Le score HEART pour mieux stratifier les patients

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Le score HEART : pour mieux stratifier les patients avec douleur thoracique à l’urgence

Le score HEART : pour mieux stratifier les patients avec douleur thoracique à l’urgence GIUSEPPE LOMBARDI R 1 UMF MAISONNEUVE-ROSEMONT

Vous êtes à l’urgence… F 56 ans HTA, DB DRS atypique il y a

Vous êtes à l’urgence… F 56 ans HTA, DB DRS atypique il y a 1 heure, résolue ECG N troponine N “Docteur, est-ce que je peux partir? ”

Que faites vous avant de lui donner congé? A) troponine dans 3 heures B)

Que faites vous avant de lui donner congé? A) troponine dans 3 heures B) épreuve d’effort à l’hôpital C) consultation en cardiologie D) rien : congé et épreuve d’effort en externe STRATIFICATION DE RISQUE

Un dilemme courant à l’urgence… < 20% des DRS à l’urgence sont des SCA

Un dilemme courant à l’urgence… < 20% des DRS à l’urgence sont des SCA 1 Mais : 5% des SCA seront congédiés 2 Pouvons nous faire mieux? AHA (2016) 3 : « l’approche traditionnelle (histoire, examen, facteurs de risque) est inadéquate pour différencier les causes de douleur thoracique » Utiliser un algorithme décisionnel 1. Pope 2000 2. Christenson 2004 3. Hollander 2016

Introduction Un bon algorithme décisionnel: Très peu de faux négatifs (VPN >98%) 1, 2

Introduction Un bon algorithme décisionnel: Très peu de faux négatifs (VPN >98%) 1, 2 Minimise les faux positifs (taux de congé >30%) 3 En connaissez-vous? TIMI GRACE et plusieurs autres… 1. Mahler 2015 2. Kline 2005 3. Carlton 2015

Score HEART – comme l’Apgar! H E A R T histoire ECG âge facteurs

Score HEART – comme l’Apgar! H E A R T histoire ECG âge facteurs de risque troponine 0 points non-cardiaque normal <45 ans 0 N 1 points atypique ∆ non-spécifiques 45 -65 ans 1 à 2 1 à 3 fois N 2 points typique ∆ ST >65 ans ≥ 3 ou MCAS connue > 3 fois N risque faible 0 à 3 risque intermédiaire 4 à 7 risque élevé 8 à 10 adapté de Six 2008

L’algorithme HEART adapté de Mahler 2015

L’algorithme HEART adapté de Mahler 2015

Objectif Est-ce qu’un faible risque HEART est : assez sensible pour exclure un évènement

Objectif Est-ce qu’un faible risque HEART est : assez sensible pour exclure un évènement à court terme chez les patients avec DRS à l’urgence? supérieur au jugement clinique et les autres scores?

Méthodes Revue de la littérature Mots clés sur Medline/EMBASE: « heart score » OU

Méthodes Revue de la littérature Mots clés sur Medline/EMBASE: « heart score » OU « heart pathway » ET « chest pain » OU « acute coronary syndrome » Mots clés Me. SH/Emtree Recherche bibliographique

Méthodes Critères d’inclusion : Études observationnelles ou expérimentales Douleur thoracique à l’urgence Calcul du

Méthodes Critères d’inclusion : Études observationnelles ou expérimentales Douleur thoracique à l’urgence Calcul du score HEART Bas risque ≤ 3 Calcul de taux d’évènement cardiaque et VPN

Méthodes Critères d’exclusion : Revues de la littérature Non-disponible / langue étrangère Milieu pré-hospitalier

Méthodes Critères d’exclusion : Revues de la littérature Non-disponible / langue étrangère Milieu pré-hospitalier / triage Bas risque ≤ 2 ou ≤ 4

Évaluation méthodologique Étude de cohorte : Objectif clair Recrutement de la cohorte Mesure de

