LE POTASSIUM Dr STRUB Pierre Ranimation JM Picard

LE POTASSIUM Dr STRUB Pierre Réanimation JM Picard Equilibre H 2 O

Le Potassium 2 l Principal cation intracellulaire l Kaliémie 3, 5 ~ 5, 5 mmol/l l 3500 mmol soit 50 mmol / Kg l Rapport Ki /Ke l Régulation des sorties par le rein Equilibre H 2 O

Notion de mole 1 mole de chlorure de potassium K Cl 1 mole = 74, 5 g Cl- K+ 1 mole = 39 g 3 1 mole = 35, 5 g Equilibre H 2 O

Correspondance masse /millimoles 4 l 1 molécule gramme de KCl = 74, 5 g l 1000 millimoles de KCl = 74, 5 g l 1 g de KCL = 1000/74, 5 = 13, 4 mmol de K+ l 1 mmol de K+ = 1 m. Eq de K+ Equilibre H 2 O

Le Potassium 1 g KCl = 13, 4 mmol K+ 5 Equilibre H 2 O

Le Potassium l 6 Rôle du potassium – Rôle osmotique intracellulaire – Rôle dans l’excitabilité cellulaire – Rôle dans l’équilibre acido-basique Equilibre H 2 O

Le Potassium 7 Equilibre H 2 O

Pompe Na K ATPasique Activation: -insuline -bêta 2 mimétiques -magnésium Inhibition: -digitaliques -bêta bloquants 8 Equilibre H 2 O

Le Potassium 9 Equilibre H 2 O

HYPOKALIEMIE l Kaliémie inférieure à 3, 5 mmol/l l Gravité liée au retentissement cardiaque l 10 Déficit chronique sans hypokaliémie vraie Kaliopénie Equilibre H 2 O

HYPOKALIEMIE 11 Equilibre H 2 O

HYPOKALIEMIE l Signes cliniques – Neuromusculaires l – Digestifs l – Constipation, distension gastrique Cardiaques l l l 12 Asthénie, crampes, hypotonie, paralysie, abolition ROT Dilatation cavités, élargissement différentielle Tachycardie, ESV, TV, FV Modification ECG Equilibre H 2 O

HYPOKALIEMIE l Déficit chronique – Rein kaliopénique l l l 13 Polyuro-polydipsie Alcalose métabolique chronique Protéinurie Rétention sodée Vacuolisation cellulaire et fibrose interstitielle Equilibre H 2 O

HYPOKALIEMIE Modifications ECG l l l 14 Apparition onde U Diminution onde T Dépression segment ST Allongement espace QT Elargissement QRS Equilibre H 2 O

HYPOKALIEMIE l Étiologies – Pertes digestives l – Pertes rénales: l l l 15 vomissements, diarrhées, fistules, laxatifs Hyperaldostéronisme Diurèse osmotique et polyuries Acidocétose diabétique Néphropathies (acidose tubulaire, synd Bartter) Tubulopathies toxiques (ampho B, aminosides, …) Iatrogène (corticoïdes, diurétiques, …) Equilibre H 2 O

HYPOKALIEMIE l Étiologies – Carences d’apport l l – Transfert cellulaire l l l 16 Anoréxie Alimentation parentérale sans complémentation Alcalose métabolique Anabolisme cellulaire (hématopoïèse…) Insuline mimétiques Paralysie périodique familiale de Westphal Equilibre H 2 O

Démarche diagnostique Hypokaliémie Kaliurèse ? <20 mmol/l Transfert cellulaire >40 mmol/l Pertes digestives Carences Alcaloses Insuline, bêta 2 Anabolisme OUI Hyperminéralo -cortissisme 17 HTA ? Equilibre H 2 O NON Diurétiques Ampho B Aminosides Bartter

HYPOKALIEMIE l Traitement – Etiologique – Importance du déficit l l – 18 Hypokaliémie grave <2. 5 mmol/l Acidose associée sous estime déficit potassique Retentissement cardiaque Equilibre H 2 O

HYPOKALIEMIE l Traitement – Apport de potassium l Oral Sirop, gélules – Aliments riches en K+ – l Parentérale (max 10 à 20 mmol /h) KCl, Gluconate de K, phosphate dipotassique – Monitorage de la kaliémie – Accès veineux central – 19 Equilibre H 2 O

HYPOKALIEMIE l Traitement – Diminution des pertes l Épargnant potassique (soludactone) – – Recharge en Magnésium l l l 20 Délai action 36 h Sulfate de Mg 1 à 2 g Prévention des troubles du rythme Relance la pompe Na K ATPasique Equilibre H 2 O (torsade de pointe)

HYPOKALIEMIE l Anesthésie – Kaliémie >3 mmol/l sans troubles ECG l – Kaliémie >3 mmol/l sur terrain cardiaque l – Correction rapide avant induction si possible Kaliémie <3 mmol/l l 21 Anesthésie possible Correction rapide avant induction si possible Equilibre H 2 O

