LE REFLUX GASTRO SOPHAGIEN EPU AFEPHAR 18 01

LE REFLUX GASTRO- œSOPHAGIEN EPU AFEPHAR 18 -01 -2018 PR DIARRA MOUSSA CHU GABRIEL TOURE

Lien d’intérêts AUCUN

Définition Passage d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage. Physiologique 1. Bref, post-prandial++ 2. Asymptomatique 3. Sans œsophagite Pathologique 1. Répété, prolongé 2. Symptomatique 3. Et /ou œsophagite

INTERÊT q Symptomatologie clinique polymorphe q Affection chronique : affecte la qualité de vie automédication q Physiopathologie complexe q Bénigne dont l’évolution peut être grave (EBO ADK) q Problème de sante publique: fréquence , coût et durée indéterminée du TRT

Epidémiologie du RGO L’épidémiologie du R. G. O. est difficile à appréhendée car : Les critères diagnostiques sont imprécis. Les symptômes sont variables d’un sujet à l’autre L’histoire naturelle est mal connue Le R. G. O. est fréquent Prévalence Pyrosis quotidien : 07% Prévalence Pyrosis > 1 fois / mois : 36% La fréquence du R. G. O augmente avec l’âge ( après 40 ans )

MALI 20%

SEVERITE DU RGO Modèle de l’ ICEBERG de CASTELL 25 % - Complications - Formes sévères -Symptômes invalidants Sujets consultants ou adressés au spécialiste Sujets consultants le médecin généraliste Sujets ne consultant pas 75 % - Symptômes peu invalidants - Automédication +++ RGO physiologique RGO asymptomatique RGO symptomatique Le reflux oesophagien, Le Généraliste, 5 juin 1996. n° 328, supl 6 -9, In l’Iceberg de Castell par J. DEVIERE.

Données physiopathologiques 1. Altération de la barrière anti-reflux : Relaxations Transitoires du SIO +++ Hypotonie du SIO (tonus < 10 mm. Hg) Hernie hiatale Reflux duodénogastro-oesophagien Reflux non acide 2. Défaut d’élimination du reflux Diminution de l’efficacité des contractions de l’œsophage Secretion acide ( agréssion du matériel de reflux) Anomalies du tonus de l’estomac 3. Vidange gastrique lente Pression intra-abdominale

Facteurs diminuant le tonus du SIO • Boissons alcoolisées • Aliments: graisses , chocolat , menthe, • Médicaments: anticholinergiques , dérivées nitrés, théophylline, inhibiteurs calciques , dérivés morphiniques, béta bloquants, antidépreseur, benzodiazépines , oestro-progestatifs. • Grossesse : progestérone. • BMI (IMC ) Le surpoids augmente le gradient de pression gastro-oesophagien Pandolfino et al, Gastroenterology 2006

HERNIE HIATALE PAR GLISSEMENT q HH/G = protrusion d’une partie de l’estomac dans le thorax à travers le hiatus œsophagien du diaphragme Ø Augmente la fréquence des RTSIO Ø Altère la clairance acide œsophagienne Ø Ni nécessaire ni suffisante pour provoquer un RGO Ø Joue un rôle aggravant

Symptomatologie du RGO Les symptômes typiques Pyrosis Régurgitations acides Les facteurs déclenchants : - syndrome postural - Facteurs alimentaires - Médicaments - grossesse - Tabac Les symptômes atypiques Manifestation respiratoires - toux spasmodique nocturne - asthme Manifestations ORL - pharyngées : récidivantes - Laryngées : dysphonie… Manifestations thoraciques - Dlrs pseudo - angineuses Une symptomatologie typique n’est présente que chez environ la moitié des patients ayant un R. G. O.

