Le polmoniti Definizione Processo infettivo acuto a sede

Le polmoniti

Definizione • Processo infettivo acuto a sede polmonare caratterizzato da essudazione endoalveolare, alveolo-interstiziale, e interstiziale causata da agenti microbici

Polmoniti: Classificazione • Criterio eziologico – – – Virus Batteri Funghi Protozoi Elminti • Criterio istopatologico – Interstiziale – Alveolare – Alveolo-interstiziale • Criterio Epidemiologico – Polmoniti comunitarie – Polmoniti Ospedaliere – Polmoniti in pazienti immunocompromessi

POLMONITI: agenti eziologici • Polmonite extraospedaliera o acquisita in comunità • Tipica • S. Pneumoniae • H. Influenzae • Atipica • M. Pneumoniae • C. Pneumoniae • Polmonite nosocomiale (HAP) • P. Aeruginosa • L. Pneumophila • Gram • S. Aureus • Polmonite nel paziente immunocompromesso • P. carinii • Cytomegalovirus • Aspergillus • Candid (CAP)

Polmonite Acquisita in Comunita’: CAP o Polmonite Extraospedaliera • Infezione acuta del parenchima polmonare associata a sintomi del tratto respiratorio inferiore ed accompagnata da segni radiologici oppure da reperti auscultatori tipici della polmonite in un paziente che non è stato ricoverato nelle due settimane precedenti.

Polmonite extraospedaliera • Età ( > 65 anni ) Fattori di rischio • Fumo di sigaretta • Patologie croniche concomitanti: BPCO, cardiopatia • Condizioni favorenti : alcolismo, patologia neurologica, tossicodipendenza, neoplasia, alterazione stato di coscienza • Immunocompromissione: diabete mellito, terapia steroidea • Polmoniti ricorrenti • Fattori professionali

Polmonite extraospedaliera EZIOLOGIA Haemophilus. influenzae (4%) Mycoplasma pneumoniae (8%) Legionella spp (5%) Virus (8%) Gram- , enterobatteri (3%) Chlamydia psittaci(2%) Coxiella burnetii (2%) Chlamydia pneumoniae (12%) Non identificati (24. 5%) Staphylococcus aureus (2%) S. Pneumoniae (28%)

Polmonite extraospedaliera SINTOMI e SEGNI Respiratori Tosse Dispnea Espettorato Rantoli crepitanti Assenza del MV Frequenza (%) > 80 50 40 70 60 Generali Frequenza (%) Febbre > 70 Cefalea 30 Mialgia 20 Affaticamento 20 Diarrea 20 Dolore addominale 20 Vomito 10

Polmonite extraospedaliera Premessa: Non è stata dimostrata nessuna convincente associazione fra sintomi, caratteristiche fisiche, radiologiche o di laboratorio e specifica eziologia. Se il sospetto clinico è fondato, la polmonite va sospettata anche in presenza di una obiettività del tutto negativa: in questi casi si impone l’accertamento radiografico.

Polmonite nosocomiale DEFINIZIONE E’ un’infezione polmonare acquisita in ambito ospedaliero che si sviluppa almeno 48 ore dopo il ricovero.

Polmonite nosocomiale EZIOLOGIA Acinetobacter spp Pseudomonas. aerug Miceti Virus respiratori Altri Polimicrobiche Adulto Klebsiella spp. Bambino Enterobacter spp. Escherichia coli Enterococchi Staphyloc. aureus S. coag. neg 0 5 10 15 20 25

Polmonite nosocomiale FATTORI di RISCHIO Fattori endogeni • Età > 60 anni • Traumi • Debilitazione fisica • Ipoalbuminemia • Malattie neuromuscolari • Immunosoppressione • Riduzione dello stato di coscienza • Diabete • Alcolismo Fattori esogeni Interventi chiurgici Terapie farmacologiche -antibiotici -antiacidi -cortisonici Dispositivi chirurgici -tubi endotracheali -sondini nasogastrici - nebulizzatori Circuiti di ventilazione Polveri ambientali

Polmonite nosocomiale FATTORI di RISCHIO e Prognosi NEGATIVA • • Necessità di compenso respiratorio Immunocompromissione (HIV +, neutropenia) Rapida progressione radiologica Comorbilità (diabete, traumi cranici, ecc. ) Sepsi severa Compromissione multiorgano Necessità di compenso pressorio (> 4 ore) Clearance renale < 20 m. L/h

Polmonite nosocomiale DIAGNOSI • • Rx Torace Es. di laboratorio Emocoltura (positiva 10 -20%) Es. di microbiologia su: - espettorato - broncoaspirato - lavaggio broncoalveolare • Ricerca antigeni e/o anticorpi • Toracentesi con: - esame chimico-fisico ed esame microbiologico sul versamento pleurico

Polmonite nosocomiale • • • DIAGNOSI Differenziale ARDS Tromboembolia Polmonare Scompenso Cardiaco Atelettasia Polmonite “ da farmaci” Inalazione di gas tossici, fumi, vapori e polveri Polmonite Eosinofila acuta o cronica Pneumopatie Interstiziali diffuse Neoplasie Polmonari primitive o metastatiche Polmoniti da Radiazione

