LE EPATITI CRONICHE Ricerca spontanea su database CNCM
LE EPATITI CRONICHE Ricerca spontanea su database CNCM : Prevalenza ed incidenza dell’epatite B cronica; Prevalenza ed incidenza dell’epatite C cronica; 1 Prevalenza ed incidenza del K Fegato correlato ad epatite b o c e o cirrosi;
LE EPATITI CRONICHE Perché un modello condiviso ? q La gestione del paziente con una o più patologie croniche comporta la necessità di elaborare modelli organizzativi «integrati» tra «medicina del territorio» e «medicina ospedaliera» . q Le epatiti virali costituiscono un modello tipico di patologia cronica in quanto la malattia in genere diviene cronica nell’arco di alcuni decenni. Infatti solo una parte dei pazienti ammalati arriverà a sviluppare la cirrosi con tutte le sue complicanze. 2
L’AUMENTO DELLE TRANSAMINASI q Circa il 15% della popolazione italiana presenta un’alterazione delle transaminasi (danno epatico). q Le epatiti da virus ne rappresentano le cause principali (HBV, HCV e HDV) insieme all’alcool ed alla malattia metabolica. q Altre cause meno frequenti sono: - Autoimmunità (epatiti croniche autoimmuni) - Epatiti da accumulo di ferro e rame - Malattie genetiche. 3
LE EPATITI CRONICHE Epidemiologia q 1. 500. 000 residenti in Italia sono anti HCV-positivi e di questi si calcola che i 2/3 abbiano una infezione attiva. q 700 -800. 000 soggetti sono infetti con HBV, il 40% con malattia epatica HBV-indotta. q La prevalenza dell’infezione da HCV aumenta con l’età e con livelli particolarmente elevati dopo i 60 anni e nelle regioni del sud. q Per l’infezione da HBV la vaccinazione obbligatoria dal 1991 ha protetto la popolazione italiana fino ai 33 anni (dati 2014); la prevalenza di questa infezione aumenta con l’età soprattutto nelle regioni del Sud. 4 q I flussi migratori interni ed esterni stanno tuttavia modificando l’epidemiologia di queste infezioni.
LE EPATITI CRONICHE Epidemiologia q il 20 -30% dei pazienti con epatite cronica, in alcuni decenni, sviluppa la cirrosi epatica e quindi a seguire, l’insufficienza epatica e l’epatocarcinoma. q 200. 000 italiani hanno la cirrosi epatica. q 10. 000 sono le morti da HBV ed HCV annuali. q Oltre 600 trapianti di fegato (>60% del totale) sono effettuati annualmente per cirrosi ed epatocarcinoma correlati ad epatite virale. 5
LE EPATITI CRONICHE Evoluzione Le epatiti croniche da virus B e C sono oggi controllabili e curabili. Ø Da alcuni anni sono disponibili farmaci antivirali efficaci e sicuri in grado di inibire stabilmente la replicazione del virus dell’epatite B in quasi tutti i pazienti. Ø Sono già in commercio i primi farmaci (ed altri ancora stanno per essere messi in commercio) ad azione antivirale diretta, in grado di eliminare il virus dell’epatite C in oltre l’ 80% dei pazienti con epatite cronica. 6
LE EPATITI CRONICHE Evoluzione L’efficacia della terapia ha una immediata ricaduta pratica su tutti gli stadi della malattia di fegato. Ø Nei pazienti con epatite cronica a rischio evolutivo elevato, un intervento precoce è in grado di indurre una completa guarigione della malattia. Ø Nei pazienti con cirrosi compensata, un trattamento efficace stabilizza la malattia favorendone il rallentamento, ma soprattutto previene lo sviluppo delle complicanze (ascite, sanguinamento digestivo ecc. ), con l’eccezione dell’epatocarcinoma. Ø Nei pazienti con cirrosi scompensata, un trattamento antivirale riduce mortalità e morbilità, migliorando l’esito del trapianto per i pazienti in 7 lista di attesa.
