LE DIABTE LA NEUROPATHIE SENSITIVE PRIPHRIQUE SYMTRIQUE ET

LE DIABÈTE LA NEUROPATHIE SENSITIVE, PÉRIPHÉRIQUE, SYMÉTRIQUE ET DOULOUREUSE Dr Isabelle DUMONT

AU MAGHREB Le diabète est un problème de santé publique significatif en Afrique du Nord et au Moyen. Orient qui touche/touchera : environ 27 millions de personnes (8 % de la population) en 2010²; environ 52 millions de personnes (10 % de la population) d’ici 2030, selon les estimations². 2. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. 4 e éd. Bruxelles; 2009.

2009

DIAGNOSTIC DU DIABETE

SIGNES & SYMPTOMES Soif excessive Miction fréquente Fatigue Vision trouble Picotements des jambes Nausées et vomissements Faim Douleurs abdominales Infections fréquentes Perte de poids OU Vous pouvez avoir le Diabète SANS symptômes!

DIAGNOSTIC • • Une glycémie à jeun en dehors de tout stress ≥ à 126 mg/dl à 2 reprises. Une glycémie supérieure à 180 mg/dl lors d'un prélèvement au hasard et des symptômes de diabète. En cas de doute test de surcharge orale en glucose. Le diabète peut aussi être défini par un taux d‘Hb A 1 c égal ou supérieur à 6, 5% à deux reprises.

COMPLICATIONS • • • Maladies cardiovasculaires. Troubles de la vue. Insuffisance rénale. Neuropathie et atteintes neurologiques. Infections cutanées. « Pied diabétique » et amputations.

LA NEUROPATHIE La neuropathie dont nous parlerons surtout ici est la neuropathie sensitive, périphérique et symétrique qui touche les fibres A-β/A-δ/C et donc des fibres myélinisées et d’autres pas. Les modes sensibles principalement atteints seront la sensibilité au chaud, au froid, à la douleur, le sens des positions. L’atteinte autonome entraînera également des problèmes : perte de la sudation etc. . L’atteinte motrice touchera les muscles interosseux et autres muscles du pied participant à sa déformation.

La prévalence de la neuropathie augmente avec la durée d'évolution du diabète: 7 % pour un diabète découvert à moins de 1 an et s'élève à plus de 50 % après 25 ans d'évolution. Les observations récentes de Partanen 7 portant exclusivement sur la neuropathie des DNID confirment ces données qui avaient déjà été rapportées par Pirart 2. Pirart J. Diabetes mellitus amd its degenerative complications: a prospective study of 4400 patients observed between 1947 and 1973. Diabete Metab, 1977, 3, 97 -107, 173 -182, 245 -256. Partanen J, Niskanen L, Lehtinen J, Mervaala E, Shotonen O, Lusitupa M. Natural history of peripheral neuropathy in patients with non insulin dependent diabetes. N Engl J Med, 1995, 333, 89 -94

Symptômes : - sensations “ bizarres ”, fourmillements surtout la nuit, engourdissement, impression de marcher sur des aiguilles ou de la ouate. Signes : - atrophie des muscles interosseux, peau sèche, diminution de la transpiration, diminution de la pilosité, durillons aux points d’hyperpression, crevasses aux talons.

SYMPTOMES

SIGNES

Neuropathie périphérique d’origine diabétique Perkins T, Morgenlander JC. Postgrad Med 1997; 102: 81 -2, 90 -2.

DETECTION Aucun test qui aurait à la fois une sensibilité et une spécificité approchant les 100 %. La pression cutanée : le monofilament de Semmes-Weinstein (5. 07 ou 10 g) : la nonperception de ce monofilament semble être le test le plus prédictif de l’apparition d’un ulcère. La pression cutanée est perçue par des fibres myélinisées.

Face dorsale: Entre le 1è & le 2è méta Face plantaire: Gros orteil Tête 1é méta Tête 5é méta L’arche

Les réflexes rotuliens et achilléens : la disparition des réflexes achilléens est le 2ème test le plus prédictif d’apparition d’ulcère. Attention à l’âge du patient! La disparition des réflexes achilléens est fréquente chez les patients âgés sans que cela soit pathologique.

