Le emorragie digestive in et pediatrica EMORRAGIE DIGESTIVE

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Le emorragie digestive in età pediatrica

Le emorragie digestive in età pediatrica

EMORRAGIE DIGESTIVE IN ETÀ PEDIATRICA • 10 -15% dei ricoveri nei reparti di gastroenterologia

EMORRAGIE DIGESTIVE IN ETÀ PEDIATRICA • 10 -15% dei ricoveri nei reparti di gastroenterologia • in molti casi sono autolimitanti ed è possibile individuarne la causa con un attento esame clinico ed una accurata visita • di norma le perdite ematiche non sono mai così cospicue da mettere in pericolo di vita il bambino • TACHICARDIA è l’indicatore più sensibile • una perdita di sangue oltre il 10% può comportare il ricovero in una unità intensiva

 • l’emorragia gastrointestinale è un evento abbastanza frequente in pediatria, quasi sempre di

• l’emorragia gastrointestinale è un evento abbastanza frequente in pediatria, quasi sempre di natura benigna • Le cause dell’EGI sono diverse e variano a seconda dell’età del bambino, possono essere superiori o inferiori

EMORRAGIE DIGESTIVE IN ETÀ PEDIATRICA sangue occulto emorragia lieve emorragia grave ambulatorio o ricovero

EMORRAGIE DIGESTIVE IN ETÀ PEDIATRICA sangue occulto emorragia lieve emorragia grave ambulatorio o ricovero in t. i. accessi venosi trasfusione monitoraggio p. v. indagini diagnostiche terapia specifica controllo emorragia terapia specifica

CAUSE DI EMORRAGIA DIGESTIVA IN ETÀ PEDIATRICA Tratto superiore ETÀ NEONATO Tratto inferiore Malattia

CAUSE DI EMORRAGIA DIGESTIVA IN ETÀ PEDIATRICA Tratto superiore ETÀ NEONATO Tratto inferiore Malattia emorragica neonato Ragadi anali Ingestione sangue materno NEC Gastrite da stress DRFI con volvolo Coagulopatie, deficit di vit. K m. Hirschsprung con enterocolite Setticemia Malformazioni vascolari Dal 1 m. a 2 a. Gastrite Ragadi anali Esofagite Allergia proteine latte Stenosi pilorica ipertrofica Invaginazione Trauma da gastrostomia Iperplasia linfonodulare Corpi estranei Duplicazioni Volvolo Enteropatia eosinofila Oltre i 2 a. Ulcera peptica, varici gastro-esofagee Polipi Gastrite, esofagite Iperplasia linfonodulare Mallory-Weiss Sindrome uremico-emolitica Gastroenteropatia eosinofila Porpora di Schonlein-Henoch Copri estranei MICI Diverticolo di Meckel

CARATTERISTICHE DEL SANGUINAMENTO Melena : Lesione a monte del Treitz Enterorragia: “ Sangue frammisto

CARATTERISTICHE DEL SANGUINAMENTO Melena : Lesione a monte del Treitz Enterorragia: “ Sangue frammisto a feci : Lesione a monte dell’ampolla Sangue attorno alle feci o dopo il passaggio: Lesione a valle dell’ampolla Sangue fuori dalla defecazione: Lesione rettale a valle “

 • Obiettività: l’esame obiettivo deve stabilire l’entità dell’emorragia. Se l’emorragia è acuta, il

• Obiettività: l’esame obiettivo deve stabilire l’entità dell’emorragia. Se l’emorragia è acuta, il bambino sarà pallido agitato, disidratato, la PA diminuita e la FC aumentata, le estremità saranno fredde per l’intensa vasocostrizione, le congiuntive e le altre mucose anemiche. Avremo astenia e, in caso di microemorragia cronica, arresto della crescita

 • Diagnosi: gli esami di laboratorio indispensabili sono l’emocromo, la sideremia, la ferritinemia,

• Diagnosi: gli esami di laboratorio indispensabili sono l’emocromo, la sideremia, la ferritinemia, il profilo coagulativo e la TIBC (transferrin iron bending capacity) L’esame strumentale fondamentale é l’EGDS, seguono eventualmente una radiografia dell’apparato digerente con mdc, un clisma opaco, un’ ecografia, una TAC e una RMN addominale

Più frequenti cause di emorragia gastro-intestinale • • • Ulcera peptica Diverticolo di Meckel

Più frequenti cause di emorragia gastro-intestinale • • • Ulcera peptica Diverticolo di Meckel Polipi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Poliposi giovanili diffuse Poliposi giovanili del colon Polipi linfoidi Sindrome di Peutz-Jeghers Sindrome di Turcot Sindrome di Gardner Poliposi adenomatosa multipla familiare (PAF)

