LE PATOLOGIE GLUTINERELATE DALLA PRODUZIONE DEI CEREALI AI

LE PATOLOGIE GLUTINE-RELATE DALLA PRODUZIONE DEI CEREALI AI POSSIBILI INTERVENTI NUTRIZIONALI Casi clinici I modulo «INTOLLERANZE ALIMENTARI» NCGS vs FODMAPs Emanuela Ribichini Scuola di Specializzazione Malattie dell’Apparato Digerente Policlinico Umberto I, Roma emanuela. ribichini@uniroma 1. it 12 settembre 2018

Donna, 31 anni, impiegata In ABS fino a circa 1 anno fa, quando, in seguito ad una gastroenterite virale riferisce la comparsa di diarrea (3 ev di feci poco formate al giorno) a volte associato a dolori addominali crampiformi pre-evacuativi. Mai sangue. Riferisce inoltre una difficoltà digestiva ed estrema sonnolenza dopo assunzione di pane e pasta In anamnesi: • Intolleranza al lattosio • Non familiarità per patologie GI • Nessuna terapia domiciliare

La storia Non ha riferito la sua problematica al medico curante, ma ha confidato i suoi sintomi ad una sua collega, la quale ha consigliato di escludere il glutine dalla dieta in quanto lei stessa ha avuto un «beneficio avendo un problema simile intestinale ed inoltre è calata di peso» Su consiglio della collega ha esclusione il glutine dalla dieta da circa 6 mesi ottenendo una regolarizzazione dell’alvo, anche se persiste a volte il gonfiore addominale Data la parziale risposta clinica decide di rivolgersi ad un gastroenterologo

La visita BMI 24 EOC: ndr EOT: ndr Masse muscolari normotrofiche EOA: addome mobile, trattabile non dolente ne dolorabile alla palpazione sup e prof, Timpanismo enterocolico diffusamente accentuato, rumori intestinali presenti

La paziente porta in visione esami ematochimici eseguiti presso la medicina del lavoro 6 mesi prima esame valore HB 13 g/dl MCV 85 fl GB 4500 (formula conservata) Ferritina 100 ng/ml PCR 0, 3 (negativa) COLESTEROLO TOTALE /HDL 180 mg/dl / 55 mg/dl TRIGLICERIDI 70 mg/dl AST/ALT 13 -20 mg/dl TSH 1, 96 micro. U/ml ü NON ANEMIA SIDEROPENICA ü NON APPARENTI DEFICIT NUTRIZIONALI ü NON FLOGOSI

Riflessioni • • • Donna giovane, normopeso Familiarità muta Intolleranza al lattosio Sintomatologia iniziata dopo gastroenterite acuta. Esami nella norma Beneficio dall’esclusione del glutine dalla dieta (anche se non totale) DOMANDA A Il parziale beneficio dalla dieta priva di glutine è dovuto alla non esclusione rigorosa del glutine B Il parziale beneficio è dovuto ad un’altra causa, diversa dal glutine C Entrambe gli scenari sono possibili

In base ai dati anamnestici ed obiettivi si richiede: • Ab TTG Ig. A, Ig. A totali • AGA Ig. A/Ig. G • RAST frumento screening celiachia/allergia al grano SI RACCOMANDA ALLA PAZIENTE DI ESEGUIRE GLI ACCERTAMENTI DOPO ALMENO 1 MESE DI MESI DI DIETA LIBERA In attesa degli accertamenti richiesti si prescrive un probiotico (Bifidobacterium longum BB 536 + Lattoferrina) per 10 giorni

VISITA DI CONTROLLO LABORATORIO Anti-TTG Ig. A negativi, Ig. A 200 (70 -315) AGA Ig. G positivi RAST Frumento negativi Al momento dieta libera con glutine. Riferisce con il probiotico un miglioramento dell'alvo e del gonfiore. Ripresa dell’astenia e difficoltà digestiva. La paziente vuole escludere «pane e pasta» perché li considera gli alimenti responsabili dei suoi sintomi