Le sens vibratoire : testé à l’aide du diapason 128 Hz ou du biothésiomètre. Si non-perception d ’un courant de 25 volts le risque d ’ulcère est majoré de 7 X.

L’EMG et les vitesses de conduction motrices: inutiles et risquent d’induire en erreur. En effet le problème concerne les nerfs sensibles principalement et ces examens n’étudient pas ces derniers. La mesure des vitesses de conduction sensible : à réserver pour des études cliniques et certainement pas au dépistage.

TRAITEMENT Aucun traitement curatif de la neuropathie n’a fait ses preuves, je parlerai plus tard de la neuropathie douloureuse. Mesures à prendre : - éviter l’apparition de la neuropathie et si elle est présente, éviter son aggravation par un bon contrôle du diabète. - tenter de diminuer le risque de blessure lié à la sensibilité réduite : conscientisation du patient, port de chaussures adéquates etc. .

Le plus difficile est de faire prendre conscience au patient du risque majoré de blessures en raison de la réduction de la sensibilité protectrice. En effet, c’est avec délai qu’il se rendra compte qu’il est blessé, et donc il prendra plus tardivement soin de blessures qui risquent alors de s’infecter et de se compliquer.

La neuropathie douloureuse diabétique (NDD) Environ 50% des patients diabétiques souffrent de neuropathie selon différentes études et 1/3 de ceux-ci souffrent de la forme douloureuse 1. Deux registres de Médecine Générale français ont montré que 12, 5 % des patients avec NDD n’avaient jamais rapporté leurs symptômes à leur médecin et 39 % n’avaient jamais été traités pour leur douleur. 1. Van Acker K et al, Diabetes Metab 2009 ; 35: 206.

Physiopathologie simplifiée de la douleur neuropathique Mécanismes périphériques Hyperexcitabilité des neurones périphériques 1, 2 Mécanismes centraux Perte des contrôles inhibiteurs 1, 2 Décharges anormales Mécanismes centraux Hyperexcitabilité des neurones centraux (sensibilisation centrale)1, 2 1. Boyce-Rustay JM et al. Curr Pharm Des 2009; 15: 1711 -6. 2. Gilron I et al. CMAJ 2006; 175: 265 -75. Douleur neuropathique

Comprendre les principaux types de douleur Douleur nociceptive Douleur induite par une réponse inflammatoire ou non inflammatoire à un stimulus capable de provoquer une lésion tissulaire 1 Troubles somatosensoriels Ces deux types de douleur sont concomitantes dans de nombreuses maladies (douleur mixte)3, 4 Arthrose. Fibromyalgie Douleur neuropathique Douleur se manifestant comme une conséquence directe d’une lésion ou d’une affection du système somatosensoriel 2 Névralgie postzostérienne 1. D’après Julius D et al. Dans : Mc. Mahon SB, Koltzenburg M, éd. Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5 e éd. Londres, Elsevier; 2006, p. 35. 2. Jensen TS et al. Pain 2011 152: 2204 -5 3. Webster LR. Am J Manag Care 2008; 14(5 Suppl 1): S 116 -22. 4. Ross E. Expert Opin Pharmacother 2001; 2: 1529 -30.

La douleur neuropathique comporte des signes et des symptômes sensoriels positifs et négatifs Atteinte ou trouble du système nerveux Symptômes positifs (causés par une activité excessive)1 Douleur spontanée 2, 3 Allodynie 2, 3 Hyperalgésie 2, 3 Dysesthésie 2, 3 Paresthésie 2, 3 Symptômes négatifs (causés par un déficit fonctionnel)1, 2 Hypoesthésie 1, 2 Anesthésie 1, 2 Hypoalgésie 1, 2 Analgésie 1, 2 Les anomalies sensorielles et la douleur sont souvent concomitantes 1, 3 Chaque patient peut présenter une association de ces symptômes susceptibles d’évoluer dans le temps (même en présence d’une étiologie unique) 1. Baron R, Tölle TR. Curr Opin Support Palliat Care 2008; 2: 1 -81. 2. Jensen TS et al. Eur J Pharmacol 2001; 429: 1 -11. 3. Gilron I et al. CMAJ 2006; 175: 265 -75.