LE EPATITI CRONICHE Ruolo del MMG nella gestione del percorso assistenziale üPrecoce identificazione e screening dei soggetti a rischio; üInformazione del paziente; üIdentificazione dei pazienti con infezione da virus epatitici da avviare allo specialista epatologo (per caratterizzazione e stadiazione malattia) e definizione del programma di cura e monitoraggio. üIntegrazione con i servizi ospedalieri per la gestione del paziente epatopatico (aderenza al programma terapeutico e di monitoraggio, gestione delle comorbidità, incluse le fasi più avanzate della malattia. 8
Soggetti a rischio di infezione da virus B o da virus C • Tossicodipendenti (o ex tossicodipendenti) • Consumatori di droghe per via inalatoria • • • CATEGORIE A RISCHIO DI ESPOSIZIONE DA HBV O HCV Emodializzati Persone sottoposte a procedure invasive mediche, odontoiatriche o estetiche (tatuaggi) in ambienti a basso standard igienico. Personale sanitario Persone emotrasfuse o sottoposte a trapianto d’organo prima degli anni ‘ 90 Emofilici che abbiano ricevuto emoderivati prima degli anni ‘ 90 Familiari e partner sessuali di soggetti con infezione da HBV/HCV Bambini nati da madri con infezione da HBV o HCV Carcerati Soggetti con infezione da HIV Soggetti con attività sessuale promiscua o con precedenti malattie sessualmente 9 trasmesse. Immigrati provenienti da aree ad alta endemia di infezione da HBV/HCV.
La ricerca del virus HBV e HCV va effettuata anche nei soggetti con : Ø Transaminasi alterate in almeno 2 occasioni Ø Malattia epatica da altra causa (alcool, sindrome metabolica, malattie autoimmuni) Ø Donne in gravidanza Ø Prima di intraprendere trattamenti con farmaci immunosoppressivi 10
Quali marcatori richiedere per escludere un’infezione da HBV o HCV ? MARCATORI SIEROLOGICI DI INFEZIONE DA HBV Marcatori virali HBs. Ag Anti-HBs Anti-HBc HBV-DNA, HBe. Ag Ig. M anti-HBc Categorie diagnostiche Infezione Immunità Esposizione Replicazione Malattia Per escludere un’infezione da virus dell’epatite B (HBV) richiedere: HBs. Ag , anti HBc Ab, anti HBs Ab 11
Marcatori sierologici di infezione da HCV Marcatori virali Anti - HCV - RNA Categorie diagnostiche Esposizione Replicazione Per escludere un’infezione da virus dell’epatite C (HCV) richiedere : Anti - HCV Ab 12
DEFINIZIONE DEI PAZIENTI DA INVIARE AL MEDICO SPECIALISTA Lo screening virologico di I livello per infezione da HBV puo evidenziare 3 differenti situazioni: HBs Ag neg Anti-HBc pos Anti-HBs pos Tale profilo anticorpale è espressione di esposizione a HBV e immunità spontanea con efficace controllo dell’infezione. Il paziente non ha malattia HBV indotta e in assenza di altri cofattori di 13 danno epatico non ha indicazioni ad ulteriori approfondimenti diagnostici.
DEFINIZIONE DEI PAZIENTI DA INVIARE AL MEDICO SPECIALISTA HBs Ag neg Anti-HBc pos Anti-HBs neg Valutazione epatologica solo in casi di terapia immuno soppressiva Tale profilo anticorpale è espressione di esposizione a HBV. Il virus, che rimane presente nel fegato come minicromosoma virale in quasi tutti i soggetti che hanno avuto un’infezione, può riattivarsi in condizione di immunosoppressione primitiva o indotta con rischio di riattivazione dell’epatite potenzialmente anche grave. Il soggetto anti-HBc positivo deve essere inviato a valutazione epatologica specialistica prima dell’inizio di tali trattamenti al fine di definire il rischio di 14 riattivazione virale e impostare un adeguato monitoraggio virologico o trattamento antivirale di profilassi.
DEFINIZIONE DEI PAZIENTI DA INVIARE AL MEDICO SPECIALISTA HBs Ag pos Anti-HBc pos Anti-HBs neg HBe. Ag/anti Hbe, anti. HDV Ig. G, Esami di funzionalità epatica, Ecografia Addome. Valutazione Epatologica Tale profilo anticorpale è espressione di infezione da HBV ma non necessariamente di presenza di malattia epatica HBV-indotta. Il MMG ha il compito di inviare allo specialista epatologo per definire la fase d’infezione, la stadiazione e l’impostazione del successivo iter di monitoraggio o terapeutico. E’ utile inviare il soggetto allo specialista con: HBe. Ag e anti-HBe e anti-HDV Ig. G (per escludere infezione da virus delta). Ast, alt, GGT, fosfatasi alcalina, protidogramma, bilirubina 15 frazionata, PT-INR, emocromo, ecografia addome superiore.
