Le patient traceur en soins de ville support

Le patient traceur en soins de ville : support de l’amélioration de la coordination ville-hôpital ADELINE CANCEL JOURNEE DE PRINTEMPS 2018 /FORMS/ PALAVAS LES FLOTS

Une démarche qualité innovante d’analyse en équipe du parcours de soins du patient JOURNEE DE PRINTEMPS 2018 /FORMS/ PALAVAS LES FLOTS 2

Des dysfonctionnements de coordination de soins entre la ville et l’hôpital § La coordination ville-hôpital entre les différents acteurs du sanitaire et du social est une nécessité afin d’assurer efficience des parcours de soins des patients chroniques. § Une réelle dynamique de coordination des parcours s’opère à l’échelle nationale, encouragée et favorisée par les pouvoirs publics : Ø de la loi HPST à la LMSS, Ø fonctionnement structuré et coordonné en santé primaire tels que les MAIA, SSIAD et MSP/CPTS, Ø des outils au service de la coordination tels que la lettre de liaison, la PTA, le DMP, la télémédecine, Ø le rôle infirmier dans la coordination de soins, Ø le rôle actif des patients. § Des dysfonctionnements existent et nuisent à la qualité de prise en charge des patients ainsi qu’ aux conditions de travail des professionnels de santé et du secteur social. JOURNEE DE PRINTEMPS 2018 /FORMS/ PALAVAS LES FLOTS 3

La méthode d’évaluation des pratiques professionnelles du Patient Traceur Décrire et analyser, à partir d’entretiens menés avec le patient, l’organisation de la coordination du parcours de soins entre les professionnels de l’établissement de santé et les professionnels de santé primaire, en amont et en aval d’une hospitalisation. JOURNEE DE PRINTEMPS 2018 /FORMS/ PALAVAS LES FLOTS 4

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A qui s’adresse la démarche ? Aux professionnels de santé de ville travaillant en équipe et ayant la volonté d’améliorer leurs pratiques, l’organisation des parcours et les interfaces professionnelles (MSP, réseaux de santé, MAIA, SSIAD, etc. ). Les principes : ü Analyser en équipe les parcours complexes de soins des patients. ü Renforcer le travail en équipe. ü Approche pédagogique, transparente, bienveillante et non culpabilisante. ü Complémentarité entre le vécu du patient et celui des professionnels. ü Consolider les bonnes pratiques et recher des améliorations. ü Secret professionnel. JOURNEE DE PRINTEMPS 2018 /FORMS/ PALAVAS LES FLOTS 6

Identifier et analyser les dysfonctionnements de coordination des parcours complexes de soins entre la ville et l’hôpital Comment : àA partir des perceptions et du vécu des patients. àA partir de différentes organisations de santé primaire. Pourquoi : àProposer des solutions d’amélioration pertinentes (IDE/MSP). àSensibiliser les professionnels de santé primaire à la démarche qualité. Quel profil de patient traceur : àPatient adulte atteint de pathologie(s) chronique(s), pris en charge à son domicile par une équipe pluriprofessionnelle de santé, ayant subi une hospitalisation conventionnelle programmée ou non, nécessitant une prise en charge médicale et paramédicale à son retour à domicile. JOURNEE DE PRINTEMPS 2018 /FORMS/ PALAVAS LES FLOTS 7

Trois grandes thématiques étudiées : § Organisation et coordination du parcours de soins au domicile. § Organisation et coordination du parcours de soins lors de l’hospitalisation § Organisation et coordination du parcours de soins lors du retour à domicile. Dans chacune des thématiques sont analysés trois critères : § Organisation du parcours de soins. § Communication et coordination du parcours de soins. § Information et compréhension du patient. JOURNEE DE PRINTEMPS 2018 /FORMS/ PALAVAS LES FLOTS 8

La méthode de recueil des données : le Patient Traceur de ville (HAS) Cinq grandes étapes JOURNEE DE PRINTEMPS 2018 /FORMS/ PALAVAS LES FLOTS 9

1. - Inclusion des professionnels de santé primaire et du secteur social en deux temps Appel à projet réalisé dans différentes structures de soins primaires : envoi d’un e-mail collectif aux MSP membres de la Fédération Occitanie des Maisons de Santé (FORMS) et envoi au hasard de dix e-mails dans des cabinets médicaux de ville situés dans le bassin biterrois. Ces e-mails contiennent l’objet de l’étude et la lettre d’information destinée aux professionnels de soins primaires (outils 1). Organisation d’une réunion avec les professionnels de santé et du secteur social ayant répondus favorablement, afin de présenter la méthode du PT sur power point, l’objet et le calendrier de l’étude. JOURNEE DE PRINTEMPS 2018 /FORMS/ PALAVAS LES FLOTS 10