HYPOKALIEMIE l Anesthésie – Proscrire: l l l 22 Digitaliques Alcalinisants Glucose-insuline – Apport de potassium per opératoire – Potentialisation des curares Equilibre H 2 O

HYPERKALIEMIE l l 23 Kaliémie supérieure à 5 mmol/l Conséquence cardiaque Urgence médicale Rare sauf insuffisance rénale Equilibre H 2 O

HYPERKALIEMIE l Signes cliniques – Neuromusculaires l – Cardiaques l l 24 Asthénie, paralysie, dysesthésies, conservation ROT) Tachyarythmie, hypotension, Bradycardie Fibrillation ventriculaire, arrêt en diastole Modification ECG Equilibre H 2 O

HYPERKALIEMIE Modifications ECG l l Onde T ample et pointue Raccourcissement QT Aplatissement onde P, Allongement PR Elargissement des QRS, Rythme cardiaque variable – – 25 TV, bradycardie extrême FV, asystole Equilibre H 2 O

HYPERKALIEMIE l Étiologies – Diminution excrétion rénale l Hypoaldostéronisme Maladie d’Addison – Hyporéninisme-hypoaldostéronisme(diabète) – Hypoaldostéronisme iatrogène l AINS, IEC, Ciclosporine – Pseudohypoaldostéronisme l Diurétiques épargnants potassiques, Lithium l Résistance à l’action de l’aldostérone – l l 26 Insuffisance rénale Déshydratation extracellulaire Equilibre H 2 O

HYPERKALIEMIE 27 Equilibre H 2 O

HYPERKALIEMIE – Transfert endogène l l l – Acidose (p. H diminué de 0, 1 augmente de la kaliémie de 0, 5 mmol/l) Succinylcholine (100 mg augmente kaliémie de 0. 7 mmol/l) Intoxication fluor, cyanure Chlorhydrate d’arginine Digitaliques Catabolisme cellulaire l l l Etats cataboliques Brûlures étendues Rhabdomyolyse, Hémolyse – l 28 Lésions tissulaires (1 Kg muscle écrasé ~ 80 mmol K+) Chimiothérapie Equilibre H 2 O

HYPERKALIEMIE – Excès d’apport l l l – Pseudo hyperkaliémie l l l 29 Sels de potassium en IV rapide Surdosage dans contexte d’insuffisance rénale Transfusion sanguine (hémolysé) Prélèvement hémolysé Prélèvement en aval voie veineuse Hyperleucocytose, thrombocytémie Equilibre H 2 O

Démarche diagnostique Hyperkaliémie Prélèvement correct ? NON OUI Pseudo-hyperkaliémie Kaliurèse ? <50 mmol/l >50 mmol/l Insuffisance rénale Hypominéralocorticisme Déshydratation extracellulaire Apports excessifs ? OUI NON Catabolisme cellulaire ? 30 Equilibre H 2 O OUI NON Rhabdomyolyse Hémolyse Brûlures Etc… Acidose Succinylcholine Arginine Digitaliques

HYPERKALIEMIE l Traitement – Antagonisation l – Réintégration cellulaire l l l – Glucose-insuline Bicarbonate de sodium Salbutamol Élimination l l l 31 Sels de Calcium, Lactate de sodium Résines échangeuses d’ions (Kayexalate) Diurétiques Épuration extra rénale Equilibre H 2 O

HYPERKALIEMIE 32 Posologie Délai d’action Durée d’action Sels de Calcium 3 g IV 1 à 3 mn 30 à 60 mn Insuline Glucose 10à 20 UI/50 g sur 1 h 30 mn 4à 6 h Salbutamol 0. 5 mg dans 100 ml G 5% Sur 15 mn 30 mn 2à 4 h Kayexalate 30 à 60 g 1à 2 h 4à 6 h Furosémide 0. 5 à 1 mg. kg-1 Début diurèse Durée diurèse Equilibre H 2 O

HYPERKALIEMIE l Anesthésie – Kaliémie <6 mmol/l (sans signes ECG) +urgence l Proscrire: Succinyl-choline – Coelioscopie – Prostigmine – l – Kaliémie <6 mmol/l + geste réglé l l 33 Eviter acidose, hypotension Hémodialyse chez insuffisant rénal Traitement hypokaliémiant Equilibre H 2 O

Conclusion l l l 34 Dyskaliémies ont une mortalité faible Prévention des risques Arsenal thérapeutique Lutte conséquences cardiaques Lutte contre l’affection causale Equilibre H 2 O

Bibliographie l Les bases de la réanimation (F Nicolas et D Villers) Ed Ellipses l l EMC Anesthésie Réanimation 36 860 A 15 Désordres hydroélectrolytiques (C Legendre) Ed Arnette l 35 Dyskaliémies (P. Garcia, M. Belhoula, D. Grimaud) SFAR 99 Equilibre H 2 O