Ulcera peptica l’ulcera peptica è un evento raro nel bambino, può essere primaria e

Ulcera peptica l’ulcera peptica è un evento raro nel bambino, può essere primaria e secondaria. Spesso è associata alla presenza di helicobacter pylori

Ulcere peptiche primarie • Fattori predisponenti: ipersecrezione gastrica, gruppo sanguigno (gruppo 0), familiarità •

Ulcere peptiche primarie • Fattori predisponenti: ipersecrezione gastrica, gruppo sanguigno (gruppo 0), familiarità • Sesso: prevalenza del sesso maschile

Ulcere peptiche secondarie sono le più frequenti soprattutto nei neonati con basso indice di

Ulcere peptiche secondarie sono le più frequenti soprattutto nei neonati con basso indice di Apgar o anamnesi di asfissia perinatale. L’incidenza dell’ulcera peptica è molto alta nei pazienti ricoverati in terapia intensiva, negli ustionati, nei bambini con traumi o tumore cranico o per prolungata terapia con FANS o steroidi

Ulcere peptiche Si manifesta nel bambino più piccolo con rifiuto del cibo, pianto insistente,

Ulcere peptiche Si manifesta nel bambino più piccolo con rifiuto del cibo, pianto insistente, vomito persistente ematico o melena; nel bambino più grande con dolore epigastrico notturno o postprandiale e vomito

Ulcere peptiche • Diagnosi: fondamentale è l’EGDS. In secondo momento la radiografia del digerente

Ulcere peptiche • Diagnosi: fondamentale è l’EGDS. In secondo momento la radiografia del digerente con mdc • Terapia: la terapia è medica e tende ad inibire la secrezione gastrica. Si associa terapia antibiotica se c’è presenza dell’helicobacter pilory Si può intervenire per via endoscopica sostituendo l’intervento chirurgico tradizionale

Ulcere peptiche • Complicanze: l’unica grave complicanza è data dalla perforazione gastrica. Si verifica

Ulcere peptiche • Complicanze: l’unica grave complicanza è data dalla perforazione gastrica. Si verifica spesso in seguito alla comparsa di ulcera da stress e si localizza sul margine antero laterale della grande curvatura: presso il cardias. L’intervento chirurgico è indispensabile e consiste nella vagotomia e la piloroplastica. Questi pazienti devono essere sottoposti a follow-up e in età adulta rischiano di essere ferrocarenti ed affetti da sindrome da accelerato svuotamento gastrico

Diverticolo di Meckel Il diverticolo di Meckel è conseguente alla incompleta regressione del dotto

Diverticolo di Meckel Il diverticolo di Meckel è conseguente alla incompleta regressione del dotto onfalomesenterico che si completa in genere tra la 5° e la 7° settimana gestazionale i più colpiti sono i maschi. L’incidenza della malattia nella popolazione di nati vivi è del 4 -6%. Nei primi due anni di vita, il diverticolo di Meckel viene diagnosticato nel 50% dei casi sintomatici

Diverticolo di Meckel • Embriologia: durante il processo di regressione del dotto onfalo-mesenterico, in

Diverticolo di Meckel • Embriologia: durante il processo di regressione del dotto onfalo-mesenterico, in base al momento ed alle modalità del suo arresto si determinano le anomalie che possono andare dalla pervietà totale del dotto (fistola onfalo-ileale) alla formazione del diverticolo di Meckel ad apice libero

MANCATA CHIUSURA DEL DOTTO ONFALOMESENTERICO DIVERTICOLO CISTI SENO FISTOLA

MANCATA CHIUSURA DEL DOTTO ONFALOMESENTERICO DIVERTICOLO CISTI SENO FISTOLA

DIVERTICOLO DI MECKEL • è localizzato solitamente a circa 60 cm. dalla valvola ileo-cecale,

DIVERTICOLO DI MECKEL • è localizzato solitamente a circa 60 cm. dalla valvola ileo-cecale, sul bordo antimesenterico • il rivestimento mucoso è di tipo gastrico o pancreatico in circa il 50 % dei casi

Diverticolo di Meckel • • Clinica: è la più frequente patologia congenita dell’intestino tenue.

