Le genu valgum Le Genu valgum Dfinition Analyse

Le genu valgum

Le Genu valgum • • Définition Analyse de la déformation La hanche et le pied dans le cadre du genu valgum Le genu valgum de l’enfant – – – Le genu valgum idiopathique Le genu valgum poliomyélitique Le genu valgum de l’insuffisance rénale Le genu valgum de la maladie de Bessel-Hagen Le genu valgum et l’instabilité rotulienne • Le genu valgum de l’adulte – Arthrose de la rotule et genu valgum – La gonarthrose fémoro-tibiale externe • Les ostéotomies dans le genu valgum • Les prothèses dans le genu valgum

Genu valgum idiopathique Le genu valgum est fréquent avant l’âge de 4 ans : 35 %

Le genu valgum de l’enfant est fréquent avant 4 ans : 35 % Il diminue jusqu’à 6 ans : 10 % Souvent associé à une légère hyperextension

Le genu valgum de l’adolescent est une entité différente de celui de l’enfant • Vers 8 -9 ans, on voit des genu valgum de l’enfant qui s’estompent et des genu valgum de l’adolescent qui se déclarent • Quelquefois l’un prend la suite de l’autre • La stabilisation angulaire se produit toujours avant la fin de la croissance (âge osseux à maturité) • 11 ans chez la fille • 11 à 13 ans chez le garçon

Écart entre les malléoles (la mesure clinique est grossière) Majorité des cas : < 8 cm : 2, 5 % 10 cm : 0, 5 % Motifs de consultation : Aspect disgracieux Pieds plats

L’écart entre les malléoles (est une mesure clinique grossière) La seule mesure précise est la mesure angulaire radiologique (qui n’est pas exempte d’erreurs elle aussi)

H HKA : 180° =F+T Valgus K F T HKA > 180° A

Les radiographies montrent le siège de la déformation • Mesures à faire sur la gonométrie – – Angle HKA Angle F Angle T Interligne P/R au sol Dans le genu valgum, l’angle F > 90°, le plus souvent

Mesures chez des gonarthrosiques avec genu valgum (thèse de David DESME) Angle HKA 180° Angle F et T 90° Angle F 90° Le valgus est majoritairement d’origine fémorale

Mesures des angles F et T chez des gonarthrosiques avec genu valgum

Gonarthroses avec genu valgum (thèse de David DESME) Minimum Maximum Moyenne Ecart-type HKS 2, 6 7, 4 4, 7 1, 3 Angle F 86 100, 1 94, 4 3, 16 Bâillement -8 1, 9 -2 2, 43 HKA 181, 2 197, 6 185, 7 3, 85 Angle T 85, 5 94, 4 88, 9 2, 1 Angle C 75, 6 94, 2 86, 8 4, 3 Angle C au sol -15, 5 1, 5 -4, 7 4, 6

Evaluation de la déformation : nombreuses causes d’erreurs Grosses cuisses Laxité ligamentaire Recurvatum Mesurer debout et non pas couché

Evaluation de la déformation : nombreuses causes d’erreurs Erreur habituelle de l’examen clinique, que l’on fait aussi lors des radios: on force en rapprochant les pieds et on masque un genu valgum

Evaluation de la déformation : nombreuses causes d’erreurs Dans ces 2 cas c’est l’inverse, les genoux se croisent minorant le valgus

Evaluation de la déformation : nombreuses causes d’erreurs Cause d’erreur classique : les grosses cuisses qui majorent l’écart entre les chevilles

Evaluation de la déformation : nombreuses causes d’erreurs DÉFORMATION 206° = déformation os + usure + laxité 188° Les radiographies en stress permettent de mesurer la déformation globale et la part respective de L’os L’usure La laxité Valgus forcé Varus forcé

Quelle position de référence lors de la télégoniométrie ? Dans tous les cas : debout Pieds parallèles Pieds selon l’angle du pas ou genoux de face ?

