Le LOEIL ROUGE Anas ALAMI Franoise BREMER Ophtalmologues

Le L’OEIL ROUGE Anas ALAMI, Françoise BREMER Ophtalmologues Hôpital Erasme Session OPHTALMOLOGIE Modérateurs : M. CORDONNIER – L. DE MAY – D. TOUSSAINT Vendredi 5 septembre 2014

Conflits d'intérêt en rapport avec la présentation q q q Honoraires de conférence : <néant> Participation à un « Advisory Board » : <néant> Etudes cliniques sponsorisées en cours : <néant> Consultance : <néant> Voyages – Congrès : <néant> 2

INTRODUCTION q Symptôme fréquent q Diagnostic positif simple q Signes d’accompagnement +++ q Examen clinique+++ étiologie q Traduit une pathologie - bénigne (conjonctivite, …) ou - grave (glaucome, …) urgence

L’ŒIL ROUGE q Ø Ø Ø q Ø Ø ORIENTATION ETIOLOGIQUE Anamnèse Signes fonctionnels d’accompagnement Examen oculaire ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX Les conjonctivites L’hémorragie sous conjonctivale Le ptérygion ŒIL ROUGE DOULOUREUX Traumatique: Les corps étrangers Les kératites aigues Le glaucome aigu par fermeture de l’angle L’uvéite antérieure aigue

Anamnèse q Ø Ø Ø Ø ATCD ophtalmologiques et généraux opération ou traumatisme instillation de collyre, lentilles de contact infection ORL simultanée, allergie Circonstance d’apparition: brutale ou après stress: glaucome aigü progressive: inflammation accidentelle: traumatisme oublié ou ancien contexte épidémique: conjonctivite

Signes fonctionnels d’accompagnement q Douleur oculaire = gravité q Agglutination matinale des cils par sécrétions q Baisse d’acuité visuelle q Photophobie + spasmes palpébraux + larmoiement (signes irritatifs) q Rougeur observée par l’entourage

Examen oculaire q q Ø Ø Ø q q Acuité visuelle OD et OG + comparatif Inspection : topographie de la rougeur culs-de-sac conjonctivite hémorragie sous conjonctivale cercle périkératique glaucome aigü, kératite, uvéite Examen conjonctive bulbaire + palpébrale >< corps étranger !! Segment antérieur : Cornée, Iris, Pupille (forme + réflexe photomoteur)

Cercle périkératique Endophtalmie

Recherche corps étranger

Examen oculaire Examen segment antérieur : Ø cornée: sans fluoréscéine : opacités avec fluoréscéine ulcération épithéliale Ø chambre antérieure: profondeur, dépôts (hypopion, hyphéma) Ø pupille: déformée, réflexe (absent? ) Ø tonus oculaire: bidigital, comparatif q

Hyphéma Hypopion

Œil rouge : critères de gravité Baisse d’acuité visuelle Douleur Cercle périkératique Test Fluoréscéine + Hypopion ou hyphéma Hypertension oculaire Anomalie de la pupille Port de lentilles de contact, traumatisme, post-op Symptômes systémiques: nausées, vomissements ou céphalées sévères.

L’ŒIL ROUGE q Ø Ø Ø q Ø Ø ORIENTATION ETIOLOGIQUE Anamnèse Signes fonctionnels d’accompagnement Examen oculaire ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX Les conjonctivites L’hémorragie sous conjonctivale Le ptérygion ŒIL ROUGE DOULOUREUX Traumatique: Les corps étrangers Les kératites Le glaucome aigu par fermeture de l’angle L’uvéite antérieure aigue

LES CONJONCTIVITES q Rougeur (+), douleur -, voile visuel, signes irritatifs (picotements, sensation de corps étranger ou cuisson), larmoiement, sécrétions cils collés le matin au réveil. Inspection : chémosis + hyperhémie conj. diffuse qui disparaît après phényléphrine. Follicules: (hyperplasie lymphoïde, vaisseaux par périphérie) virus ou chlamydiae Papilles: (infiltrat leucocytaire centré par vaisseau) bactéries et allergie Membranes et fausses membranes virales q q Kératite, Blépharite, dacryocystite, lentilles de contact, corps étrangers associés ? Tonus oculaire normal, chambre antérieure calme Adénopathies prétragiennes Virus