Diverticolo di Meckel • • Clinica: è la più frequente patologia congenita dell’intestino tenue. Complicanze (dovute alla presenza di mucosa gastrica eterotopica nel diverticolo): 1. emorragia (rettorragia) 2. infiammazione (diverticolite) 3. occlusione: – per invaginazione (o introflessione a dito di guanto) – per volvolo (torsione dell’ansa)

DIVERTICOLO DI MECKEL diagnosi • scintigrafia con 99 m. Tc-pertechnetate per l’affinità dell’isotopo per

DIVERTICOLO DI MECKEL diagnosi • scintigrafia con 99 m. Tc-pertechnetate per l’affinità dell’isotopo per la mucosa gastrica • alcuni farmaci possono potenziarne l’azione (pentagastrina, glucagone, inibitori dell’istamina) • • l’esame può essere ripetuto sensibilità 85%, specificità 95%, accuratezza 90% falsi negativi 1. 7%, falsi positivi 0. 05% angiografia se la perdita è > 0. 5 -1 ml/min

Scintigrafica intestinale con captazione centro-addominale

Scintigrafica intestinale con captazione centro-addominale

Diverticolo di Meckel TERAPIA CHIRURGICA

Diverticolo di Meckel TERAPIA CHIRURGICA

Diverticolo di Meckel 1. La morbilità dopo la resezione di un diverticolo di Meckel

Diverticolo di Meckel 1. La morbilità dopo la resezione di un diverticolo di Meckel sintomatico è del 6 -10%; 2. la mortalità dell’ 1, 5%. 3. L’occlusione intestinale da briglie aderenziali si verifica nel 5 -10% dei casi

Polipi intestinali Circa l’ 1% di bambini in età pre-scolare e scolare è affetto

Polipi intestinali Circa l’ 1% di bambini in età pre-scolare e scolare è affetto da poliposi intestinale. • Sintomatologia: rettorragia non associata a dolore

Polipi giovanili isolati • rappresentano il 90% del totale dei casi. • Essi hanno

Polipi giovanili isolati • rappresentano il 90% del totale dei casi. • Essi hanno una natura amartomatosa o malformativa: non hanno rischio di malignità

Polipi giovanili isolati Amartoma

Polipi giovanili isolati Amartoma

Polipi giovanili isolati • Eziologia: secondaria ad evento infiammatorio. • Sintomatologia: proctorragia, dolori addominali,

Polipi giovanili isolati • Eziologia: secondaria ad evento infiammatorio. • Sintomatologia: proctorragia, dolori addominali, prolasso del polipo • Diagnosi differenziale con ragadi anali, prolasso rettale e MICI • indagini strumentali fondamentali: clisma opaco con doppio contrasto retto-colonscopia

Polipi giovanili isolati • Terapia: essa è di tipo ablativo e si pratica con

Polipi giovanili isolati • Terapia: essa è di tipo ablativo e si pratica con la retto-colonscopia. Lo studio istologico dei polipi asportati ha un ruolo chiave nella diagnosi e trattamento della malattia. Il numero di polipi asportati deve essere segnalato, anche questa informazione aiuta a determinare il rischio oncologico

Poliposi giovanili • Esse sono molto rare ma con potenziale rischio di malignità •

Poliposi giovanili • Esse sono molto rare ma con potenziale rischio di malignità • Tendono a raggrupparsi in grappoli appesi ad un picciolo e ad invadere tutto il canale alimentare • Anche la presenza di un solo polipo in un paziente con familiarità di poliposi giovanile è diagnostico

Poliposi giovanili

Poliposi giovanili

Poliposi giovanili

Poliposi giovanili

Poliposi giovanili • Sintomatologia: è molto grave. Sono presenti diarrea, proctorragia, enteropatia proteino-disperdente

Poliposi giovanili • Sintomatologia: è molto grave. Sono presenti diarrea, proctorragia, enteropatia proteino-disperdente

Poliposi giovanili Terapia • Medica: 1. correzione delle anemie e dell’ipoprotidemia 2. nutrizione parenterale

Poliposi giovanili Terapia • Medica: 1. correzione delle anemie e dell’ipoprotidemia 2. nutrizione parenterale

Poliposi giovanili Terapia • chirurgica: 1. monitoraggio endoscopico della crescita delle neoplasie 2. colectomia

Poliposi giovanili Terapia • chirurgica: 1. monitoraggio endoscopico della crescita delle neoplasie 2. colectomia totale delle forme a localizzazione colica 3. resezione segmentaria di tratti intestinali a maggior rischio

Poliposi familiare del colon • E’ una malattia genetica, il cui gene si trova

Poliposi familiare del colon • E’ una malattia genetica, il cui gene si trova sul braccio lungo del cromosoma 5 e codifica per una proteina chiamata APC, che partecipa ai fenomeni di adesione cellulare legando la βcatenina in un complesso di adesione cellulare che comprende la e-caderina. Nel momento in cui la β-catenina non lega la e-caderina, va ad attivare geni che inibiscono l’apoptosi ed attivano la proliferazione cellulare. L’APC lega la β-catenina e fa in modo che sia degradata