La rotation change-t’elle vraiment le genu valgum? • WRIGHT JD (JBJS 1991) Une RI ou RE de 10° ne modifie pas l’angle fémoro-tibial lorsque le genou est normalement axé et en extension • SWANSON KE (Clinical Orthop 2000) La RI ne change pas l’axe alors qu’une RE de 20° diminue l’angle de 2° En cas de valgus de 9° l’angle fémorotibial diminue de 5° si RE de 20° augmente de 3° si RI de 20° Si varus de 15°: une RI de 20° diminue le varus de 3°. la RE ne change rien • LONNER JH (Clinical Orthop 1996) Si flexum important (20° et plus), les variations peuvent être très importantes.

Mettre les genoux de face est imprécis, mais a le mérite de montrer comment sont orientés les pieds Les pieds sont alors placés en rotation variable, en fonction de la torsion du tibia et de la torsion existant dans les articulations de l’arrière-pied

Le recurvatum augmente l’écart entre les condyles à cause de la rotation du fémur sur le tibia Valgus Varus en extension Dans cet exemple, le recurvatum est important et la rotation fait en sorte qu’un valgus devient un varus en hyperextension

L’écart entre les chevilles est un indicateur imprécis car il dépend aussi de la longueur des membres L’écart peut augmenter lorsque le membre s’allonge même si l’angle ne change pas

L’écart entre les chevilles ne suffit pas pour poser une indication thérapeutique ni pour suveiller la correction La télégonométrie des membres est indispensable pour décider – si un genu valgum a stoppé son évolution spontanée – si la correction a été obtenue au cours du traitement

Pied et genu valgum Pied plat valgus le plus souvent

Plus rarement, le pied est en en varus

La hanche et le genu valgum La déformation en genu valgum est très souvent associé à une conformation particulière du fémur : • L’angle H. K. S est inférieur à la moyenne • La coxa valga est fréquente • La rétroversion des hanches est fréquente La déformation en genu valgum est très souvent favorisée par une hanche bloquée en adduction vicieuse

Particularités du fémur dans le genu valgum L’angle H. K. S entre les axes anatomiques et mécaniques du fémur est inférieur à la moyenne (toutes les valeurs basses sont des genu valgum) • • • 2° : 3° : 4° : 5° : 6° : 7° : 8° : 9° : 10° : 11° : 12° : 13° : 1 10 32 61 91 51 33 8 7 3 2 1 n = 300 Ceci a une importance pratique quand on utilise cette mesure pour la pose des prothèses avec un guide intra osseux H. K. S Genu varum : 6° ± 2 Genu valgum : 5° ± 1

La déformation en genu valgum est très souvent favorisée par une hanche bloquée en adduction vicieuse Exemple de 2 hanches en adduction vicieuse : Luxation congénitale de la hanche gauche non traitée A droite, ancienne ostéotomie de valgisation sur hanche non réduite

La déformation en genu valgum est très souvent favorisée par une hanche bloquée en adduction vicieuse Hanche droite bloquée en adduction, bassin oblique, fausse inégalité, contrainte du genou en valgus

Genu valgum sous une hanche en adduction vicieuse Le genu valgum se décompense avec une laxité médiale

Traitement du genu valgum

Le traitement du genu valgum de l’enfant Simple surveillance Il n’y a pas de traitement orthopédique particulier pour le genu valgum de la première enfance, sauf pour de rares cas de genu valgum congénital On n’utilise plus, sauf à titre exceptionnel, de « joug condylien » nocturne Le port de semelles orthopédiques peut avoir un effet bénéfique

Le traitement du genu valgum de l’adolescent Il est rarement chirurgical

Agrafage de Blount (1949) « épiphysiodèse contrôlée » Blount W. P 1949, JBJS Pritchard A. E 1957, JBJS Masse P. 1971, Rev Chir Ortho Hoet F. 1974, Acta Ortho Scand Principe : emprisonner temporairement les physes du côté médial en laissant croître les physes latérales jusqu’à la correction