Symptômes sensoriels positifs de la douleur neuropathique Symptôme positif Douleur spontanée Allodynie Hyperalgésie Dysesthésie Paresthésie Définition 1 Mécanisme 2 Sensation douloureuse ressentie en l’absence de stimulus évident Activité spontanée des afférents LT A-β/A-δ/C ou des nocicepteurs C/articulationsmuscles Douleur due à un stimulus qui n’est pas normalement douloureux (p. ex. , toucher, mouvement, froid, chaleur) Réponse accrue à un stimulus normalement douloureux (p. ex. , froid, chaleur, piqûre d’épingle) Sensation anormale désagréable, qu’elle soit spontanée ou évoquée (p. ex. , sensation lancinante) Sensation anormale qui n’est pas désagréable, qu’elle soit spontanée ou évoquée (p. ex. , sensation de fourmillements, bourdonnement ou vibration) Sensibilisation centrale ou périphérique Activité spontanée des afférents LT A-δ/C Activité spontanée des afférents LT A-β NB: LT= Low Treshold 1. D’après Merskey H, Bogduk N, éd. Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 2 e éd. Seattle, WA, IASP Press; 1994. 2. Jensen TS, Baron R. Pain 2003; 102: 1 -8.

Symptômes sensoriels négatifs de la douleur neuropathique Symptôme négatif Définition 1 Mécanisme 2 Hypoesthésie Sensibilité moindre à la stimulation Fibres A-β/A-δ/C Anesthésie Perte totale de sensation (en particulier la sensibilité tactile) Fibres A-β/A-δ/C Hypoalgésie Douleur moindre en réponse à un stimulus normalement douloureux Fibres A-β/A-δ/C Analgésie Absence de douleur en réponse à une stimulation normalement douloureuse Fibres A-β/A-δ/C 1. D’après Merskey H, Bogduk N, éd. Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 2 e éd. Seattle, WA, IASP Press; 1994. 2. Jensen TS, Baron R. Pain 2003; 102: 1 -8.

L’approche ELR du diagnostic Écouter 1 Descripteurs verbaux de la douleur par le patient, questions et réponses Localiser 2 Recher 1 -3 Lésion ou anomalie du système nerveux Anomalies sensorielles (peau et articulations) 1. Gilron I et al. CMAJ 2006; 175: 265 -75. 2. Haanpää ML et al. Am J Med 2009; 122(10 Suppl): S 13 -21. 3. Baron R, Tölle TR. Curr Opin Support Palliat Care 2008; 2: 1 -8.

Écouter la description de la douleur par le patient Interroger le patient au sujet de sa douleur 1. Durée Fréquence Qualité Intensité Soyez vigilant et demandez descripteurs verbaux courants de la douleur neuropathique (p. ex. , fourmillements, sensation analogue à un choc électrique, douleur cuisante ou douleur lancinante)2. Utilisez des échelles analogiques ou numériques pour quantifier la douleur 2 (0 = aucune douleur, 10 = pire douleur imaginable). 1. Haanpää ML et al. Am J Med 2009; 122(10 Suppl): S 13 -21. 2. Gilron I et al. CMAJ 2006; 175: 265 -75.

Echelle visuelle analogue • L’EVA est très utile pour quantifier la douleur et adapter le traitement.

Les patients atteints de douleur neuropathique utilisent souvent ces mots pour décrire leur douleur Comparable à des décharges électriques 2 Sensation lancinante 2 Fourmillements 1 Brûlure 1 Picotements 1 Être à l’écoute descriptions verbales fréquentes de la douleur neuropathique 1, 2 1. Gilron I et al. CMAJ 2006; 175: 265 -75. 2. Baron R, Tölle TR. Curr Opin Support Palliat Care 2008; 2: 1 -8.

Le questionnaire DN 4 • Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10 le test positif. Sensibilité: 82. 9% Spécificité: 89. 9% D’après Bouhassira D et al, Pain 2004; 108 (3) : 248 -257.