Esempio di albero genealogico in poliposi familiare

Esempio di albero genealogico in poliposi familiare

Poliposi familiare del colon

Poliposi familiare del colon

Poliposi familiare del colon

Poliposi familiare del colon

Poliposi familiare del colon • Sintomatologia: proctorragia. Si associano frequentemente altre anomalie: craniche, cardiache,

Poliposi familiare del colon • Sintomatologia: proctorragia. Si associano frequentemente altre anomalie: craniche, cardiache, schisi del palato e polidattilia

Poliposi familiare del colon • Terapia: – stretto monitoraggio endoscopico delle lesioni coliche –

Poliposi familiare del colon • Terapia: – stretto monitoraggio endoscopico delle lesioni coliche – colectomia totale profilattica con abbassamento ileo-anale Tutto ciò a scopo profilattico in quanto nei 2/3 dei casi entro i 60 anni di età la possibilità di sviluppo di adenocarcinoma del colon è estremamente elevata

Prevenzione del cancro Categorie a rischio 1. 2. 3. 4. soggetti con poliposi familiare

Prevenzione del cancro Categorie a rischio 1. 2. 3. 4. soggetti con poliposi familiare familiarità per ca del colon colite ulcerosa presenza di ureterosigmostomia

Screening per tumori metodiche disponibili • • • colonscopia rettosigmoidoscopia sangue occulto marker tumorali

Screening per tumori metodiche disponibili • • • colonscopia rettosigmoidoscopia sangue occulto marker tumorali (CEA) test genetici per soggetti con familiarità

Polipi linfoidi • Sono rari, sebbene sottostimati. • L’eziopatogenesi è di natura infettiva: virale

Polipi linfoidi • Sono rari, sebbene sottostimati. • L’eziopatogenesi è di natura infettiva: virale o batterica. • Il picco di incidenza è intorno ai 4 anni

Polipi linfoidi Aspetto endoscopico Hanno un aspetto mammellonato con la mucosa ulcerata, è tipico

Polipi linfoidi Aspetto endoscopico Hanno un aspetto mammellonato con la mucosa ulcerata, è tipico l’aspetto “a vulcano” Il loro diametro varia da 3 mm ad alcuni cm

Polipi linfoidi • Sintomatologia: l’unico sintomo è la proctorragia conseguente anemia • Diagnosi: è

Polipi linfoidi • Sintomatologia: l’unico sintomo è la proctorragia conseguente anemia • Diagnosi: è di tipo endoscopico (colonscopia) ed istologico

Polipi linfoidi • Terapia: il trattamento è conservativo, poiché il decorso è benigno ed

Polipi linfoidi • Terapia: il trattamento è conservativo, poiché il decorso è benigno ed autolimitante Il follow-up è di tipo endoscopico

Sindrome di Peutz-Jeghers • E’ una sindrome molto rara , la cui trasmissione è

Sindrome di Peutz-Jeghers • E’ una sindrome molto rara , la cui trasmissione è autosomica dominante. • Con potenziale alto grado di malignità anche per dislocazione extra-intestinale (ovaio, mammella, testicolo) di lesioni neoplasiche

Sindrome di Peutz-Jeghers • La poliposi amartomatosa si localizza prevalentemente nell’intestino tenue, molto meno

Sindrome di Peutz-Jeghers • La poliposi amartomatosa si localizza prevalentemente nell’intestino tenue, molto meno nello stomaco e nel colon-retto • Macroscopicamente, i polipi si presentano lobulati e di diametro variabile. • Alla poliposi è associata una pigmentazione di colore marrone-nero della mucosa della bocca e delle labbra

Sindrome di Peutz-Jeghers • Diagnosi: sono fondamentali gli esami strumentali – esofago-gastroscopia (EGDS) –

Sindrome di Peutz-Jeghers • Diagnosi: sono fondamentali gli esami strumentali – esofago-gastroscopia (EGDS) – colonscopia – Clisma del tenue

Sindrome di Peutz-Jeghers • Terapia: consiste nell’ablazione dei polipi – Colonscopia con polipectomia –

Sindrome di Peutz-Jeghers • Terapia: consiste nell’ablazione dei polipi – Colonscopia con polipectomia – Enteroscopia dell’intestino tenue per via laparotomia