40 cas « d’épiphysiodèses contrôlées » • 3 agrafes de Blount placées sous la peau et bien réparties à cheval sur le C d’avant en arrière. • A proposer pour des déformations de plus 8 cm (moyenne 12 cm) • Après 11 ans chez la fille et 13 ans chez le garçon (âge osseux) • L’agrafage du condyle du fémur suffit en général • Il ne faut pas cher à faire des hypercorrections • Il n’y a pas « d’effet accélération » après l’ablation des agrafes (effet « rebound » décrit par Blount)

La correction se fait par poussées Il faut être attentif et faire des radiographies régulièrement Expliquer aux parents +++ L’agrafage du condyle fémoral suffit en général Agrafage fémoral et tibial en cas de déformation majeure ou d’opération tardive La correction est obtenue entre 6 mois et 15 mois (taille, âge)

Agrafage de Blount à 11 ans Bonne correction

Légère hypercorrection à G

L’agrafage dans le genu valgum polio (18 cas) • Agrafage à proposer pour des déformations considérables interdisant l’appareillage ou la marche sans appareillage • à un âge inférieur (parfois 6 ans) • Récidives justifiant des opérations itératives (ostéotomies en fin de croissance)

Surveillance des agrafages • Il est important de libérer le C de C emprisonné par les agrafes dès la correction obtenue sur les gonométries de contrôle et de laisser repartir la croissance (si il reste un potentiel de croissance) • sinon on risque de voir une hypercorrection se développer • C’est ce qui risquerait de se passer avec la méthode d’épiphysiodèse par voie percutanée (utilisée surtout pour les épiphysiodèses définitives pour traiter les inégalités)

Traitement du genu valgum après la fermeture des physes Les ostéotomies fémorales

Le genu valgum particulier de l’insuffisance rénale

Anomalies multiples des cartilages de croissance, d’origine métabolique

Ostéotomies fémorales de varisation plus agrafages des C de C pour éviter la récidive

17 ans

17 ans Ostéotomies de fermeture interne

Les physes sont ouvertes

Ici, il faut 3 cassettes radio pour parvenir à ce montage 16 ans

Ostéotomies fémorales et tibiales + épiphysiodèse fémorales et tibiales

Genu valgum des ostéochondromes multiples (Bessel-Hagen)

Genu valgum des ostéochondromes multiples (Bessel-Hagen) • • • Épaules, genoux, chevilles mains, coudes, vertèbres, bassin 1ère décennie Insuffisance staturale, inégalités • Déformations : • synostoses tibio-péronières • Genu valgum

Genu valgum post traumatique de l’enfant Fracture de l’extrémité Supérieure du tibia peu déplacée

Déviation secondaire En 10 mois Genu valgum important asymétrique Cas F. Chotel

Théorie de Weber : Incarcération périostée

Encoche corticale interne Hypertrophie corticale externe Cas F. Chotel

Evolution spontanée Recul 5 ans Allongement du tibia Cas F. Chotel

Tous les cas n’ont pas une évolution spontanée favorable Dans ce cas, il y a eu 3 ostéotomies entre l’âge de 5 ans et 16 ans

3 ostéotomies entre l’âge de 5 ans et 16 ans

Genu valgum post traumatique Connaître ce risque évolutif Informer les parents Réduction non anatomique levée chirurgicale de l’interposition Guérison spontanée le plus souvent Très rarement (si > 20° valgus tibial ou gène ++) Ostéotomie tibia et péroné diaphysaire, non fixée (syndrome de loge ++) épiphysiodèse asymétrique en fin de croissance si déformation résiduelle

Genu valgum par épiphysiodèse asymétrique du fémur Ostéotomie fémorale de varisation en fin de croissance

Genu valgum par épiphysiodèse asymétrique du tibia Ostéotomie tibiale de varisation en fin de croissance