Conjonctivites Bactériennes: Ø après conj. virales, ou d’emblée (bilat), pus et sécrétions collantes frottis conjonctival + antibiogramme G+ Staph aureus strepto et pneumocoque G- entérobactéries, pseudomonas et HI Ø antibiotique local /pedant 7 jours + hygiène cils et paupières Ø Evolution favorable++ avec guérison complète sous traitement

Inflammation du cul-de-sac conjonctival inférieur

Conjonctivites virales à adénovirus Bilatérales, symétriques, incubation 2 -8 J q Epidémie conj. aigues, folliculaires contagieuses q Adénopathies prétragiennes, Σ grippal, ORL q Kératite sous-épithéliale : opacités nummulaires baisse d’acuité visuelle Traitement: antibiotique, corticoïdes au service d’ophtalmologie (K. sous-épithéliale ), prévention (mains, instruments, unidoses) q

Infiltrats sous-épithéliaux invalidants (adénovirus)

Conjonctivites à Herpès type 1: q q Primo-infection herpétique, vésicules palpébrales Conjonctivite folliculaire aigue Adénopathies Kératite épithéliale dendritique Traitement: Acyclovir 5 x/jour

Conjonctivites Allergiques PRURIT, rougeur, larmoiement et photophobie q q Saisonnière Sensibilisation aux pneumallergènes Allergie de contact Conjonctivite printanière ou vernale Ø Ø 8 -15 ans, saison, poussées, terrain allergique Signes intenses, hypersécrétion visqueuse Pavés kératite ponctuée superficielles, ulcération cornéenne Guérison spontanée à la puberté Traitement : q q collyres corticoïdes, antihistaminiques antidégranulateurs des mastocytes, éviction allergène immunosuppresseurs

papilles géantes : kératoconjonctivite vernale Conjonctivite palpébrale printanière

L’ŒIL ROUGE q Ø Ø Ø q Ø Ø ORIENTATION ETIOLOGIQUE Anamnèse Signes fonctionnels d’accompagnement Examen oculaire ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX Les conjonctivites L’hémorragie sous conjonctivale Le ptérygion ŒIL ROUGE DOULOUREUX Traumatique: Les corps étrangers Les kératites Le glaucome aigu par fermeture de l’angle L’uvéite antérieure aigue

HEMORRAGIE SOUS CONJONCTIVALE Œil rouge sans douleur ni baisse d’acuité visuelle Ø placard rouge en nappe localisé ou étendu, soulevant la conjonctive. Ø cornée, chambre antérieure et pupille normaux Ø étiologie: -traumatisme - spontanée - HTA - diabète - troubles de la coagulation - anticoagulants Ø Référer si récurrence Ø résorption spontanée en quelques jours sans traitement q

L’ŒIL ROUGE q Ø Ø Ø q Ø Ø ORIENTATION ETIOLOGIQUE Anamnèse Signes fonctionnels d’accompagnement Examen oculaire ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX Les conjonctivites L’hémorragie sous conjonctivale Le ptérygion ŒIL ROUGE DOULOUREUX Traumatique: Les corps étrangers Les kératites Le glaucome aigu par fermeture de l’angle L’uvéite antérieure aigue

PTERYGION q tumeur mais invasion cornéenne !! q repli conjonctival empiétant horizontalement sur la cornée, en nasal++ mais aussi temporal q Tête (cornée) + corps en éventail (conj)+ Vx ( tête) q Progression lente, selon facteur favorisant: Génétique (asiatiques) UV, vent, poussière, air sec Ø Ø q Progression: astigmatisme + baisse d’acuité visuelle (axe visuel) q Traitement Si progression certaine chirurgie Ablation simple: récidive Résection + autogreffe cornéoconj: récidives Ø Ø Ø

L’ŒIL ROUGE q Ø Ø Ø q Ø Ø ORIENTATION ETIOLOGIQUE Anamnèse Signes fonctionnels d’accompagnement Examen oculaire ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX Les conjonctivites L’hémorragie sous conjonctivale Le ptérigyon ŒIL ROUGE DOULOUREUX Traumatique: Les corps étrangers Les kératites aigues Le glaucome aigu par fermeture de l’angle L’uvéite antérieure aigue

LES CORPS ETRANGERS q Œil rouge, douloureux , AV effondrée? Œil rouge, q Corps étranger? conjonctival : retourner paupière>, culs-de-sac conjonctivaux, coton tige cornéen: visible. intraoculaire: Rx orbite, écho, TDM orbite (coupe coronale et axiales) Ø Ø Ø q Plaie perforante ou non du globe oculaire?