Riflessioni • • • Donna giovane, normopeso Familiarità muta Intolleranza al lattosio Sintomatologia iniziata dopo gastroenterite acuta. Esami nella norma Beneficio dall’esclusione del glutine dalla dieta (anche se non totale) Ripresa dei sintomi alla reintroduzione del glutine AGA positivi Beneficio dai probiotici sui sintomi addominali DOMANDA Inquadramento paziente A EGDS CON BIOPSIE IN DII (celiachia sieronegativa) B BREATH TEST AL GLUCOSIO (sibo) C UREA BREATH TEST (HP) D DIETA SENZA GLUTINE PER GLUTEN CHALLENGE (sensibilità al glutine non celiachia) E ALTRO

ALGORITMO DIAGNOSTICO NCGS * * DIARIO ALIMENTARE * GFD = gluten-free diet; A = product A (gluten or placebo); B = product B (placebo or gluten); E = evaluation (questionnaire). The evaluation is performed weekly during Step 1 and daily during Step 2 Catassi et al. Nutrients 2015

DIETA PRIVA DI GLUTINE PER 6 SETTIMANE+ GLUTEN CHALLENGE STEP 1: GFD conferma l’assenza di sintomi extraintestinali (astenia) e della dispepsia. Persiste gonfiore addominale Alvo 1 -2 ev di feci formate Si decide di procedere al gluten challenge visto il modico miglioramento STEP 2: (3 sett GFD + Glutine o Placebo in doppio cieco) con compilazione di diario alimentare e questionario sintomatologico

VALUTAZIONE DEI SINTOMI Symptoms severity NS ∆ G/P 87 % diarrhea ∆ G/P 85 %

Valutazione del diario alimentare Dieta normocalorica, priva di glutine COLAZIONE: Latte macchiato, biscotti grano saraceno, mela PRANZO: Pasti fuori casa con primo piatto (insalata di riso fredda) verdura abbondante, frutta di stagione (mele, pere) SPUNTINO: Snacks gluten free o frutta secca CENA: secondo piatto o legumi, verdura, frutta di stagione), pane gluten free Uso giornaliero di caramelle e bevande FODMAPs ü OSMOTICAMENTE ATTIVE ü SCARSAMENTE ASSORBITE ü RAPIDAMENTE FERMENTATE

CONCLUSIONI DEL TEST La variazione dei sintomi >30% indica una condizione di sensibilità al glutine non celiachia, MA: I sintomi intestinali potrebbero essere esacerbati dalla contestuale assunzione di FODMAPs, come indicato dal diario alimentare

«MI GONFIO QUANDO MANGIO IL PANE QUINDI …. . SONO INTOLLERANTE AL GLUTINE» SCOMPONENDO UN CHICCO DI FRUMENTO • PROTEINE DI RISERVA (oltre 100) • FRUTTANI • ATIs • FOSFOLIPIDI • GLICOLIPIDI • MINERALI • CELLULOSA • βGLUCANI • GLUTINE PROLIL-ENDOPEPTIDASI

La storia • La paziente inizia una dieta LOW FODMAPs priva di glutine. Continua con cicli mensili di probiotici con totale remissione dei sintomi GI ed extra GI • Dopo 6 settimane inizia la reintroduzione controllata di alimenti FODMAPs e testa la propria sensibilità a prodotti farinacei, frutta e verdure • A circa 3 mesi, la sua dieta è piuttosto varia e ha individuato gli alimenti che le provocano maggiormente sintomi. • Talvolta mangia piccole quantità di alimenti con glutine senza riferire sintomatologia significativa.

Punti di riflessione • La sintomatologia e le difficoltà digestive iniziate dopo una gastroenterite acuta. IBS post infettiva? Permeabilità intestinale alterata? Disbiosi? Risposta al probiotico • Dieta senza glutine impatto mediatico spesso intrapresa e autogestita senza reale necessità • Il glutine puo’ essere responabile di sintomi gi e extraintestinali ma talvolta la sua eliminazione non risolve completamente i sintomi. Considerare assunzione di FODMAPs • La compilazione del diario alimentare giornaliero indentificazione causa effetto (alimenti-sintomi) • Quando e se reintrodurre il glutine se NCGS? testare tollerabilita’ individuale?