QUANDO INVIARE AL MEDICO SPECIALISTA UN SOGGETTO CON INFEZIONE DA HCV ? HCV-RNA negativo In assenza di attiva replicazione virale , la positività degli anticorpi anti-HCV è indicativa di pregresso contatto con il virus. Tuttavia gli anticorpi anti HCV non costituiscono memoria immunologica protettiva e il soggetto è potenzialmente a rischio di re – infezione. 16
QUANDO INVIARE AL MEDICO SPECIALISTA UN SOGGETTO CON INFEZIONE DA HCV ? HCV-RNA positivo Esami di danno e funzionalità epatica, Ecografia Addome Valutazione Epatologica In presenza di attiva replicazione virale (HCV-RNA positivo), il MMG ha il compito di inviare il paziente allo specialista epatologo per completare l’iter diagnostico e la stadiazione della malattia e impostare il successivo programma terapeutico o di monitoraggio. E’ utile inviare il paziente corredato di: Ø Esami bioumorali di danno epatico (ast, alt, ggt, fosfatasi alcalina, protidogramma, bilirubina frazionata, PT-INR, emocromo. 17 Ø Ecografia addome superiore recente (<6 mesi).
I DATI DEL CONSORZIO Prevalenza ed Incidenza 18
DATI DI PREVALENZA NELLE EPATITI Cos’è la prevalenza ? La prevalenza (in questo caso) nei pazienti con epatite cronica corrisponde al numero di persone che, sulla popolazione generale, hanno avuto una diagnosi di epatopatia e risultano sopravviventi in un determinato periodo di tempo. La prevalenza è un indicatore molto importante per la programmazione in Sanità Pubblica perché permette di stimare la domanda complessiva rivolta al sistema sanitario da parte dei pazienti affetti da epatopatie croniche. 19
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PREVALENZA OSSERVATA PAZIENTI CON PATOLOGIE EPATICHE 25000 22, 974 22, 314 21, 510 20, 487 20000 19, 102 17, 433 18, 198 17, 398 19, 520 18, 953 16, 325 15000 14, 949 10000 5000 2, 523 815 0 1 2, 655 2, 314 6 934 2 23 820 2, 777 2, 472 7 969 3 4 21 807 5 2, 828 2, 609 1, 013 21 7 799 6 2, 894 2, 661 9 7 1, 080 23 8 794 2, 713 9 9 2, 942 1, 042 22 10 EPATOPATIA CRONICA EPATITE C CRONICA CIRROSI EPATICA EPATITE B CRONICA EPATITE CRONICA DELTA Linear(EPATOPATIA CRONICA) 781 11 2, 718 1, 038 23 9 21 12
POPOLAZIONE ASSISTITA COOPERATIVE ADERENTI AL CONSORZIO CNCM (Dodici Cooperative) al 31/12/2013: 726. 495 Estrazione dati secondo i codici ICD IX da 070. 2 a 070. 9 (epatiti acute e croniche) e ancora da 571. 2 a 571. 9 (cirrosi, steatosi e danno epatico da alcool) Prevalenza media calcolata nel 2013 su 100. 000 abitanti 5, 849% 22
PAZIENTI CON PATOLOGIE EPATICHE EPATOPATIA CRONICA 25000 21, 510 20, 487 19, 102 20000 17, 433 16, 325 15000 19, 520 18, 953 18, 198 17, 398 22, 974 22, 314 14, 949 10000 5000 23 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
160000 Pazienti con patologie epatiche divisi per fasce di età al 31/12/2013 146834 146518 140000 120000 100000 80000 66117 60000 60617 65683 58086 52716 46603 44734 43120 40000 2, 839 5, 074 1 2 2, 569 4, 665 3, 593 4, 564 4, 446 4, 279 6, 073 3 4 5 6 7 8 9 4, 392 0 TOTALE PAZIENTI PER FASCE DI ETA' EPATOPATIA CRONICA Linear(EPATOPATIA CRONICA) 24 10