Évaluation méthodologique Étude de cohorte : Objectif clair Recrutement de la cohorte Mesure de l’exposition Mesure de l’issue Facteurs confondants Suivi Précision des résultats Applicabilité des résultats Concordance avec la littérature Implications à la pratique Haute qualité = 7 sur 10 Inspiré par la grille du CASP (2017)

Évaluation méthodologique Étude randomisée : Objectif clair Randomisation Suivi Aveuglement Similarité des groupes Contrôle

Évaluation méthodologique Étude randomisée : Objectif clair Randomisation Suivi Aveuglement Similarité des groupes Contrôle facteurs confondants Précision des résultats Applicabilité des résultats Résultats cliniquement importants Bénéfices vs risques/couts Haute qualité = 7 sur 10 Inspiré par la grille du CASP (2017)

Méthodes

Méthodes

Résultats 24 études 3 randomisées, 21 observationnelles 7 avec troponines sériées (algorithme HEART) taux

Résultats 24 études 3 randomisées, 21 observationnelles 7 avec troponines sériées (algorithme HEART) taux d’évènement hétérogène (1% à 36%) suivi de 30 jours à 3 mois 17 de bonne qualité

Études : score HEART (une troponine)

Études : score HEART (une troponine)

Études : algorithme HEART (troponines sériées)

Études : algorithme HEART (troponines sériées)

Études randomisées

Études randomisées

HEART vs jugement clinique Supérieur ou équivalent au jugement clinique (5 études) 2 études

HEART vs jugement clinique Supérieur ou équivalent au jugement clinique (5 études) 2 études randomisées : aussi sécuritaire, plus de patients identifiés 1 étude rétrospective : supérieur au jugement (VPN 99% vs 96%) 2 études de cohorte : supérieur, mais pas statistiquement significatif

HEART vs TIMI/GRACE Supérieur au TIMI (7 études) VPN supérieure dans 6 études Légèrement

HEART vs TIMI/GRACE Supérieur au TIMI (7 études) VPN supérieure dans 6 études Légèrement inférieure dans 1 étude (98. 3% vs 98. 7%) Identifie plus de patients au congé dans 6 études Équivalent dans 1 étude (31. 6% vs 32. 1%) Supérieur au GRACE (4 études) VPN et taux de congé supérieur

Discussion Faible risque HEART = faible risque d’évènement Troponines sériées = meilleure sensibilité Trois

Discussion Faible risque HEART = faible risque d’évènement Troponines sériées = meilleure sensibilité Trois études randomisées de bonne qualité Appuient la littérature observationnelle

Avantages du HEART Facile à utiliser Plus objectif que le jugement clinique Potentiel économique

Avantages du HEART Facile à utiliser Plus objectif que le jugement clinique Potentiel économique Moins d’admissions inutiles Moins de faux positifs

Réduction des admissions Étude de Mahler : 20% de patients admis malgré bas risque

Réduction des admissions Étude de Mahler : 20% de patients admis malgré bas risque Aucun évènement additionnel prévenu Étude de Jain : 31% des patients à bas risque ont eu épreuve d’effort 10% des épreuves = positives La moitié : coro négative! HEART aurait permis de diminuer les épreuves de 83%

Limitations Études observationnelles = biais Mais: études randomisées de bonne qualité Subjectivité du score

Limitations Études observationnelles = biais Mais: études randomisées de bonne qualité Subjectivité du score ( « histoire » ) Ne pas oublier les diagnostics non-cardiaques SCA sans douleur thoracique? Ne devrait pas remplacer le jugement du clinicien!