Sindrome di Peutz-Jeghers

Sindrome di Peutz-Jeghers

Sindrome di Peutz-Jeghers • • • Follow-up a cadenza annuale Emocromo Ecografia pelvica Ecografia

Sindrome di Peutz-Jeghers • • • Follow-up a cadenza annuale Emocromo Ecografia pelvica Ecografia testicolare Ecografia addominale con particolare riguardo al pancreas Esame citologico della cervice uterina (PAP test) Programma di screening per la prevenzione del tumore della mammella in donne di età superiore ai 25 anni di età

Poliposi adenomatosa multipla familiare (PAF) • E’ una rara forma di poliposi adenomatosa multipla

Poliposi adenomatosa multipla familiare (PAF) • E’ una rara forma di poliposi adenomatosa multipla del colon retto • E’ caratterizzata da un numero enorme di polipi intestinali • Essi hanno una notevole tendenza alla trasformazione maligna • Questa malattia può dare localizzazioni extra intestinali di notevole grado di malignità ed in un cospicuo numero di pazienti (la percentuale oscilla tra il 10 ed il 75%), sono abbastanza frequenti i tumori ossei, le inclusioni cistiche ed i tumori dermoidi

Poliposi adenomatosa multipla familiare (PAF) • L’incidenza è di 1: 6 -12. 000 nati

Poliposi adenomatosa multipla familiare (PAF) • L’incidenza è di 1: 6 -12. 000 nati vivi e la trasmissione è del tipo autosomico dominante • Questa malattia è dovuta alla delezione del gene APC sito sul braccio lungo del cromosoma 5

Poliposi familiare (PAF) Reperto endoscopico poliposi gastrica

Poliposi familiare (PAF) Reperto endoscopico poliposi gastrica

Poliposi familiare (PAF) Reperto endoscopico di poliposi colica

Poliposi familiare (PAF) Reperto endoscopico di poliposi colica

Poliposi familiare (PAF) Reperto endoscopico di poliposi colica

Poliposi familiare (PAF) Reperto endoscopico di poliposi colica

Poliposi familiare (PAF) • Clinica: la sintomatologia è tipica delle lesioni intestinali • diarrea

Poliposi familiare (PAF) • Clinica: la sintomatologia è tipica delle lesioni intestinali • diarrea • dolori addominali • proctorragia • anemia

Poliposi familiare (PAF) Diagnosi: la diagnosi viene sospettata in base alla familiarità, ma la

Poliposi familiare (PAF) Diagnosi: la diagnosi viene sospettata in base alla familiarità, ma la certezza è data da esami strumentali e radiologici • clisma opaco a doppio contrasto • EGDS (per escludere la possibilità di poliposi gastrica e duodenale) • colonscopia; attraverso questo esame e lo studio istologico di almeno 10 polipi si pone la diagnosi

Poliposi familiare (PAF) Terapia: • l’intervento chirurgico è di tipo demolitivo e devastante data

Poliposi familiare (PAF) Terapia: • l’intervento chirurgico è di tipo demolitivo e devastante data la possibilità di degenerazione maligna dei polipi

Poliposi familiare (PAF) Terapia: tecnica Nell’uomo possono residuare danni chirurgici alla funzionalità vescicale e

Poliposi familiare (PAF) Terapia: tecnica Nell’uomo possono residuare danni chirurgici alla funzionalità vescicale e sessuale La tecnica secondo Soave, invece, coniuga la necessità di rimuovere tutta la mucosa del colonretto e conservare integre le strutture pelviche. Infatti essa consente di conservare una buona funzionalità ano-rettale soprattutto nei bambini, per cui è la tecnica maggiormente in uso. Essa consiste in una colectomia totale più mucosectomia del retto con “ileo-rectal pullthrough”

Poliposi familiare (PAF) Follow-up: si effettuano annualmente • EGDS • colonscopia con esame della

Poliposi familiare (PAF) Follow-up: si effettuano annualmente • EGDS • colonscopia con esame della giunzione ano-rettale

Adenoma duodenale

Adenoma duodenale

Sindrome di Gardner E’ una sindrome genetica a trasmissione autosomica dominante

Sindrome di Gardner E’ una sindrome genetica a trasmissione autosomica dominante

Sindrome di Gardner La poliposi intestinale del colon si accompagna a tumori dermoidi, cisti

Sindrome di Gardner La poliposi intestinale del colon si accompagna a tumori dermoidi, cisti sebacee, tumori ossei del cranio e della faccia La tendenza alla malignità è spiccata non solo per i polipi del colon, ma anche dell’ampolla duodenale

Sindrome di Turcot E’ una sindrome autosomica recessiva Essa si può definire come una