Tableau 1. Résumé des informations correspondant aux sensibilités à explorer dans le cadre d’une polyneuropathie. Stimulus Type de fibres Examen clinique EMG Aδ C C, Aδ Tube chaud et tube froid Normal Monofilament 10 g Diapason Coton Aiguille Doigt Anormal Normal Thermique Froid Chaud douloureux Froid douloureux C, Aδ Mécanique Tact Vibration Frottement Piqûre Pression Aβ Aβ Aβ Aδ, C

Poser un diagnostic différentiel La description verbale évoque-t-elle un cas de douleur neuropathique 1? Non Oui Pouvez-vous identifier des anomalies sensorielles à l’aide des tests ciblés au lit du patient 1 -3 ? DN 4> 4/10? Douleur nociceptive probable Non Oui Pouvez-vous identifier le trouble/la lésion du système nerveux en cause 3? Envisagez une orientation vers un spécialiste et, en cas de réelle suspicion de douleur neuropathique, envisagez un traitement dans cet intervalle de temps 3 Non 1. Gilron I et al. CMAJ 2006; 175: 265 -75. 2. Baron R, Tölle TR. Curr Opin Support Palliat Care 2008; 2: 1 -8. 3. Haanpää ML et al. Am J Med 2009; 122(10 Suppl): S 13 -21. Oui Probabilité d’un syndrome de douleur neuropathique : commencer le traitement 3

Traitement de la NDD périphérique Le traitement est à la fois préventif et symptomatique, et repose sur : la normalisation glycémique 1; et l’administration d’analgésiques qui permettent de cibler la douleur neuropathique 2. Le traitement de première intention comprend les anti- épileptiques qui agissent sur la sous-unité alpha-2 -delta des canaux calciques (prégabaline et gabapentine) et les antidépresseurs tricycliques. Le traitement de seconde intention comprend les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline ainsi que les morphiniques. Les antalgiques usuels sont généralement inefficaces, les morphiniques peuvent s’avérer utiles dans certains cas 3. 1. Corbett CF. Diabetes Educ 2005; 31: 523 -38. 2. Bohlega S et al. J Int Med Res 2010; 38: 101 -23. 3. Dray A. Br J Anaesth 2008; 101: 48 -58.

Traitements non pharmacologiques de la douleur neuropathique Étant donné leur relative innocuité, les traitements non pharmacologiques devraient être envisagés lorsque le cas s’y prête 1. Le traitement non pharmacologique est généralement complémentaire au traitement médicamenteux 2. Les traitements non pharmacologiques pour la douleur chronique incluent 2 : la physiothérapie; des programmes de prise en charge de la douleur; l’acupuncture; la TENS = transcutaneous electrical nerve stimulation (neurostimulation transcutanée). 1. Gilron I et al. CMAJ 2006; 175: 265 -75 2. IASP. Pain Clinical Updates 2010; 17: 1 -6.

Prégabaline : efficacité chez les patients atteints de NDD Moyenne des moindres carrés du paramètre d’évaluation relatif aux scores de la douleur Placebo (n = 550) • • • Prégabaline à 150 mg/jour (n = 175) Prégabaline à 300 mg/jour (n = 265) Prégabaline à 600 mg/jour (n = 507) 0 - 0, 5 -1 - 1, 5 - 1, 49 -2 - 2, 05* - 2, 5 -3 * p = 0, 007 c. placebo † p < 0, 0001 c. placebo - 2, 36† - 2, 75† La prégabaline atténue de façon significative la douleur causée par la neuropathie périphérique d’origine diabétique. Les réductions de la douleur sont positivement corrélées à la posologie. Les troubles du sommeil liés à la douleur sont également nettement améliorés. Freeman R et al. Diabetes Care 2008; 31: 1448 -54.