Symptomatologie du RGO Les symptômes typiques Pyrosis Type: brûlure débutant dans l’épigastre Intensité: modérée le plus souvent Irradiation ( 2 caractéristiques ) : - ascendante en rétrosternale -favorisée par l’antéflexion du tronc (signe du lacet) ou par le décubitus Horaire: post prandial et la nuit Signes associés : régurgitations acides, éructations Les symptômes atypiques Manifestation respiratoires - toux spasmodique nocturne - asthme Manifestations ORL - pharyngées : récidivantes - Laryngées : dysphonie… Manifestations thoraciques - Dlrs pseudo - angineuses Une symptomatologie typique n’est présente que chez environ la moitié des patients ayant un R. G. O.

Manifestations extra-digestives du RGO Prévalence : 30 – 40 % , Spécificité faible ORL (31 %): Pharyngite, dysphonie, otalgie … Douleurs thoraciques pseudo-angineuses (44 %) (14 %) (40 %) Jaspersen D. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 1515 -20

MANIFESTATIONS PNEUMOPHTISIOLOGIQUES DU RGO Tableau I : Nature et fréquence (%) des symptômes et maladies respiratoires au cours du reflux gastro-œsophagien de l'adulte et l’enfant. Toux 6 -47 hémoptysie 13 -30 Asthme 4 -24 Fibroses pulmonaires diffuses 2 -21 Pneumopathies récidivantes 11 -21 Bronchites chroniques 8 -35 Bronchectasies 2 -13 Tableau II : Fréquence (%) du reflux gastro-œsophagien au cours de diverses maladies respiratoires de l'adulte et de l'enfant. Asthme Bronchites chroniques Pneumopathies récidivantes Fibroses pulmonaires diffuses Apnées du nourrisson 30 -89 56 -65 49 -64 54 10 -21

MANIFESTATIONS CARDIAQUES DU RGO q Douleurs thoraciques pseudoangineuses (DTPA) dans 18 à 60 % des cas la cause des DTPA avec coronarographie normale est liée à une pathologie œsophagienne. q Autres manifestations cardiaques : - une association entre le RGO et la bradycardie est bien établie, notamment en pédiatrie(RGO cause de mort subite du nourrisson). - le RGO peut induire des tachycardies, des blocs de branche ou des rythmes ectopiques.

MANIFESTATION ORL DU RGO q En consultation ORL, 4 à 10 % des patients présentent des symptômes et/ou des lésions en rapport avec le RGO. q Il s’agit de manifestations pharyngées et laryngées symptômes² lésions - Enrouement chronique. - Brûlures et paresthésies pharyngées. - laryngospasmes paroxystiques. - Globus pharyngeus, impression de corps étranger. - Otalgies, cervicalgies. - Laryngite peptique ou laryngite postérieure. - Ulcères de contact des cordes vocales. - érythème et œdème interaryténoidien. - dégénérescence polyploïde (œdème de Reinke). - ulcères et Granulomes. - Sténose laryngée.

RGO ET TROUBLES DU SOMMEIL q La prévalence des manifestations nocturnes du RGO estimée à 10 % . q Il s’agit: de difficultés d’endormissement, d’éveils nocturnes, de cauchemars, de réveils précoces q Ce qui fait du confort du sommeil un critère majeur de l’évaluation de la qualité de vie dans le RGO

Impact sur la qualité de la vie L’impact sur la qualité de vie est un critère majeur: ü De l’évaluation de la gravité du RGO, ü Du choix de la thérapeutique initiale, ü De l’évaluation de son efficacité ü De la décision de passage d’un palier thérapeutique à un autre.