Sindrome di Turcot E’ una sindrome autosomica recessiva Essa si può definire come una variante della sindrome di Gardner

Sindrome di Turcot Essa è caratterizzata da poliposi adenomatosa intestinale associata a tumore del

Sindrome di Turcot Essa è caratterizzata da poliposi adenomatosa intestinale associata a tumore del sistema nervoso centrale (medulloblastoma o glioblastoma)

NURSING

NURSING

Preparazione e assistenza all’EGDS • digiuno • disponibilità dei referti di: emocromo, tempo di

Preparazione e assistenza all’EGDS • digiuno • disponibilità dei referti di: emocromo, tempo di coagulazione, profilo virale, gruppo sanguigno • coinvolgimento dei genitori • richiesta del consenso informato • incannulamento di una vena sul braccio • monitoraggio dei parametri vitali • posizionamento sul fianco destro del bambino sul lettino endoscopico • assistenza all’esecuzione dell’anestesia totale (solo nei neonati non è necessario) • il bambino lascia la sala endoscopica dopo il risveglio dall’anestesia ed il controllo dei parametri vitali • Si avviano in laboratorio di anatomia patologica gli eventuali reperti bioptici opportunamente identificati e descritti

Retto-colonscopia Piano di nursing Preparazione • • coinvolgimento dei genitori richiesta del consenso informato

Retto-colonscopia Piano di nursing Preparazione • • coinvolgimento dei genitori richiesta del consenso informato prescrizione e somministrazione di una dieta priva di scorie almeno 4 giorni prima dell’esame pulizia intestinale: 1. posizionamento di un sondino naso-gastrico 2. attraverso il sondino si introducono dei lassativi di contatto diluiti in abbondante acqua. Tutto ciò fino a quando i liquidi eliminati non risultino puliti • digiuno il giorno dell’esame E’ fondamentale, in questa fase, la collaborazione dei genitori

Retto-colonscopia • • • Piano di nursing Assistenza in sala endoscopica Controllo dei parametri

Retto-colonscopia • • • Piano di nursing Assistenza in sala endoscopica Controllo dei parametri vitali Disponibilità dei referti: emocromo, tempo di coagulazione, profilo virale, gruppo sanguigno. Incannulamento di una vena Preparazione all’anestesia totale (se non è un neonato) e posizionamento sul lettino endoscopico Il bambino lascia la sala endoscopica solo dopo il risveglio, la valutazione dei parametri vitali, la detensione dell’addome ed il controllo del dolore addominale Si avviano in anatomia patologica gli eventuali reperti bioptici, opportunamente identificati e descritti

ASSISTENZA PRE-OPERATORIA • • • Generalità Ruolo dei genitori Identificazione dei bisogni dei piccoli

ASSISTENZA PRE-OPERATORIA • • • Generalità Ruolo dei genitori Identificazione dei bisogni dei piccoli pazienti relativamente all’età Identificazione del livello di comprensione dell’evento del bambino Identificazione dei fattori stressanti sia per i bambini che per i genitori Identificazione degli aspetti multidisciplinari dell’assistenza pre-operatoria

Intervento in emergenza (preparazione) Spesso la preparazione psicologica non è possibile(né per il bambino

Intervento in emergenza (preparazione) Spesso la preparazione psicologica non è possibile(né per il bambino né per i genitori): ulteriore grave momento di stress. Ruolo dell’infermiere: • Sostegno ai genitori durante l’intervento • Quando tra il ricovero e l’intervento ricorre poco tempo, l’operato dell’infermiere è volto alla preparazione fisica e l’informazione ai genitori per ricevere il consenso all’intervento

Intervento in elezione (preparazione) /1 Essa consente una buona preparazione psicologica all’intervento. Essa può

Intervento in elezione (preparazione) /1 Essa consente una buona preparazione psicologica all’intervento. Essa può cominciare a casa con l’aiuto di sussidi ed operatori • le scuole e gli asili facilitano l’opera (Eiser e Hamson 1989) • in momenti precedenti al ricovero, interazione fra personale ospedaliero e i genitori offre l’opportunità di discutere le procedure del ricovero e del controllo del dolore

Intervento in elezione (preparazione) /2 Questi contatti favoriscono un sentimento di benessere e la

Intervento in elezione (preparazione) /2 Questi contatti favoriscono un sentimento di benessere e la rapida guarigione del bambino (Cooper e Harpin 1991) • Il valore del gioco: interazione degli specialisti del gioco e personale ospedaliero (Action for sick children 1991)

Assistenza post-operatoria Inizia quando il paziente esce dalla sala operatoria e termina con la