2. - Inclusion du patient en trois temps Ø Sélection d’un patient par les professionnels de santé, après remise d’une lettre d’information (outils 2) et recueil de son consentement. Ø Organisation et rencontre avec le patient et/ou ses proches en entretien semi-directif de 45 minutes à 1 h 30, à son domicile. Cet entretien est basé sur une liste de thèmes à aborder avec le patient, à partir d’une grille d’entretien (outils 3). Ø Reconstitution du parcours de soins du patient à partir des documents existants (dossier médical, dossier de soins, courrier, fiches de liaison, etc. ) et mise à disposition de la grille équipe de soins primaires (outils 4) afin que les professionnels de santé remplissent le document. JOURNEE DE PRINTEMPS 2018 /FORMS/ PALAVAS LES FLOTS 11

3. - Inclusion des établissements de santé Les parcours de soins des PT intègrent tous un établissement de santé. Leur inclusion s’est déroulée en deux phases : Ø Obtention de l’autorisation de la direction des soins et/ou la direction qualité de chaque établissement par e-mail et contact téléphonique. Ces e-mails contenaient l’objet de l’étude et la lettre d’information destinée aux établissements de santé (outils 5). Ø Participation de l’équipe soignante ayant pris en charge le patient dans le service en s’appuyant sur la grille équipe des établissements de santé (outils 6). JOURNEE DE PRINTEMPS 2018 /FORMS/ PALAVAS LES FLOTS 12

4. - Réunion de synthèse Elle réunit les professionnels de santé primaire et de l’établissement hospitalier ayant pris en charge le patient. L’objectif étant d’établir un plan d’actions d’amélioration dans la coordination du parcours de soins du patient entre la ville et l’hôpital, à partir des données recueillies tout au long du processus (grille entretien patient, grille professionnels de santé primaire, grille établissement de santé), sur la base du document d’organisation du processus patient traceur (outils 7). A l’issue de chaque réunion, une synthèse est élaborée, sur la base du modèle HAS (outils 8) en accord avec l’ensemble des personnes participantes à l’étude. La mise en place, le suivi et l’évaluation du plan d’action ne sont pas inclus dans cette étude par manque de temps mais ces étapes sont indispensables à toute démarche qualité. JOURNEE DE PRINTEMPS 2018 /FORMS/ PALAVAS LES FLOTS 13

5. - Elaboration et suivi du plan d’actions d’améliorations Ø Mise en œuvre d’un plan d’actions d’améliorations : simples à mettre en place, peu nombreuses et pratiques. Ø Traçabilité des constats et du plan d’actions : fiche de synthèse conservée et anonymisée. Ø Suivi des actions mises en place : définition des objectifs d’amélioration, des délais de mise en œuvre et de suivi ainsi que les responsabilités de chacun ; évaluation de l’amélioration de la situation. Ø Retour d’information et remerciements aux professionnels et au patient impliqués. JOURNEE DE PRINTEMPS 2018 /FORMS/ PALAVAS LES FLOTS 14

Des résultats significatifs Une méthode reconnue qui recueille l’adhésion des professionnels de santé et des patients. Permet aux professionnels de santé de ville et hospitaliers d’être en relation directe et de travailler ensemble. Des dysfonctionnements de coordination entre la ville et l’hôpital constatés tout au long du parcours de soins du patient alliés à une réelle volonté des professionnels de santé de les améliorer. La qualité de la coordination et la fluidité des parcours de soins sont facilité lorsqu’il existe un exercice coordonné en soins primaires (MSP) et lorsque cette coordination de soins est assurée par une IDE. JOURNEE DE PRINTEMPS 2018 /FORMS/ PALAVAS LES FLOTS 15

Les clés du succès Identifier une personne ressource, référente de la méthode, capable d’accompagner les équipe dans la réalisation et le suivi de cette démarche Des outils simples et rapides d’utilisation afin de faciliter la participation de professionnels de santé souvent débordés Grande adaptabilité aux besoins des professionnels de santé et des patients et travailler à l’échelle d’un territoire local (s’adapter au fonctionnement et à l’organisation de chacun). JOURNEE DE PRINTEMPS 2018 /FORMS/ PALAVAS LES FLOTS Une bonne dynamique d’équipe et un travail en exercice coordonné pluriprofessionnel 16

L’implantation de la méthode en Occitanie • Les patients traceurs déjà réalisés dans différentes MSP • Les patients traceurs en cours de réalisation • Le positionnement de la FORMS JOURNEE DE PRINTEMPS 2018 /FORMS/ PALAVAS LES FLOTS 17

Un exemple de patient traceur ville-hôpital SOURCE : Etude clinique patient traceur ville-hôpital CANCEL ADELINE JOURNEE DE PRINTEMPS 2018 /FORMS/ PALAVAS LES FLOTS 18

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