PREVALENZA OSSERVATA PER FASCE DI ETA’ Età <= 40 anni Età >41 e < 60 2690 casi x 100. 000 ab. 2, 96% 6418 casi x 100. 000 ab. 6, 41% Età >= 60 anni 9588 casi x 100. 000 ab. 9, 58% 25
CIRROSI EPATICA CORRELATA A VIRUS B O C 1200 1, 080 1000 969 934 820 815 1, 042 1, 013 807 799 800 1, 038 794 781 600 400 200 19 45 162 142 139 128 20 55 190 159 25 56 204 179 26 69 194 28 203 70 213 193 77 29 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 26 12 CIRROSI EPATICA + EPATITE B OPPURE EPATITE B CRONICA CIRROSI EPATICA + EPATITE C OPPURE EPATITE C CRONICA Linear(CIRROSI EPATICA)
Le Neoplasie Epatiche 27
TOTALE PAZIENTI CON K FEGATO 300 253 234 250 232 215 210 200 150 141 132 122 115 109 100 50 0 TOTALE PAZIENTI CON K FEGATO 11 122 22 210 33 115 44 215 55 109 66 234 77 132 88 232 99 141 28 10 10 253
K FEGATO ASSOCIATO A CIRROSI. EPATITE B O C 253 234 232 215 210 141 132 122 115 109 84 77 61 58 42 39 1 10 1 80 2 12 2 1 10 3 1 14 4 42 41 35 4 0 8 5 21 6 1 11 7 5 8 22 9 TOTALE PAZIENTI CON K FEGATO CIRROSI EPATICA + EPATITE B OPPURE EPATITE B CRONICA CIRROSI EPATICA + EPATITE C OPPURE EPATITE C CRONICA Linear(TOTALE PAZIENTI CON K FEGATO) 8 19 0 13 29 10
PREVALENZA MEDIA K FEGATO POPOLAZIONE ASSISTITA COOPERATIVE ADERENTI AL CONSORZIO CNCM (Dodici Cooperative) al 31/12/2013: Prevalenza media calcolata nel 2013 su 100. 000 abitanti 0, 54% La prevalenza nazionale calcolata su tutti i tumori è = 1%. 30
PAZIENTI CON EPATOPATIA INDAGINI 42. 494 AL 31/12/2013 N° pazienti con almeno un esame prescritto registrato HBs. Ag - (91. 18. 5) 18110 8295 HBs. Ab - (91. 18. 3) 14324 6210 HBe. Ag - (91. 18. 4) 7916 3165 HBe. Ab - (91. 18. 2) 8256 3378 HBc. Ag - (91. 18. 1) 2920 1100 DNA P. C. R. - (91. 17. 3) 658 252 HBc. Ag. Ab - (91. 17. 5) 9042 3895 ALT (GOT) - (90. 09. 2) 41050 2746931 ALT (GPT) - (90. 04. 5) 41100 27798
PAZIENTI CON EPATITE B OPPURE EPATITE B CRONICA 3. 441 AL 31/12/2013 HBs. Ag - (91. 18. 5) N° pazienti con almeno un esame prescritto 2253 N° pazienti con almeno un esame registrato 1463 HBs. Ab - (91. 18. 3) 2202 1404 HBe. Ag - (91. 18. 4) 1584 929 HBe. Ab - (91. 18. 2) 1656 1014 HBc. Ag - (91. 18. 1) 629 303 DNA P. C. R. - (91. 17. 3) 563 265 HBc. Ag. Ab - (91. 17. 5) 1651 1056 ALT (GOT) - (90. 09. 2) 3257 2497 ALT (GPT) - (90. 04. 5) 3258 2506 INDAGINI 32
PAZIENTI CON EPATITE C OPPURE EPATITE C CRONICA INDAGINI 7. 927 AL 31/12/2013 N° pazienti con almeno un esame prescritto registrato EPATITE C RNA - (91. 19. 3) 3314 1673 EPATITE C RNA [P. C. R. ] - (91. 19. 4) 3226 1511 EPATITE C Ab[HCV] - (91. 19. 5) 4613 2789 ALT (GOT) - (90. 09. 2) 7444 5721 33
I DATI DEL CONSORZIO L’Epatite C su 729. 237 pazienti al 31/12/2013 34