CORPS ETRANGER SUPERFICIEL q Cornée/Conjonctive (accident de travail) q Douleur, hyperhémie, larmoiement, photophobie, blépharospasme q Acuité visuelle conservée sauf corps étranger dans l’axe visuel lumière: corps étranger cornéen (fluo)? Retourner paupière > Traitement: ablation du corps étranger, antibiothérapie, pansement (! penser au vaccin antitétanique) q

L’ŒIL ROUGE q Ø Ø Ø q Ø Ø ORIENTATION ETIOLOGIQUE Anamnèse Signes fonctionnels d’accompagnement Examen oculaire ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX Les conjonctivites L’hémorragie sous conjonctivale Le ptérigyon ŒIL ROUGE DOULOUREUX Traumatique: Les corps étrangers Les kératites aigues Le glaucome aigu par fermeture de l’angle L’uvéite antérieure aigue

KERATITES AIGUES Œil rouge douloureux avec baisse d’acuité visuelle q Douleur vive (si gravité) photophobie, blépharospasme, larmoiement, acuité visuelle non effondrée. q Cercle périkératique corps étranger? q Test à la fluorescéine q Kératites épithéliales : ulcère superficiel (fluo+) q Kératites interstitielles: fluo-, opacités stromales, œdème cornéen sans perte de substance épithéliale

KERATITES AIGUES Kératites épithéliales Ø L’érosion cornéenne Ø Kératite herpétique Ø Kératite zostérienne Ø Kératite bactérienne

L’érosion cornéenne q q q Détachement avec soulèvement de l’épithélium cornéen (ou scalp cornéen) Traumatismes bénins: coups d’ongles, branches d’arbres, lentilles de contact Douleur ↑ (terminaisons nerveuses)+ photophobie, larmoiement + sensation corps étranger. Baisse d’acuité visuelle (axe visuel). Anesthésique topique => examen mais toxique Test Fluo + : plage désépithélialisation ? paupière sup CE Traitement : collyre antiseptique, onguent ophtalmique antibiotique / quelques jours +/-cicatrisant cornéen LUBRIFIER ≠ kératalgies épithéliales récidivantes.

Kératite épithéliale herpétique q q q Pronostic visuel (opacification) mis en jeu Isolée / att cutanéo-muq (antécédents). Lampe + test fluo: ulcère dendritique, carte géographique ou kératite punctiforme superficielle. Facteurs déclenchants: traumatisme, soleil, froid, stress, immunodépression, corticoïdes. Diagnostic: clinique, cultures cellulaires, PCR si doute (polymerase chain reaction) Traitement: Acyclovir onguent ophtalmique, collyre antibiotique. ! Corticoïdes contre-indiqués (extension, perforation)

Kératite épithéliale zostérienne si V 1 (branche naso-ciliaire du trijumeau) atteinte cornéenne Kératite+++ (Signe de Hutchinson) Kératite+++ ( (anesthésie cornéenne associée) q Kératite pseudodendritique au cours d’un zona ophtalmique

Kératite épithéliale bactérienne Suite à ulcère traumatique ou conjonctivite microbienne, et surtout port de lentilles de contact q Facteurs favorisants: infection de voisinage ORL ou des voies lacrymales ou port de lentilles de contact q Complication: ulcère à hypopion perforation cornéenne, panophtalmie prélévement local antibiogramme Traitement: collyre antibiotiques. et seulement après examen ophtalmologique +/- corticoïdes (inflammation). q

