LE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE AZIENDALI Mara Righi Sabrina Fontana

LE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE AZIENDALI Mara Righi Sabrina Fontana Progetto Penelope Direzione Servizio Infermieristico e Tecnico S. Orsola-Malpighi

PROCEDURA: l Barrare le opzioni prescelte l Selezionare l’obiettivo l Selezionare gli interventi l Segnalare specifiche l’eventuale utilizzo di schede

l Segnalare sul diario quotidiano l’andamento delle DI. aperte l Alla dimissione riportare in forma sintetica e pertinente la valutazione e la data l Aggiungere manualmente eventuali problemi significativi

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Potenziale rischio di complicanze OBIETTIVI q minimizzare il INTERVENTI q applicare e gestire la rischio. . ………… procedura/protocollo q infettive q occlusive …………. . q informare paziente q malposizionamento q…………………. famiglia q emorragiche ………… q…………… nelle procedure diagnostico-terapeutiche ………………………………. . .

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Deficit di conoscenze q OBIETTIVI INTERVENTI che il paziente q informare …………. . relative alla gestione di e/o familiare abbia q educare ……………. . q medicazioni………… compreso………. . . q addestrare …………. . q utilizzare strumenti q stomie ……………… informativi specifici q che il paziente q presidi …………… sia in grado q verificare che apparecchiature autonomamente l’esecuzione e/o la. …………… di…………………. . comprensione sia q terapia……………… q che il paziente corretta collabori q paziente q familiare …………………… …. . q………………… provvedere per la fornitura di presidi e dispositivi necessari per dimissione q

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Dolore dovuto a q post-operatorio q trauma q procedure patologia cronica benigna q q q patologia neoplastica immobilità/posizione obbligata OBIETTIVI q che il paziente controlli il dolore q che il paziente non presenti dolore q………………… diffuso ………………. . q monitoraggio del dolore: sede, intensità, tipo e durata. q somministrare farmaci prescritti e verificare l’esito. assicurare comfort ………… …. . q q………………… …. . ………… …. . q localizzato ……………… q INTERVENTI q…………. . …. ……… q…………. . . …………… …. .

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE OBIETTIVI che il paziente abbia le vie aeree pervie q che il paziente q sedazione non presenti farmacologica complicanze qche il paziente q patologia ……………… collabori ai trattamenti q intervento chirurgico qche il paziente ……………… non presenti e/o q……………… riferisca una ……………… diminuzione dell’affaticamento q……………… respiratorio ……. …………. . … q…………. . Alterazione della funzione respiratoria dovuta a: q INTERVENTI controllare il microclima q mantenere la postura………………… q q broncoaspirazione instaurare una relazione di sostegno q insegnare come muoversi risparmiando ossigeno q monitorare segni e sintomi specifici di ……………. q……………. . q

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE OBIETTIVI che il paziente rispetti la dieta dell’alimentazione e/o prescritta idratazione dovuta a: q che il paziente provveda alla limitazione: propria q fisica……………… alimentazione e q psichica idratazione …………… qche il paziente si alimenti e si idrati q intervento chirurgico almeno con ……………… q trattamento qche il paziente. . …. ……………. riceva un adeguato apporto nutritivo e q ……………… idrico …. …………… q………… Alterazione q INTERVENTI predisporre il paziente e l’ambiente per l’assunzione del pasto q aiutare il paziente nell’alimentazione q verificare gli alimenti assunti q somministrazione e gestione della NE q somministrazione e gestione della NPT q…………. . … ……………. . q……………. . q

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Alterazione dell’alimentazione e/o idratazione dovuta a: limitazione: q fisica…………………. q psichica……………… q intervento chirurgico ……………… q trattamento. . …. ………… q allattamento artificiale q sospensione allattamento q al seno q latte materno Alterata idratazione dovuta a OBIETTIVI INTERVENTI che il paziente provveda alla propria alimentazione e idratazione qaiutare che il paziente si si alimenti almeno con ………………… e i liquidi assunti q q il paziente nell’alimentazione e/o idratazione q q verificare gli alimenti somministrazione e gestione della NE che il paziente si q somministrazione e si idrati almeno con …………… gestione della NPT q…………. . … q che il paziente riceva un adeguato ……………. . q……………. . apporto nutritivo e ……………. . idrico q q………….