EPATITE C – C. N. C. M. EPATITE C : I DATI ESTRATTI 7711 NUMERO PAZIENTI CON DIAGNOSI DI EPATITE C NUMERO PAZIENTI HCV RNA CON ESITO POSITIVO E PRESCRIZIONE VISITA EPATOLOGICA 1405 NUMERO PAZIENTI CON ESAME HCV Ab CON ESITO POSITIVO E PRESCRIZIONE HCV RNA CON ESITO POSITIVO 1099 NUMERO PAZIENTI CON ESAME HCV Ab CON ESITO POSITIVO E PRESCRIZIONE HCV RNA CON RISPOSTA REGISTRATA 2094 NUMERO PAZIENTI CON ESAME HCV Ab CON ESITO POSITIVO E PRESCRIZIONE HCV RNA (91. 19. 3 - 91. 19. 4) 2835 NUMERO PAZIENTI CON PRESCRIZIONE ESAME HCV Ab CON ESITO POSITIVO 4730 NUMERO PAZIENTI CON PRESCRIZIONE ESAME HCV Ab E RISPOSTA REGISTRATA 55293 35 160186 NUMERO PAZIENTI CON PRESCRIZIONE ESAME HCV Ab (91. 19. 5) 0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 160000 180000
In Italia non è stato condotto uno studio di prevalenza dell’infezione da virus dell’epatite C rappresentativo dell’intera popolazione Tuttavia, dagli studi disponibili, emerge che: v La prevalenza di HCV RNA è generalmente > 3% nei soggetti nati prima del 1950 e aumenta progressivamente con l’età, mentre è considerevolmente più bassa nelle generazioni più giovani, in assenza di tossicodipendenza; v La prevalenza è, inoltre, più alta nelle aree Meridionali e Insulari rispetto a quelle del Centro e del Nord, con una prevalenza che varia dall’ 8% al 2%. Secondo i dati del sistema di sorveglianza SEIEVA dell’ISS L’INCIDENZA DI EPATITE C in Italia si è ridotta da : 5 casi/100. 000 abitanti nel 1985 a 0, 2/100. 000 abitanti nel 2010 36
PREVALENZA EPATITE C IN EUROPA ECDC Technical Report Hepatitis C in the EU neighborhood: prevalence, burden of disease and screening policies. September 2010 37
DISTRIBUZIONE PER COOPERATIVA DEI PAZIENTI CON DIAGNOSI DI EPATITE C 9000 8000 7711 7000 6000 5000 4000 3000 2178 2000 1621 1254 1000 606 575 212 0 N° TOTALE di COMEDAFRA - COMEGEN Pazienti con NA (41513) NA (166036) diagnosi di EPATITE C COOPIMED AV (51050) 166 CSMG NA(26955) 545 80 208 180 86 38 GIMMG - NA IPPOCRATE - MEDICO - NA IPPOCRATE MAGNA MEDIGEN - SA SAMNIUM - VESEVO -NA (43711) NA (96547) (6838) CE (30965) GRECIA - SA (31160) BN (1145459) (87036) 113043 (33171)
PREVALENZA PER COOPERATIVA DI PAZIENTI CON DIAGNOSI DI EPATITE C 1. 8 1. 67 1. 6 1. 45 1. 44 1. 31 1. 4 1. 2 1. 31 1. 16 1. 06 1 0. 8 0. 67 0. 61 0. 6 0. 54 0. 48 0. 41 0. 4 0. 27 0. 2 M AG VO SE VE M IU N M SA IG ED M N A CR PO EN A AT GR E EC I -C E O IC ED M IP IP PO CR AT GI E M M -N A G G M CS ED CO O PI M N EG E M CO FR ED A M CO CN CM A 0 39
DISTRIBUZIONE PER COOPERATIVA DEI PAZIENTI CON ESAME HCV E RISPOSTA REGISTRATA 60000 55293 50000 40000 30000 20000 17596 10000 5954 5188 0 TOTALE DEI COMEDAFRA - COMEGEN PAZIENTI CON NA (41513) NA (166036) ESAME HCV E RISPOSTA REGISTRATA 1830 1280 COOPIMED AV (51050) CSMG NA(26955) 7481 5765 3960 2768 350 1870 1251 GIMMG - NA IPPOCRATE - MEDICO (6838) MAGNA MEDIGEN - SA SAMNIUM - BN 40 VESEVO -NA (43711) NA (96547) CE (30965) GRECIA - SA (31160) (1145459) (87036) (33171)
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