Assistenza post-operatoria Inizia quando il paziente esce dalla sala operatoria e termina con la sua dimissione dal reparto

Fasi dell’assistenza post-operatoria • Fase di risveglio • Fase intermedia di dipendenza • Ritorno

Fasi dell’assistenza post-operatoria • Fase di risveglio • Fase intermedia di dipendenza • Ritorno alla normalità

Fase di risveglio: organizzazione PACU pediatrico (post anesthesiologic cure unit) • schede relative ai

Fase di risveglio: organizzazione PACU pediatrico (post anesthesiologic cure unit) • schede relative ai farmaci anestetici, ai drenaggi… • letti inclinabili (stesso sistema per le incubatrici) con sponde • monitor (per ecg, fqr, P. A, saturazione, temperatura…) • pompe per infusione, erogatore di O 2, sistema di aspirazione • carrello per l’emergenza

Osservazione Posizione a letto: supino con il capo iperesteso per garantire che la mandibola

Osservazione Posizione a letto: supino con il capo iperesteso per garantire che la mandibola sia protrusa e che la lingua non ostruisca le vie aeree

Osservazione Parametri da tenere sotto stretta osservazione per eventuali: 1. Emorragie (evenienza più frequente)

Osservazione Parametri da tenere sotto stretta osservazione per eventuali: 1. Emorragie (evenienza più frequente) 1. pallore 2. tachicardia 3. scarsa reattività (nei più piccoli anche una piccola perdita di sangue può rendere necessaria un’emotrasfusione) 4. cianosi dei prolabi e delle dita 5. dolore 2. In caso di anestesia spinale ed epidurale: 1. Controllo del ripristino delle funzioni neurologiche periferiche (funzione vescicale, funzioni sfinteriali, ripresa dell’uso delle gambe)

PACU: processo di nursing • valutazione esatta del bilancio idrico (infusioni, urine, cateteri, sondini,

PACU: processo di nursing • valutazione esatta del bilancio idrico (infusioni, urine, cateteri, sondini, drenaggi…) • parametri vitali (PA, fqc, temperatura, fqr) • colore cutaneo (pallore, cianosi…) • controllo di drenaggi e ferite • aggiornamento della documentazione infermieristica • controllo del dolore • controllo dell’alimentazione

NTP (nutrizione parenterale) In caso di intervento sull’apparato digerente, è possibile che al bambino

NTP (nutrizione parenterale) In caso di intervento sull’apparato digerente, è possibile che al bambino sia prescritto il digiuno. Si ricorre alla NTP per via venosa. Le vie possono essere: un grosso vaso incannulato (Hickman), oppure un vaso periferico (per soluzioni iso-ipotoniche)

NTP (nutrizione parenterale) • • • Procedura: spiegare ai genitori ed al bambino l’intervento,

NTP (nutrizione parenterale) • • • Procedura: spiegare ai genitori ed al bambino l’intervento, la sua utilità e la procedura che si seguirà lavarsi le mani aprire le confezioni su di un telo sterile controllare la pertinenza delle soluzioni prescritte e la loro limpidezza mantenendo l’asepsi, inserire il set per infusione nella sacca e raccordarlo alla cannula endovenosa controllo dell’infusione per velocità e reazioni

Piano di nursing per NTP • controllo del bilancio idrico • controllo di reazioni

Piano di nursing per NTP • controllo del bilancio idrico • controllo di reazioni dell’infusione • controllo della temperatura (l’iperpiressia può essere sintomo di infezione) • controllo di: glicemia, Na, K, urea, creatinina, emocromo • controllo del peso corporeo • controllare eventuali edemi declivi o, in contrapposizione, eventuale disidratazione • controllare che la sacca sia protetta dal calore e dalla luce solare • cambiare ogni 24 ore il set d’infusione • curare il sito di infusione prevenendone l’infezione

Cardini della prevenzione delle infezioni associate a catetere venoso • Standardizzazione delle procedure assistenziali

Cardini della prevenzione delle infezioni associate a catetere venoso • Standardizzazione delle procedure assistenziali asettiche • Gestione da parte di personale esperto • Formazione continua del personale • Scelta e gestione del sito di inserzione • Scelta del tipo di catetere • Tecnica di inserimento e fissaggio • Igiene delle mani e tecniche asettiche • Antisepsi della cute • Sostituzione del catetere • Prevenzione delle trombosi del catetere

Cardini della prevenzione delle infezioni associate a catetere venoso • In pazienti che hanno

