6. ALGORYTHME – R/ § Biologie : § § § § Hémato, CRP, PT urée/créat, électrolytes, Ca, TSH, Cholest, TG, glyc, ferritine, t. TGA + Ig. G anti-gliadine +I g. A tot, HIV Electroph prot B 12, Ac folique, Mg § Copro : § sang, œufs, kystes, parasites (giardiase), Cl Difficile si AB ? Samedi 21 janvier 2011 Spiller R, GUT 2007 78
6. ALGORYTHME – R/ Samedi 21 janvier 2011 Spiller R, GUT 2007 79
ENFIN… ET SURTOUT ! § Relation patient-médecin Suivi régulier § Ecoute et soutien § Réassurance § Investigations si nécessaire… le juste milieu !!! § Education thérapeutique § « C’est une maladie » § Explication ≠ options R/ médicamenteux Thérapies complémentaires § Bons / mauvais jours Samedi 21 janvier 2011 80
ENFIN… ET SURTOUT ! § Groupes, associations de patients § www. apssii. org (16 juin 2011) § Déjeuner Débat JFHOD 15 mars 2012 de 12 h 30 à 13 h 50 Syndrome de l’Intestin Irritable : « Une association de patients, quels changement ? » Samedi 21 janvier 2011 81
ENFIN… ET SURTOUT ! § Sociétés scientifiques § § GFNG - GROUPE FRANCAIS DE NEUROGASTROENTEROLOGIE ESNM - EUROPEAN SOCIETY OF NEUROGASTROENTEROLOGY AND MOTILITY ANMS - AMERICAN NEUROGASTROENTEROLOGY AND MOTILITY SOCIETY TARGID -TRANSLATIONAL RESEARCH CENTER FOR GASTROINTESTINAL DISORDERS (KUL) Samedi 21 janvier 2011 82
UNITÉ DU CONFORT DIGESTIF – HOPITAL ERASME Merci de votre attention ! Samedi 21 janvier 2011 83
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