Conclusion Le score HEART permet: Une meilleure stratification de risque pour patients avec douleur

Conclusion Le score HEART permet: Une meilleure stratification de risque pour patients avec douleur thoracique vs le jugement clinique vs les autres scores (TIMI/GRACE) D’établir un risque de SCA objectif décision partagée entre clinicien et patient sur congé précoce améliorer la communication entre professionnels

Références 1. Pope, J. H. , et al. , Missed diagnoses of acute cardiac

Références 1. Pope, J. H. , et al. , Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med, 2000. 342(16): p. 1163 -70. 2. Hermann, L. K. , et al. , The limited utility of routine cardiac stress testing in emergency department chest pain patients younger than 40 years. Ann Emerg Med, 2009. 54(1): p. 12 -6. 3. Christenson, J. , et al. , Safety and efficiency of emergency department assessment of chest discomfort. CMAJ, 2004. 170(12): p. 1803 -7. 4. Hollander, J. E. , M. Than, and C. Mueller, State-of-the-Art Evaluation of Emergency Department Patients Presenting With Potential Acute Coronary Syndromes. Circulation, 2016. 134(7): p. 547 -64. 5. Welsford, M. , et al. , Part 5: Acute Coronary Syndromes: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation, 2015. 132(16 Suppl 1): p. S 146 -76. 6. Apgar, V. , A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg, 1953. 32(4): p. 260 -7. 7. Six, A. J. , B. E. Backus, and J. C. Kelder, Chest pain in the emergency room: value of the HEART score. Neth Heart J, 2008. 16(6): p. 191 -6. 8. Poldervaart, J. M. , et al. , Comparison of the GRACE, HEART and TIMI score to predict major adverse cardiac events in chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol, 2017. 227: p. 656 -661. 9. Mahler, S. A. , et al. , The HEART Pathway randomized trial: identifying emergency department patients with acute chest pain for early discharge. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2015. 8(2): p. 195 -203. 10. Than, M. , et al. , What is an acceptable risk of major adverse cardiac event in chest pain patients soon after discharge from the Emergency Department? : a clinical survey. Int J Cardiol, 2013. 166(3): p. 752 -4.

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Références 11. Carlton, E. W. , A. Khattab, and K. Greaves, Identifying Patients Suitable for Discharge After a Single-Presentation High-Sensitivity Troponin Result: A Comparison of Five Established Risk Scores and Two High-Sensitivity Assays. Ann Emerg Med, 2015. 66(6): p. 635 -645 e 1. 12. Mitchell, A. M. , et al. , Prospective multicenter study of quantitative pretest probability assessment to exclude acute coronary syndrome for patients evaluated in emergency department chest pain units. Ann Emerg Med, 2006. 47(5): p. 447. 13. Kline, J. A. , et al. , Pretest probability assessment derived from attribute matching. BMC Med Inform Decis Mak, 2005. 5: p. 26. 14. CASP Randomised Controlled Trial Checklist. 2017; Available from: http: //www. casp-uk. net/. 15. CASP Cohort Study Checklist. 2017; Available from: http: //www. casp-uk. net/. 16. Patnaik, S. , et al. , Clinical utility of the HEART score in patients admitted with chest pain to an inner-city hospital in the USA. Coron Artery Dis, 2017. Sakamoto, J. T. , et al. , Comparing HEART, TIMI, and GRACE scores for prediction of 30 -day major adverse cardiac events in high acuity chest pain patients in the emergency department. Int J Cardiol, 2016. 221: p. 759 -64. 18. Jain, T. , et al. , Short- and Long-Term Prognostic Utility of the HEART Score in Patients Evaluated in the Emergency Department for Possible Acute Coronary Syndrome. Crit Pathw Cardiol, 2016. 15(2): p. 40 -5. 19. Sun, B. C. , et al. , Comparison of the HEART and TIMI Risk Scores for Suspected Acute Coronary Syndrome in the Emergency Department. Crit Pathw Cardiol, 2016. 15(1): p. 1 -5. 20. Bodapati, S. N. , et al. , Chest pain risk assessment in Indigenous and non-Indigenous Australians using HEART Score. Emerg Med Australas, 2016. 28(2): p. 138 -44.

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Remerciements Mme Marie Authier

Remerciements Mme Marie Authier