Recher les signes d’alarme Odynophagie Amaigrissement Dysphagie Signes d’alarme Hémorragie Anémie AEG Masse abdominale

Stratégie diagnostique Symptômes cliniques typiques Age < 50 ans Signes d’alarme = 0 Symptômes cliniques atypiques Age > 50 ans Ou Signes d’alarme + (dysphagie, AMG, anémie hémorragie digestive, ) 1 -Fibroscopie ++ Oesophagite Diagnostic clinique ++ Examens complémentaires = 0 Ttt d’emblée Normale 2 - PHmétrie ++ Test thérapeutique ? 3 - Autres examens: impédancemétrie Diagnostic RGO

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

QUAND FAUT IL FAIRE UNE ENDOSCOPIE ? FOGD INDIQUEE DANS 5 SITUATIONS 1. Age > 50 ans 2. Signes d’alarme + 3. Symptômes atypiques: a visée diagnostique 4. Échec du traitement initial bien conduit 5. Bilan préopératoire Redresse le diagnostic du RGO si lésions typiques. Normale n’infirme pas le dgc, et impose la poursuite des investigations

Classification des Œsophagites Classification de Savary Miller § Grade 1 : érosions et ulcérations indépendantes les unes des autres. § Grade 2 : érosions et ulcérations confluentes non circonférentielles. § Grade 3 : érosions et ulcérations circonférentielles (mais non sténosantes). § Grade 4 : sténose et/ou ulcère et/ou endobrachyoesophage LOS ANGELES • Grade A : une ou plusieurs brèches muqueuses ne dépassant pas 5 mm • Grade B : au moins une brèche muqueuse de + de 5 mm mais sans continuité entre 2 plis muqueux • Grade C : au moins 1 brèche muqueuse qui se continue entre les sommets de 2 plis muqueux, mais non circonférentielle • Grade D : brèche muqueuse continue qui occupe au moins 75% de la circonférence

RESULTAT DE L’ENDOSCOPIE (Œsophagite Peptique : 40 -50%) Classification de Savary normal Stade 4: ulcère Stade 1 Stade 4: sténose Stade 2 Stade 3 Stade 4: endobrachyoesophage

CLASSIFICATION DE LOS ANGELES Grade A : une ou plusieurs ruptures de la barrière muqueuse ne dépassant pas 5 mm de longueur et n’atteignant pas le sommet de deux plis muqueux Grade B : une ou plusieurs ruptures de la barrière muqueuse de plus de 5 mm ne dépassant pas les sommets de deux plis muqueux Grade C : une ou plusieurs ruptures de la barrière muqueuse se prolongeant entre deux plis muqueux, ou plus, et concernant moins de 75% de la circonférence de l’œsophage Grade D : une ou plusieurs ruptures de la barrière muqueuse impliquant au moins 75% de la circonférence de l’œsophage

CLASSIFICATION DE LOS ANGELES • Lés° de rupture à l’endoscopie : Lés° éryth avec discrète démarcation de la muqueuse adjacente. • L’ulcère, la sténose, ou une métaplasie (syndrome de Barret) : sont notés séparément comme étant présents ou absents. • FOGD: Permet de recher des lésions associées(HH, UGD)

Votre endoscopie est normale, votre oesophage Est sain, vous n’etes Plus malade Mais, j’ai le reflux Et je dors plus la nuit Une FOGD Normale n’infirme pas le diagnostic, et impose la poursuite des investigations

PH-métrie œsophagienne (24 h ) gold standard • Quantifie le temps durant lequel le p. H est inférieur à 4. (Pathologique > 5 %) • Indiquée : Chez les patients ayant Ø RGO sévère sans œsophagite Ø Formes atypiques Ø Résistance au traitement médical Ø Avant une intervention chirurgicale antireflux en l’absence d’oesophagite,

PH-métrie œsophagienne sans fil BRAVO° poignée capsulle de p. H cathéter

Test thérapeutique Principe: IPP à forte dose pendant 7 – 14 jours Si réponse clinique: diagnostic de RGO retenu Avantages: Simplicité, non invasif, coût relativement faible Mais, insuffisamment validé !! (Non recommandé) Sensibilité: 68 - 83% Spécificité: 55 -85%