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE q Incapacità di q Difficoltà di mobilizzazione dovuto a: OBIETTIVI INTERVENTI mantenere le posture corrette q che il paziente riesca a star seduto q che il paziente deambuli con aiuto q posturare ogni q alzare ogni ………. . . q che il paziente q limitazioni fisiche non presenti …………… complicanze dovute q compromissione all’immobilizzazione neurologica q che il paziente q aiutare e stimolare durante la mobilizzazione sfruttando le capacità residue del paziente q uso di ausili riesca a mobilizzarsi. ……………. . q apparecchio da solo gessato qcoinvolgere i q……………. . ……… familiari q………………………. q…………… q

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE OBIETTIVI INTERVENTI Alterazione q dell’eliminazione urinaria dovuta a abbia la pelle ……………. . asciutta e pulita q q incontinenza q …………… Alterazione dell’eliminazione intestinale dovuta a q incontinenza q diarrea q stipsi q…………… q che il paziente evacui almeno q uso di presidi cure igieniche al bisogno q valutare qualità e …………… quantità delle urine e feci q che il paziente qsomministrazione non presenti terapia e verifica complicanze dell’esito. q………………………. . …………… q…………. . …

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE q q Incapacità a: Difficoltà a: eseguire l’igiene personale dovuto a ……………………………… OBIETTIVI q che il paziente riesca a svolgere l’attività di vita con l’aiuto di un operatore che il paziente riesca a svolgere l’attività di vita autonomamente q che il paziente sia pulito e indossi vestiti puliti ed asciutti q q…………………. . …. INTERVENTI 1. garantire l’igiene personale al bisogno 2. aiutare il paziente nell’igiene personale e nel cambio della biancheria 3. stimolare il paziente a svolgere l’attività di vita 4. cure igieniche parziali quotidianamente……. . 5. cure igieniche totali al letto…………………. 6. igiene del cavo

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE q Potenziale rischio di sviluppare lesioni da decubito q Presenza di lesioni da decubito OBIETTIVI INTERVENTI q che il paziente mantenga la cute integra q posturare. . …………. che il paziente non sviluppi ulteriori Ld. D ……………. . q q presidi ……………. . che il paziente sviluppi complicanze Braden: …………. . . dovute alle Ld. D q Presenza di Ld. D: stadio … q che il paziente presenti ………………. . miglioramenti alla Ld. D q…………… q medicazione secondo protocollo q…………… …. . q……………

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Alterazione della comunicazione dovuta a: q disorientamento q agitazione/aggressività q depressione/ansia q coma sedazione farmacologica q patologia psichiatrica q…………. . …………………… q………………………. . q OBIETTIVI INTERVENTI q che il paziente riesca a verbalizzare il disagio q assicurare un ambiente tranquillo che il paziente riesca a relazionarsi con la famiglia e/o con gli operatori q q monitorare stato di coscienza q monitorare stato emotivo stimolare il paziente ad esprimersi q fornire metodi q che il paziente alternativi riceva stimoli q somministrare la q………………. terapia specifica e ………… verificare l’esito … q…………… q ………………… q

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE q Difficoltà a riposare dovuto a: ……………………………… ……………… OBIETTIVI INTERVENTI 1. assicurare un q che il paziente ambiente tranquillo e ridurre/eliminare le riesca a riposare fonti di disturbo almeno ……. ore 2. assicurare l’igiene e comfort della q………………… persona …………………. . …. 3. coinvolgere i familiari …………. 4. attuare una relazione di sostegno …. . 5. verificare il rispetto del ritmo circadiano 6. somministrare la terapia e verificare l’esito