Polmonite da Pneumococco • Gram +, principale ag. Eziologico di polmonite extraospedaliera • Storia naturale – Congestione: congestione vascolare e formazione di essudato endoalveolare – Epatizzazione rossa: iperemia ed essudazione accumulo di eritrociti e leucociti – Epatizzazione grigia; degradazione di neutrofili ed eritrociti – Risoluzione: colliquazione della componente essudativa da parte dei macrofagi • Clinica: – Febbre alta, brividi, tosse dapprima secca – Cianosi, dolore toracico, dispnea antalgica, herpes labiale

Polmonite da Pneumococco • Complicanze – Otiti, mastoiditi, sinusiti, pleuriti • Diagnosi – Quadro clinico: esordio brusco – EOT: ipofonesi, FVT ++, rantoli crepitanti (indux/redux) • RX: Addensamento omogeneo ad estensione lobare, egno del broncogramma aereo • Lb: leucocitosi neutrofila – Microbiologico diretto e colturale

Polmonite da Stafilococco aureo • Gram +, colpisce immunodepressi, anziani, ospedalizzati • Quadro clinico simile a pneumo (ipertermia remittente, espettorato purulento) piu’ grave • Rx: focolai multipli disseminati a livello di piu’ segmenti polmonari. Nel contesto degli addensamenti bolle con immagini di livello idroaereo. – Nel bambino pneumatoceli (bolle nel contesto del parenchima polmonare) • Diagnosi – Microbiologica

Polmonite da H. Influenzae • Gram -, infezioni nella BPCO, bambini, immunocompromessi • Clinica: • Febbre, dolore toracico, mialgie, tosse (secca, poi produttiva) oppure febbricola, tachipnea, tosse produttiva (se complica BPCO) • Rx: spesso versamenti pleurici (50% dei casi)

Polmoniti Atipiche TIPICA: essudato endoalveolare, con accumulo di cellule infiammatorie negli spazi alveolari Rx: addensamento polmonare Popolazione colpita e’ piu’ anziana Tosse produttiva, EOT manifesto, leucocitosineutrofila • ATIPICA: infiltrazione flogistica interstiziale, pericapillare alveolare, e alveolo all’inizio e’ ventilato • Rx: interessamento interstiziale • Tosse secca, EOT scarso, ipo. O 2, non iper. CO 2, leucociti nella norma • M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, Legionella pneumophila alcuni virus respiratori (sinciziale, infuenzale, para-)

Micoplasma • • • Solo il 3 -10% dei soggetti infettati sviluppa polmonite Giovani Non e’ molto contagioso, incubazione 14 -21 gg Clinica: preceduto da sintomi aspecifici, segni di interessamento delle alte vie aeree, nausea, vomito, diarrea EOT modesto, rantoli Complicanze: anemia emolitica da agglutinine a frigore Lb: lieve aumento leucociti, transaminasi Diagnosi: opacita’ reticolo-nodulari diffuse persistono a lungo Diagnosi: presenza di AB-antimicoplasma

Legionella • Gram • Grave, accompagnata da manifestazioni sistemiche, mortalita’ fino al 25% • Clinica: incubazione di 2 -10 gg, esordio graduale con malessere, letargia, confusione mentale – Fase conclamata: febbre elevata, bradicardia relativa, manifestazioni sistemiche – Lb: leucocitosi di grado elevato, aumento transaminasi, CPK, LDH, azotemia, creatininemia • Diagnosi – Ricerca del’Ag urinario – Ab specifici

Pseudomonas Aeruginosa Gram – di solito colonizza i liquidi usati per I nebulizzatori. Clinica (e’una forma molto grave): • Tosse elevata, tosse con espettorato verdastro, bradicardia Dispnea ingravescente con possibile insufficienza respiratoria acuta, interessamento pleurico Lb: leucocitosi • Rx: • ACUTA addensamenti parenchimali nei lobi inferiori, tendenti alla confluenza • SUBACUTA addensamenti escavati • EMATOGENA noduli

Polmoniti da aspirazione • Flora anaerobica o mista • Comorbilita’ (stato di coscienza, etilismo, vomito, anestesia generale) • Clinica simile altre forme – Maggior durata dei prodromi – Odore fetido dell’escreato • Rx addensamento che se non trattato va incontro ad ascessualizzazione • Diagnosi – Fattori predisponenti

Polmonite nel paziente immunocompromesso DEFINIZIONE Si definisce immunocompromesso un soggetto che presenti un deficit congenito o acquisito della immunità cellulo-mediata.

Polmonite nel paziente immunocompromesso AIDS EZIOLOGIA Pneumocisti carinii+criptococcus (1, 5%) Candida (1, 5%) Citomegalovirus(3%) Sarcoma di Kaposi (1, 5%) Pneumocisti carinii+TBC (4, 6%) Aspecifiche interstiziali (6, 1%) TBC (12, 3%) Batteri (25%) Pneumocisti carinii (44, 5%)