Autres Explorations Impédancemétrie œsophagienne : RGO résistant au IPP. - signes extradigestifs du RGO + PHmetrie non concluante. - symptômes persistants après chirurgie anti reflux. - éructations excessives et aérophagie TOGD : garde une indication en cas de sténose peptique. Manométrie œsophagienne : se discute si on envisage un geste chirurgical , peut confirmer une hypotonie du SIO, ou diagnostiquer une éventuelle achalasie. Scintigraphie œsophagienne au Technétium 99 : Utilisée chez l'enfant chez qui la p. H-métrie est difficile. VCE, évaluation de la sécrétion gastrique acide et dosage de la gastrinémie

LES COMPLICATIONS DU RGO

Histoire Naturelle du RGO 2 conceptions s’affrontent 1. RGO OPR EBO Simple Erosive A D C (Spectre unique avec continuum et progression possible) ____________________________ 2. RGO OPR EBO Erosive Manifes. extra Ulcères ADC oesoph. Sténose Hgie (3 entités distinctes, individualisables, non «communicantes» ) D’après R. Fass AJG, 2002; 97: 1901 -9

HÉMORRAGIE DIGESTIVE

STÉNOSE PEPTIQUE OESOPHAGIENNE (Biopsies systématiques ++) Sténose = 10% des complications RGO

Œsophage de Barrett Endobrachyœsophage Endobrachy-œsophage = Remplacement de l’épithélium malpighien par un épithélium métaplasique glandulaire

Endobrachyoesophage =état précancéreux Surveillance endoscopique et histologique ++ Métaplasie intestinale Dysplasie bas grade Dysplasie haut grade Adénocarcinome Chromoendoscopie : (Bleu de méthylène, indigo carmin et acide acétique ) aide importante pour cibler les biopsies sur les zones suspectes de dysplasie .

Faire des biopsies protocolaires EBO long : 4 biopsies ( chaque quadrant ) Tous les 2 cm Chaque étage = tube EBO court : 2 -4 biopsies tous les cm

Adénocarcinome sur endobrachy-oesophage

TRAITEMENT

Quels sont les objectifs du traitement ? §Soulager les symptômes et améliorer la qualité de vie §Cicatrisation des lésions §Prévention des récidives et des complications §Traitement des complications Je souffre Ma qualité de vie est altérée

Quelles sont les armes thérapeutiques? Règles hygiéno-diététiques Antiacides Alginates Chirurgie Armes endoscopique? thérapeutiques Prokinétiques IPP +++ Anti H 2

Quels sont les conseils à donner à un malade souffrant d’un RGO ? CONSEILS A DONNER 1. Surélever le niveau lit (tête)de 15 à 20 centimètres 2. Pas de repas copieux surtout le soir 3. Ne pas s’allonger immédiatement après un repas 4. Diminuer le poids si surcharge pondérale 5. Supprimer le tabac et l’alcool 6. Évitez les ceintures et les vêtements serrés

ANTISECRETOIRES Anti-H 2 Tagamet , Azantac, Raniplex, etc. . I. P. P 1ère génération Oméprazole 2ème génération Pantoprazole 3ème génération Levoméprazole Esomeprazole Lansoprazole Rabeprazole

Inhibition de la sécrétion acide Anti-cholinergiques Anti-H 2 H+K+ ATPase Inhibiteurs de la PP Action puissante + prolongée Hcl Cellule Pariétale

Indications validées par l’Afssaps 2007 des IPP Indications Indiscutables • RGO et ses complications • Prévention des ulcérations GI sous AINS – Hémorragie GI haute – Prévention des ulcérations GI de stress en réanimation • Ulcère gastrique et duodénal évolutif • Eradication de Hélicobacter Pylori

INDICATIONS des IPP L’utilisation des IPP a fait l’objet de recommandations de bonne pratique par l’AFSSAPS. L’utilisation des IPP peut se faire sans endoscopie préalable dans 2 cas: RGO typique au moins hebdomadaire chez un patient de moins de 50 ans En prévention des lésions induites pas les AINS chez les plus de 65 ans.