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Potenziale rischio di: q cadute (a rischio elevato) q autorimozione dei dispositivi OBIETTIVI q minimizzare il rischio q che il paziente INTERVENTI q uso di dispositivi di contenzione autorizzati……………. non si rimuova i q dispositivi q …………. . . q………………… sorveglianza consigliare calzature chiuse favorire presenza familiari q …………………. . …. q mobilizzazione con …………. attenzione alla ipotensione …. . ortostatica q……………

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE OBIETTIVI INTERVENTI Inadeguatezza del nucleo q che il paziente familiare: riesca a esprimere relazione di sostegno q alterazione ruolo genitoriale …………………. il suo disagio con il paziente e/o con q………………… i familiari …………………. . …. q attivazione dei alterato attaccamento al …………. …. . bambino q q………………. . q attuare una Servizi Sociali q coinvolgimento dello psicologo q………………………… …. .

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Alterazione della temperatura corporea dovuto a: q ipotermia q ipertermia q ……………… INTERVENTI che il paziente q assicurare comfort non presenti al paziente complicanze q q che il paziente recuperi la normotermia q ……………… OBIETTIVI che il paziente indossi vestiti asciutti q…………………. . … … applicazioni termiche calde/fredde somministrare terapia e verificare l’esito q………………………… …. . q

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE q OBIETTIVI Alterazione della attività q che il paziente INTERVENTI q indicare la sala ludica/gioco e dell’attività riesca a giocare scolastica per …………. . . riservato ai pazienti ospedalizzazione q che il paziente riesca a seguire giochi e il telefono q invitare il paziente a giocare/studiare in l’attività scolastica camera quando è in q…………………. . …. … isolamento q……………

I criteri utili per impostare le diagnosi infermieristiche aziendali: - data di attivazione - attive fino alla dimissione (a seconda della DM) - numero contenuto di diagnosi infermieristiche aperte - utilizzare schede accessorie come elemento di pianificazione standardizzata (schede di prevenzione e trattamento Ld. D).

SEQUENZA: la 1° è quella delle procedure diagnosticoterapeutiche; la 2° è, se necessaria, quella relativa alle conoscenze; la 3°, 4° ed oltre, oltre sono le diagnosi collegate alle attività di vita e/o a situazioni a rischio.

NOTE l Le diagnosi possono essere personalizzate attraverso l’identificazione di obiettivi specifici. l Se il quadro clinico del paziente cambia completamente si può compilare una nuova scheda di pianificazione.

l Se il problema si risolve prima della dimissione si può chiudere anche se, da un punto di vista pratico, è meglio mantenerlo aperto o potenzialmente attivo. Le note a riguardo si specificheranno durante la valutazione finale.

SCHEDA SPECIFICA Opzioni: - integrazione alle schede codificate - problemi collaborativi per patologia e/o ad alta criticità

L’USO DELLE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE IN UN CASO ASSISTENZIALE CASO CLINICO DELLA MEDICINA INTERNA

Cognome A…………………… Nome G………………. . . …… Data di nascita ……/……/1922 (età 82) Sesso: F N. letto/settore: 10 Data di ingresso: 08/09/03 (ora 10) Tipo di ricovero: trasferimento

Situazione socio-familiare: vive con la figlia Diagnosi medica: BPCO RIACUTIZZATA IN PAZIENTE DIABETICA CON DEMENZA SENILE Motivo del ricovero: DA ALCUNI GIORNI PRESENTA DISPNEA, IPERPIRESSIA ED INAPPETENZA Altre patologie concomitanti: diabete, BPCO, demenza senile dal 1999

ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO DIP. MEDICINA INTERNA STATO DI COSCIENZA: vigile, disorientato T/S a tratti STATO EMOTIVO: collaborante TERAPIA: ipoglicemizzanti orali SONNO: irregolare, uso abituale di tavor 1 mg 1 compressa alla sera IGIENE PERSONALE: assistita CUTE/MUCOSE: pallida, disidratata MOBILIZZAZIONE: vedi indice di Braden

ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO DIP. MEDICINA INTERNA ALIMENTAZIONE: non autonomo, dieta leggera, inappetente, protesi dentaria ELIMINAZIONE INTESTINALE: stipsi, incontinente, uso abituale di lassativi ELIMINAZIONE VESCICALE: incontinente RESPIRATORIO: dispnea da sforzo, ossigeno terapia lt/min: 24% con maschera

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE OBIETTIVI INTERVENTI Potenziale rischio di n minimizzare il n applicare e gestire la complicanze rischio procedura/protocollo n infettive ………… n n occlusive . . ………………… famiglia n n malposizionamento emorragiche nelle procedure diagnostico-terapeutiche PER CATETERINO VENOSO PERIFERICO … q………………… informare paziente q……………. . .

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE OBIETTIVI INTERVENTI che il paziente n informare …………. . Deficit di conoscenze n relative alla gestione di e/o familiare abbia q educare ……………. . compreso LE q addestrare …………. INFORMAZIONI q q medicazioni……… … q stomie …………… n presidi apparecchiature: CVP n FORNITE. q che il paziente sia in grado autonomamente terapia: OSSIGENO di…………………. . q che il paziente q paziente collabori n familiare FIGLIA q………… utilizzare strumenti informativi specifici …………… verificare che l’esecuzione e/o la comprensione sia corretta q provvedere per la fornitura di presidi e dispositivi necessari per dimissione q

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Alterazione della funzione respiratoria dovuta a: q sedazione farmacologica patologia BPCO n RIACUTIZZATA intervento chirurgico …………… q q……………………… OBIETTIVI che il paziente abbia le vie aeree pervie n che il paziente non presenti complicanze n che il paziente collabori ai trattamenti qche il paziente non presenti e/o riferisca una diminuzione dell’affaticamento respiratorio q…………. . q INTERVENTI controllare il microclima q mantenere la postura………………… q broncoaspirazione n instaurare una relazione di sostegno n insegnare come muoversi risparmiando ossigeno q monitorare segni e sintomi specifici di ……………. q……………. n

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Alterazione dell’alimentazione e/o idratazione dovuta a: limitazione: q fisica………………. . . q psichica …………… q intervento chirurgico ……………… q trattamento. . …. ……………. n INAPPETENZA n DISORIENTAMENTO TEMPO E SPAZIO OBIETTIVI che il paziente rispetti la dieta prescritta q che il paziente provveda alla propria alimentazione e idratazione n che il paziente si alimenti e si idrati almeno con q ALMENO META’ CIBO OFFERTO INTERVENTI predisporre il paziente e l’ambiente per l’assunzione del pasto n aiutare il paziente nell’alimentazione n verificare gli alimenti assunti q somministrazione e gestione della NE q somministrazione e gestione della NPT n che il paziente n COINVOLGERE riceva un adeguato FAMILIARI apporto nutritivo e n OFFRIRE CIBI idrico q PREFERITI I

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE OBIETTIVI che il paziente riesca a star seduto n Difficoltà di n che il paziente mobilizzazione deambuli con aiuto n che il paziente dovuto a: non presenti q limitazioni fisiche complicanze dovute …………… all’immobilizzazione q compromissione q che il paziente riesca a mobilizzarsi neurologica da solo q apparecchio q……………. . ……… gessato ……………. q Incapacità di n DISPNEA DA SFORZO q INTERVENTI mantenere le posture corrette q posturare ogni q alzare ogni ………. . . n aiutare e stimolare durante la mobilizzazione sfruttando le capacità residue del paziente q uso di ausili. ……………. . n coinvolgere i familiari q…………… q

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Alterazione dell’eliminazione urinaria dovuta a n incontinenza q …………………. . Alterazione dell’eliminazione intestinale dovuta a n incontinenza q diarrea n stipsi q ……………. . …… OBIETTIVI che il paziente abbia la pelle asciutta e pulita n che il paziente evacui almeno n OGNI TRE GIORNI INTERVENTI nuso di presidi PANNOLONI cure igieniche al bisogno n valutare qualità e quantità delle urine e feci n che il paziente non presenti complicanze nsomministrazione q………………………. . q ……………. terapia e verifica dell’esito. …………… q…………. . ….