Cardini della prevenzione delle infezioni associate a catetere venoso • In pazienti che hanno grandi e voluminose medicazioni che impediscono la palpazione o la visione diretta del sito di inserimento, rimuovere la medicazione e ispezionare visivamente almeno una volta al giorno e quindi applicare una nuova medicazione • Registrare la data, l’operatore, la permanenza del catetere ed i cambi di medicazione su moduli standardizzati • Invitare i pazienti a riferire qualsiasi problema legato al sito del catetere • Non eseguire di routine le colture delle punte dei cateteri

Preparazione del sito La rasatura può causare micro-abrasioni e predisporre alle infezioni Il taglio

Preparazione del sito La rasatura può causare micro-abrasioni e predisporre alle infezioni Il taglio dei peli aiuta a mantenere intatta la medicazione e rende meno doloroso il distacco del cerotto. Se nella zona di inserzione ci sono molti peli, tagliarli (portandoli a 1 mm circa) ma mai rasarli.

Preparazione del sito • È quindispensabile che le operazioni di preparazione, inserimento e mantenimento

Preparazione del sito • È quindispensabile che le operazioni di preparazione, inserimento e mantenimento dei dispositivi EV avvengano nel rispetto di un processo standardizzato che tenga conto di una scelta oculata dei materiali/soluzioni da utilizzare e del rispetto delle operazioni indicate allo scopo

Incannulamento di una vena • • • Materiale occorrente: Cannula endovenosa 23 G (proporzionata

Incannulamento di una vena • • • Materiale occorrente: Cannula endovenosa 23 G (proporzionata al vaso da incannulare) Medicazioni sterili Apparecchio per l’immobilizzazione dell’arto Tamponi e antisettico Guanti monouso non sterili

Incannulamento di una vena • • • Procedura: Esaminare attentamente le sedi Se viene

Incannulamento di una vena • • • Procedura: Esaminare attentamente le sedi Se viene scelta una sede del cuoio capelluto, chiedere il consenso alla rasatura dei capelli ai genitori I genitori possono restare con il bambino per rassicurarlo Disinfettare accuratamente la zona da pungere Mettere il laccio flebostatico

Incannulamento di una vena • • Procedura: Inserire la cannula con inclinazione 15 -30°

Incannulamento di una vena • • Procedura: Inserire la cannula con inclinazione 15 -30° Dopo aver introdotto il catetere, ritirare il mandrino. Osservare il reflusso di sangue Fissare il cerotto alla cannula Effettuare il lavaggio della cannula per verificarne la pervietà Immobilizzare l’arto Proteggere adeguatamente le cannule poste sul cuoio capelluto Applicare il set per infusioni Applicare un tappo LUER-LOCK se la cannula viene usata per somministrazioni endovenose

Sorveglianza del sito di inserzione • Valutare il sito di inserimento del catetere ogni

Sorveglianza del sito di inserzione • Valutare il sito di inserimento del catetere ogni giorno tramite la palpazione attraverso la medicazione, per scoprire eventuale gonfiore o tramite l’ispezione di una medicazione trasparente. Se il paziente non ha segni clinici di infezione non rimuovere le medicazioni. Se il paziente ha tumefazione locale o altri segni di possibile batteriemia, ispezionare visivamente il sito

Sorveglianza del sito di inserzione • In pazienti che hanno grandi e voluminose medicazioni

Sorveglianza del sito di inserzione • In pazienti che hanno grandi e voluminose medicazioni che impediscono la palpazione o la visione diretta del sito d’inserimento, rimuovere la medicazione e ispezionare visivamente almeno una volta al giorno e quindi applicare una nuova medicazione • Registrare la data, l’operatore, la permanenza del catetere ed i cambi di medicazione su moduli standardizzati • Invitare i pazienti a riferire qualsiasi problema legato al sito del catetere • Non eseguire di routine le colture delle punte dei cateteri

Sorveglianza del sito di inserzione • Generalmente i “set” da infusione comprendono l’area che

Sorveglianza del sito di inserzione • Generalmente i “set” da infusione comprendono l’area che va dalla punta del deflussore che penetra nel contenitore del liquido al punto di connessione con il dispositivo vascolare. Tuttavia una piccola prolunga può essere connessa al dispositivo vascolare e può essere considerata parte del dispositivo per facilitare le tecniche asettiche nel cambio del “set” d’infusione

Per il ritorno in reparto • • • quando: Il bambino è cosciente Respira

Per il ritorno in reparto • • • quando: Il bambino è cosciente Respira autonomamente Colorito normale Bambino tranquillo, dolore controllato Parametri post-operatori stabilizzati Temperatura superiore ai 36° C