Autres Médicaments PROKINÉTIQUES Stimulent la motricité gastrooesophagienne , la vitesse de vidange gastrique et renforcent le tonus du SIO ANTIACIDES + ALGINATES ANTIACIDES Métoclopramide Dompéridone Gaviscon , Topaal Maalox , Contracide Phosphalugel , Rocgel

TROIS SITUATIONS EN PRATIQUE 1ère situation RGO typique + age<50 ans + pas de signes d’alarme 2ème situation RGO typique + age >50 ans ou signes d’alarme 3ème situation Manifestations atypiques

1ère situation RGO typique rapprochés, alarme(-), <50 ans Endoscopie initiale non nécessaire + + + IPP 20 mg/j 4 semaines Succès Arrêt du traitement Échec Endoscopie

2ème situation RGO typique + âge >50 ans ou s. alarme(+) Endoscopie initiale nécessaire Pas d’ Œsophagite non sévère Œsophagite sévère Complications IPP 20 mg 4 semaines IPP 40 mg 8 semaines succès Arrêt échec doses Contrôle endoscopique obligatoire

3ème situation MANIFESTATIONS ATYPIQUES ŒSOPHAGOSCOPIE ŒSOPHAGITE PAS D’ ŒSOPHAGITE IPP DOUBLE DOSE 4 - 8 SEMAINES PHMÉTRIE TEST THÉRAPEUTIQUE

Les IPP ont révolutionné la prise en charge du RGO Cicatrisés (%) Asymptomatiques (%) Taux de cicatrisation (%/sem) Taux de soulagement (%/sem) Anti-H 2 IPP 52 ± 17 48 ± 15 5, 9 6, 4 84 ± 11 77 ± 10 11, 7 11, 5 Chiba et al. Gastroenterology 1997

Les IPP réduisent le pyrosis nocturne, améliorent le sommeil et l’activité professionnelle Quantité de travail perdu* par semaine (h) *lié aux troubles du sommeil par le RGO Johnson et al Am J Gastroenterol 2005; 100: 1914 -22.

Quelle est la place du traitement au long cours ? Trois indications • Rechutes fréquentes ou précoces à l’arrêt du trt • Altération qualité de vie • Œsophagite sévère ou compliquée Trt au long cours dose adaptée Symptômes occasionnels Récidives espacées Trt intermittent = trt qui a entrainé la rémission initiale Traitement à la demande

Un traitement au long cours à demi-dose diminue le risque de récidive Taux de rémission endoscopique à 12 mois (%) 100 IPP pleine dose 75 IPP demi dose 50 25 0 placebo 0 3 Robinson et al. Ann Int Med 1996; 124: 859 -67. 6 12 mois

Risque du traitement par IPP au long cours Pas de développement de tumeur endocrine ou d’adénocarcinome Pas de malabsorption du fer ou de la vitamine B 12 Apparition possible d’une polypose glandulo-kystique Cependant… • Infections intestinales et pulmonaires • Hypo Ca++ et Mg++ • Néphrite interstitielle aiguë réversible sous CTC selon (Myers & al) • Pancréatite aiguë • Myopathie : polymyosite (292 cas rapportés dans la littérature) • Infections pulmonaires • Risque de fracture ostéoporotique 15 792 cas de fractures ostéoporotiques jumelé à 47 289 cas témoins • < 6 ans d’IPP aucun lien significatif avec le risque global de fracture ostéoporotique. • ≥ 7 ans d’IPP un risque accru de fractures ostéoporotiques (RC rajusté 1, 92, intervalle de confiance IC à 95 %, 1, 16– 3, 18, p = 0, 011) • un risque accru de fracture de la hanche après cinq ans ou plus d’exposition (RC Journal of Voice 2010 rajusté 1, 62, IC à 95 %, 1, 02– 2, 58, p = 0, 04) Pharmacological Research 59 (2009) 135– 153