Kératite épithéliale bactérienne Staphylocoque Aureus, epidermidis, Streptococcus, Propionibacterium acnes et Pseudomonas aeruginosa q Bacilles Gram (+) présents indépendamment lentilles de contact q Bacilles Gram (-) multirésistants (pyocyanique, . . ) quasi-exclusivement isolés chez les porteurs de lentilles de contact q Pneumocoque + Pyocyanique = risque ↑ d’évolution rapide et fonte cornéenne. q

Abcès sous lentille de contact Abcès cornéen mycotique Ulcère à hypopion Kératite ulcérante périphérique en gouttière dans le cadre d’une polyarthrite rhumatoide

L’ŒIL ROUGE q Ø Ø Ø q Ø Ø ORIENTATION ETIOLOGIQUE Anamnèse Signes fonctionnels d’accompagnement Examen oculaire ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX Les conjonctivites L’hémorragie sous conjonctivale Le ptérigyon ŒIL ROUGE DOULOUREUX Traumatique: Les corps étrangers Les kératites aigues Le glaucome aigu par fermeture de l’angle L’uvéite antérieure aigue

GLAUCOME AIGU PAR FERMETURE DE L’ANGLE Œil rouge douloureux + baisse d’acuité visuelle q 50 ans, urgence thérapeutique hospitalisation q Douleurs violentes à irradiation périorbitaire, larmoiement, photophobie et acuité visuelle +signes digestifs (vomissements, nausées) égarant le diagnostic q Lampe: cercle périkératique, semi-mydriase aréflectique, chambre antérieure étroite, oedème de cornée q Hypertonie oculaire+++ (bille de verre) q Gonioscopie : angle irido-cornéen fermé sur 360° q Examen oeil adelphe (chambre antérieure étroite, angle fermé? )

GLAUCOME AIGU PAR FERMETURE DE L’ANGLE Traitement: tonus oculaire et ouvrir angle irido-cornéen Ø Acétazolamide IV et per os Ø Myotiques en collyres ODG Ø Iridotomie au laser ODG

L’ŒIL ROUGE q Ø Ø Ø q Ø Ø ORIENTATION ETIOLOGIQUE Anamnèse Signes fonctionnels d’accompagnement Examen oculaire ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX Les conjonctivites L’hémorragie sous conjonctivale Le ptérigyon ŒIL ROUGE DOULOUREUX Traumatique: Les corps étrangers Les kératites aigues Le glaucome aigu par fermeture de l’angle L’uvéite antérieure aigue

UVEITE ANTERIEURE AIGUE q q Ø Ø Ø q q Uvée antérieure = iris et corps ciliaire Signes fonctionnels: douleur profonde temporale ou frontale, baisse d’acuité visuelles importante photophobie+++ Lampe: cercle périkératique, précipités rétrodescemétiques (parfois visibles), tyndall, hypopion, synéchies irido-cristalliniennes, séclusion pupillaire (iris tomate), hypertonie oculaire. réflexe photomoteur, nodules iriens

UVEITE ANTERIEURE AIGUE q q Ø Ø Ø q Evolution: poussées, séquelles (synéchies iridocristalliniennes, trouble cornéen, cataracte) Etiologies: 80% aucune infection ou inflammation locale: plaie, corps étranger, chirurgie auto-immune: uvéite phako-antigénique, ophtalmie sympathique maladies générales rhumatismales : spondylarthrite ankylosante, polyarthrite rhumatoïde maladies métaboliques: goutte, diabète maladies inflammatoire: sarcoïdose Traitement : mydriatique, cycloplégique, corticoïdes collyres et sous-conj + traitement étiologique

A RETENIR Orientation étiologique Causes traumatique : Ø érosion cornéenne superficielle Ø plaie perforante ? corps étranger (superficiel ou intraoculaire) Rx Causes non traumatique (voir arbre décisionnel) Causes non traumatique - Œil rouge, indolore, sans baisse d’acuité visuelle Ø conjonctivite, Ø ptérygion Ø hémorragie sous conjonctivale - Œil rouge, douloureux, avec baisse d’acuité visuelle Ø kératite, Ø uvéite antérieure, Ø glaucome aigü par fermeture de l’angle

Œil rouge = CI corticothérapie Merci pour votre attention