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE q Incapacità a: n Difficoltà a: eseguire l’igiene personale dovuto a DISPNEA DA SFORZO E DISORIENTAMENTO TEMPO E SPAZIO OBIETTIVI INTERVENTI garantire l’igiene personale al bisogno 2. aiutare il paziente nell’igiene personale e nel cambio della q che il paziente biancheria riesca a svolgere 3. stimolare il l’attività di vita paziente a svolgere autonomamente l’attività di vita n che il paziente 4. cure igieniche sia pulito e parziali indossi vestiti quotidianamente……. . puliti ed asciutti 5. cure igieniche totali al q…………………. . …. letto…………………. 6. igiene del cavo … orale che il paziente riesca a svolgere l’attività di vita con l’aiuto di un operatore n 1.

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE n Potenziale rischio di sviluppare lesioni da decubito q Presenza di lesioni da decubito OBIETTIVI che il paziente mantenga la cute integra n che il paziente non sviluppi ulteriori Ld. D q che il paziente sviluppi Braden: 14 complicanze Presenza di Ld. D: stadio … dovute alle Ld. D INTERVENTI q posturare. . …………. presidi …………… q medicazione secondo protocollo q ISPEZIONE DELLA CUTE AD OGNI CAMBIO DI PANNOLONE E ………………. . q che il paziente presenti APPLICAZIONE DI miglioramenti alla CREME Ld. D q………… IDRATANTI q n

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Alterazione della comunicazione dovuta a: n disorientamento q agitazione/aggressività q depressione/ansia q coma sedazione farmacologica q patologia psichiatrica q…………. . …………………… q………………………. . q OBIETTIVI che il paziente riesca a verbalizzare il disagio n INTERVENTI assicurare un ambiente tranquillo n monitorare stato di coscienza q monitorare stato emotivo n che il paziente riesca a relazionarsi con n stimolare il paziente ad esprimersi la famiglia e/o con gli operatori n fornire metodi n che il paziente alternativi n riceva stimoli q……………… … q ………………… somministrare la terapia specifica e verificare l’esito n COINVOLGERE FAMILIARI q

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE n Difficoltà a riposare dovuto a: INSONNIA OBIETTIVI INTERVENTI assicurare un ambiente tranquillo e ridurre/eliminare le riesca a riposare fonti di disturbo 2. assicurare ALMENO 4 l’igiene e comfort della persona ORE 3. coinvolgere i q………………… familiari attuare una …………………. . …. 4. relazione di sostegno …………. 5. verificare il rispetto del ritmo …. . circadiano 6. somministrare la terapia e verificare l’esito n che il paziente 1.

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Potenziale rischio di: n cadute (a rischio elevato) q autorimozione dei dispositivi n OBIETTIVI INTERVENTI minimizzare il q uso di dispositivi di contenzione autorizzati……………. rischio n che il paziente non si rimuova i n dispositivi n sorveglianza consigliare …………. . . calzature chiuse n favorire presenza q………………… familiari …………………. . …. q mobilizzazione con …………. attenzione alla ipotensione …. . ortostatica q……………

ELEMENTI QUALIFICANTI DELLE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE l Documentano l Orientano l Permettono la continuità assistenziale l Producono informazioni sull’attività svolta l Responsabilizzano l’infermiere l Favoriscono la comunicazione

Problemi aperti: vincoli e limiti l Le D. standardizzate sono sintetiche: le variabili in gioco sono molteplici (durata degenza, variabilità del quadro clinico, tipologia paziente) l Le D. aperte richiedono maggiore tempo di stesura e possono risultare poco pratiche nel quotidiano l Le D. richiedono un aggiornamento sistematico

l Richiedono linee guida esplicative precise l Devono essere supportate da un’adeguata organizzazione. l Piani di lavoro appropriati (attività e ruoli) l Devono essere condivise (maggiore cultura professionale) l Turn over elevato………. . pochi infermieri esperti l Buona integrazione con la componente medica

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