ECHEC DES IPP: comment l’interpréter et que faire? - Echec des IPP : o Doses recommandées, pas de soulagement suffisant des symptômes de RGO pour supprimer les conséquences délétères sur la qualité de vie (manifestations digestives ou extradigestives) o Ou cicatrisation (-) des lésions sévères d’oesophagite (en dehors d’EBO et de dysplasie)

ECHEC DES IPP: comment l’interpréter et que faire? - Il peut s’agir : o Brûlures fonctionnelles o Variabilité inter individuelle de l’effet anti sécrétoire des IPP : faible avec esoméprazole ou rabéprazole (empruntant des voies métaboliques hépatiques différentes) o Profils psychologiques : anxiété ou dépression o Reflux non acides o Désordres physiopathologiques sécrétoires ou moteurs

ECHEC DES IPP: comment l’interpréter et que faire - Il faut : o Eliminer les causes extra œsophagiennes o PHmetrie, Impédancemetrie o Eliminer un syndrome de ZE o Proposer l’étude de la motricité œsophagienne o En cas de reflux biliaire associé : augmentation des doses d’IPP o Symptômes invalidants : chirurgie

RGO ET HP - Les relations RGO – HP : . complexes . conséquences sur la muqueuse gastrique (Fundique) : interférent avec RGO

RGO ET HP - Eradication HP RGO + œsophagite: gastrite fundique sévère et/ou atrophique, cag A+, HH - Après éradication : œsophagites peu sévères traitements médicaux actuels - En cas de tt au long cours (RGO) : éradication systématique de HP n’est pas recommandée

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS

Sténose peptique = Dilatation+ IPP Si échec : chirurgie

EndobrachyŒsophage Pas de dysplasie Dysplasie bas grade • IPP (prévention complications ) • traitement endoscopique Dysplasie haut grade confirmée Opérable: Œsophagectomie Inopérable: destruction(plasma argon, laser. . )

Destruction thermique -Photothérapie dynamique -Radiofréquence HALO

Résection endoscopique -Mucosectomie+++. -Dissection sous muqueuse.

Chirurgie Arguments buts Médications au long cours difficile Prévenir les complications Restauration d’une fonction Pour quoi pas se débarrasser du RGO Restauration zone de haute pression Chirurgie alternative au trt médical • IPP dépendant (rechute fréquentes /précoces) • Sténose peptique après échec du trt médical • Endobrachyoesophage Consensus Franco-belge

Traitement chirurgical Reconstituer une barrière anti-reflux Fundoplicature: « manchonnage » du bas oesophage par la grosse tubérosité gastrique valve anti-reflux Coelioscopie ++ Nissen: fundoplicature complète (360°) Toupet: fundoplicature postérieure (180°)

Conclusion Ø RGO = pathologie fréquente Pb santé publique Ø Physiopathologie multifactorielle Ø Le diagnostic est le plus souvent facile mais il faut savoir évoquer le Dc devant des manifestations atypiques. Ø La prise en charge doit être rigoureuse et précoce +++si OE pour prévenir les complications Ø L’évolution est souvent chronique , les complications sont rares mais peuvent être graves. ØL’efficacité des traitements médicaux du RGO a considérablement réduit les indications du traitement chirurgical. Ø La chirurgie a des indications précises Ø D’autres alternatives thérapeutiques en cours d’évaluation. (agissent sur la Frq des RT SIO …)

Conclusion Ø RGO = pathologie fréquente Pb santé publique Ø Physiopathologie multifactorielle Ø Le diagnostic est le plus souvent facile mais il faut savoir évoquer le Dc devant des manifestations atypiques. Ø La prise en charge doit être rigoureuse et précoce +++si OE pour prévenir les complications Ø L’évolution est souvent chronique , les complications sont rares mais peuvent être graves. ØL’efficacité des traitements médicaux du RGO a considérablement réduit les indications du traitement chirurgical. Ø La chirurgie a des indications précises Ø D’autres alternatives thérapeutiques en cours d’évaluation. (agissent sur la Frq des RT SIO …)

MERCI DES QUESTIONS ?