Exemples de genu valgum asymétriques

Genu valgum et Instabilité de la rotule

La luxation de la rotule survient sur des Traumatismes en Valgus-flexion-rotation externe est favorisée par le genu valgum

Les indications chirurgicales dépendent de l’analyse des nombreux facteurs de l’instabilité, dont 2 dépendent de la morphologie du fémur proximal • • Angle Q-Baïonnette-distance TA-GT Laxité ligamentaire constitutionnelle – – • • recurvatum hyper-rotation FT Rotule haute avec quadriceps court Dysplasie de la trochlée • Genu valgum • Antétorsion fémorale Rôle du genu valgum qui augmente l’angle Q

Formes majeures de luxations la luxation permanente des rotules femme de 23 ans

Correction du genu valgum Chez l’adulte Ostéotomie basse du fémur (varisation + rotation) + Transposition de la tubérosité tibiale

Correction du Genu valgum dans l’instabilité de la rotule chez l’adolescent Freinage de la croissance par agrafage + plasties des parties molles

Évolution fréquente vers l’arthrose fémoro-patellaire

Usure en miroir avec de véritables rails

Le genu valgum de l’adulte Femmes Hommes 20% 60% 10% Le genu valgum est 2 fois plus fréquent chez la femme

Valgus par usure Valgus acquis

La gonarthrose latérale sur genu valgum est moins fréquente (10 %) que la gonarthrose médiale Stade 2 Stade 3 Stade 4

L’usure prédomine sur le compartiment latéral, ce qui accentue le valgus préexistant et distend les ligaments du côté médial Fausse laxité latérale liée à l’usure (radio en varus forcé)

Équilibre du genou normal (Blaimont) TFL Biceps Electromyographie des muscles stabilisateurs externes

Équilibre du genou normal (Blaimont) Moment musculaire = moment gravitaire P. A=M. B Dans le genu valgum, les stabilisateurs du côté médial sont plus rapidement débordés et les ligaments se distendent

Le traitement chirurgical de la gonarthrose sur genu valgum est l’ostéotomie fémorale On peut faire 3 types d’ostéotomies au fémur • Fermeture interne • Ouverture externe • Curviplane Une normo-correction suffit (Le ligament interne est peu sollicité après une ostéotomie lorsque le membre est normo-axé)

Au fémur pour le genu valgum, comme au tibia pour le genu varum, il y a 3 types principaux d’ostéotomies Fémur Ouverture Fermeture Tibia rare Curviplane

1/ Ostéotomie de fermeture interne du fémur Lame-plaque AO Vérification radioscopique perop de l’alignement du fémur et du tibia

2/ Ostéotomie d’ouverture externe du fémur • • • Autogreffe iliaque (inconvénients du prélèvement) Allogreffes «sécurisées» Substituts osseux Inconvénient : augmentation de la longueur du membre

Autres procédés d’ostéosynthèse Ouverture Fermeture

3/ Ostéotomie fémorale curviplane (Plus classique au tibia : Blaimont) Planification d’une ostéotomie curviplane avec un calque en papier que l’on découpe pour simuler la correction L’ostéosynthèse par lame plaque est préférable sauf conditions locales particulières (ici agrafes)

Avantage : pas de modification de la longueur du membre

L’ostéotomie tibiale n’est pas une solution logique dans le genu valgum puisque la déformation est majoritairement fémorale Elle conduit à une obliquité de l’interligne parfois très néfaste Risques de l’interligne oblique

Des ostéotomies fémorales auraient été plus indiquées ici L’interligne oblique entraîne une subluxation F-T La mise en place d’une prothèse sera plus difficile

Dans les arthroses évoluées sur genu valgum : Prothèses (voir chapitre spécial) Prothèses à glissement peu contraintes ou prothèses contraintes

Genu valgum et PR

Voir en complément le chapitre spécial La gonarthrose Fin