Le rejet aigu humoral a bouge MarieCharlotte LORON

Le rejet aigu humoral, ça bouge ! Marie-Charlotte LORON 8 janvier 2013

Classification de Banff • Etablie au Canada en 1991, revisitée en 1997, 2005, 2007 • Définit et quantifie les lésions de rejet • t 0 i 0 g 0 ah 0 v 0 cg 0 ci 0 ct 0 cv 0 mm 0 cpt 0 C’est simple !!!!

Score d’activité quantifié de 0 à 3 Lésions Aiguës Lésions chroniques Glomérulite g hypertrophie mésangiale mm, glomérulopathie d’allogreffe cg Tubules Tubulite t Atrophie tubulaire ct Interstitium Vaisseaux Infiltrat inflammatoire Fibrose interstitielle ci i Artérite intimale v Capillarite péritubulaire cpt Endartérite fibreuse cv Hyalinose artériolaire ah

Artérite intimale Score v 0 Pas d’artérite v 1 Artérite intimale légère à modérée au niveau d’au moins une section artérielle v 2 Artérite intimale sévère avec obstruction >25% de la lumière vasculaire d’au moins une section artérielle v 3 Artérite transmurale et/ou nécrose fibrinoïde de la média * Indique la présence de foyer de nécrose ischémique ou de suffusions hémorragiques

v 0

Artérite intimale Score v 0 Pas d’artérite v 1 Artérite intimale légère à modérée au niveau d’au moins une section artérielle v 2 Artérite intimale sévère avec obstruction >25% de la lumière vasculaire d’au moins une section artérielle v 3 Artérite transmurale et/ou nécrose fibrinoïde de la média * Indique la présence de foyer de nécrose ischémique ou de suffusions hémorragiques

v 1

Artérite intimale Score v 0 Pas d’artérite v 1 Artérite intimale légère à modérée au niveau d’au moins une section artérielle v 2 Artérite intimale sévère avec obstruction >25% de la lumière vasculaire d’au moins une section artérielle v 3 Artérite transmurale et/ou nécrose fibrinoïde de la média * Indique la présence de foyer de nécrose ischémique ou de suffusions hémorragiques

v 2

Artérite intimale Score v 0 Pas d’artérite v 1 Artérite intimale légère à modérée au niveau d’au moins une section artérielle v 2 Artérite intimale sévère avec obstruction >25% de la lumière vasculaire d’au moins une section artérielle v 3 Artérite transmurale et/ou nécrose fibrinoïde de la média * Indique la présence de foyer de nécrose ischémique ou de suffusions hémorragiques

v 3

6 interprétations • • Rein normal Rejet humoral aigu ou chronique Rejet cellulaire aigu ou chronique Lésions borderline : suspicion de rejet aigu cellulaire • FI/AT fibrose interstitielle/atrophie tubulaire • Autres lésions

Rejet à médiation humorale - Critère biologique : DSA - Critère histologique : lésions histologiques - Critère en IF : positivité du C 4 D au niveau des capillaires péritubulaires

Rejet aigu humoral C 4 D+/DSA+ : - I. Nécrose tubulaire aigue, infiltrat interstitiel minime et C 4 D+ - II. Capillarite péritubulaire et/ou glomérulite et/ou thromboses et C 4 D+ - III. Nécrose fibrinoïde artérielle et/ou artérite transmurale (v 3) et C 4 D+

Rejet humoral chronique actif C 4 D+/DSA+ • Glomérulopathie d’allogreffe et/ou un aspect feuilleté de la membrane basale des capillaires péritubulaires et/ou une fibrose interstitielle avec atrophie tubulaire et/ou une endartérite fibroproliférative et C 4 D+ Dépôts de C 4 d sans traduction morphologique associé à des DSA Rejet aigu ou chronique humoral C 4 DSi absence de DSA : suspicion de rejet humoral

Rejet à médiation cellulaire C 4 DRejet aigu cellulaire • IA Infiltrat interstitiel significatif > ou égal à i 2 et tubulite modérée t 2 plurifocale • IB Infiltrat interstitiel significatif > ou égal à I 2 et tubulite marquée t 3 plurifocale

• IIA Artérite intimale légère ou modérée v 1 • IIB Artérite intimale sévère avec diminution >25% de la lumière vasculaire v 2 • III Artérite transmurale et/ou nécrose fibrinoide de la média avec infiltration lymphocytaire de la paroi vasculaire v 3

Rejet chronique actif cellulaire T • Vasculopathie chronique d’allogreffe (endartérite fibroproliférative réduisant la lumière vasculaire avec infiltration de la néo -intima par des éléments lymphocytaires et histiocytaires)

Hypothèse • Atteinte artérielle souvent de présentation clinique plus sévère • N’est associé à un rejet aigu humoral qu’à partir du grade v 3 • Pourtant peut être associé à des DSA • Atteinte vasculaire comme entité à part entière du rejet aigu ?

Méthodes • 2079 transplantés inclus entre 1998 et 2008, • Tous patients ayant une biopsie pour protéinurie ou dégradation de la fonction rénale • Le rejet aigu était défini par une dégradation de la fonction rénale + lésions histopathologiques définies par la classification de Banff en cours au moment de la biopsie • Le rejet aigu cellulaire était traité par des bolus de CTC (500 mg/j pdt 3 jours), s’ils n’étaient pas contrôlés sous cette thérapie, ils recevaient également de la thymoglobuline ou de l’OKT-3 • Le rejet aigu humoral était traité par des bolus de CTC (500 mg/j pendant 3 j) et des IVIg (2 g/kg répété 3 fois espacé de 3 semaines. A partir de 2004, les patients recevaient également 4 cures de plasmaphérèse et du rituximab 2/semaine

• Les biopsies de rejet aigu étaient relues rétrospectivement par 2 pathologistes différents et analysées selon la classification de Banff • La présence de DSA rétrospectivement en Luminex était analysée • Critère primaire : perte du greffon (retour du patient en dialyse)

Oui Lésions d’atteinte vasculaire Non DSA? Oui Lésions de rejet humoral ? ABMR/V+ DSA? Non Lésions de rejet cellulaire ? TCMR/V+ Oui Lésions de rejet humoral ? ABMR/V- Non Lésions de rejet cellulaire ? TCMR/V-

• Sur 302 rejets aigus : – Rejet cellulaire avec atteinte vasculaire (26 patients 9%) – Rejet humoral avec atteinte vasculaire (64 patients 21%) – Rejet cellulaire sans atteinte vasculaire (139 patients 46%) – Rejet humoral sans atteinte vasculaire (73 patients 24%)

• • Horizontal : tubulite, infl interstitielle, capillarite péritubulaire, DSA, C 4 D, glomérulite Vertical : lésions de vascularite

Lésions d’artérite TCMR/V+

Conclusion • • • Nouvelle entité de rejet ABMR/V+ Pronostic plus défavorable Nécessiterait un traitement particulier ? Apport par rapport à l’ancienne classification Intérêt du C 4 D ?

Positivité du C 4 D

Banu Sis et al, Am Jo Transplantation 2009

Vers une nouvelle interprétation de la classification de Banff ?