Prégabaline : innocuité chez les patients atteints de NDD périphérique Événement indésirable Placebo n (%) Prégabaline à 150 mg/jour Abandon traitement 557 n n (%) Abandon traitement 176 Prégabaline à 300 mg/jour n (%) Abandon traitement 266 Prégabaline à 600 mg/jour n (%) Abandon traitement 511 Étourdissements 26 (4, 7) 0, 7 12 (6, 8) 1, 1 62 (23, 3) 3, 4 142 (27, 8) 6, 8 Œdème périphérique* 40 (7, 2) 0, 5 10 (5, 7) 1, 1 26 (9, 8) 1, 5 82 (16, 0) 2, 7 Somnolence 16 (2, 9) 0, 4 9 (5, 1) 0, 6 38 (14, 3) 3, 0 68 (13, 3) 4, 3 Prise de poids 5 (0, 9) 0 8 (4, 5) 0 10 (3, 8) 0, 4 45 (8, 8) 1, 0 Asthénie 12 (2, 2) 0, 2 4 (2, 3) 0, 6 13 (4, 9) 2, 3 44 (8, 6) 2, 0 Céphalées 38 (6, 8) 1, 1 12 (6, 8) 0, 6 16 (6, 0) 0, 8 35 (6, 8) 2, 5 Sécheresse buccale 7 (1, 3) 0 3 (1, 7) 0, 6 13 (4, 9) 0, 8 30 (5, 9) 1, 8 Blessure accidentelle 16 (2, 9) 0 4 (2, 3) 0 7 (2, 6) 0, 4 26 (5, 1) 0, 6 Vertige 5 (0, 9) 0, 4 3 (1, 7) 0 8 (3, 0) 1, 5 25 (4, 9) 1, 4 Nausées 29 (5, 2) 0, 9 4 (2, 3) 0, 6 8 (3, 0) 1, 1 23 (4, 5) 2, 0 Douleur 18 (3, 2) 0, 4 9 (5, 1) 0, 6 8 (3, 0) 0, 4 20 (3, 9) 0 Infection 35 (6, 3) 0 14 (8, 0) 0 23 (8, 6) 0, 8 17 (3, 3) 0, 4 Œdème 0 0 4 (2, 3) 0 13 (4, 9) 0, 4 10 (2, 0) 0 Données exprimées en % sauf mention contraire * Un patient du groupe 600 mg avait à la fois un œdème et un œdème périphérique. Freeman R et al. Diabetes Care 2008; 31: 1448 -54.

Efficacité contre la NDD: étude sur la posologie flexible Moyenne des moindres carrés des scores de la douleur 10 Placebo (n = 65) Prégabaline à 150 -600 mg/jour (n = 141) Prégabaline à 600 mg/jour (n = 132) 9 8 7 6 5 † * 4 †† 3 * †† ** ** †† †† 2 1 0 ** †† ** ** ** †† †† †† 8 9 10 11 12 ** †† * p < 0, 05 , ** p ≤ 0, 01, 150 -600 mg/jour † p < 0, 05, †† p ≤ 0, 01, 600 mg/jour c. placebo 1 Début de l’étude 2 3 4 5 6 7 Semaines écoulées Freynhagen R et al. Pain 2005; 115: 254 -63. Fin de l’étude

Prégabaline : effets sur les composantes de la triade de la douleur Pourcentage de baisse du score moyen Douleur Sommeil Anxiété - 43, 1 %* - 42, 3 %* 0 -5 - 10 - 15 - 20 - 25 - 30 - 35 - 40 - 45 - 50 - 39, 7 %* * p < 0, 0001 par rapport au début de l’étude. D’après Baron R et al. Eur J Pain 2008; 12: 850 -58.

Considérations liées à l’innocuité de la prégabaline • • • Contre-indications Hypersensibilité au principe actif ou à l’un des excipients Mises en garde et précautions Conformément à la pratique clinique actuelle, certains patients diabétiques qui prennent du poids sous traitement par prégabaline devront peut-être ajuster leur traitement médicamenteux hypoglycémiant. Le traitement par la prégabaline a été associé à des étourdissements et à une somnolence, ce qui pourrait accroître l’incidence de blessures accidentelles (chute) dans la population des personnes âgées. Par conséquent, il faut conseiller aux patients de faire preuve de prudence jusqu’à ce qu’ils soient familiarisés avec les éventuels effets du médicament. • Surdosage Aucune réaction indésirable inattendue n’a été signalée en cas de surdosage jusqu’à 15 g. Le traitement du surdosage par prégabaline est symptomatique et pourrait inclure une hémodialyse, si nécessaire. LYRICA®, Résumé des caractéristiques du produit, 17 juin 2011 (Agence européenne des médicaments).

Prégabaline : aucune interaction médicamenteuse pharmacocinétique avec les médicaments étudiés Anti-épileptiques Carbamazépine Gabapentine Lamotrigine Phénytoïne Acide valproïque Phénobarbital Tiagabine avec Topiramate • Des doses multiples de prégabaline administrées par voie orale de l’oxycodone, du lorazépam ou de l’éthanol Insuline Antihypoglycémiants oraux Diurétiques Contraceptifs oraux Oxycodone Alcool Lorazépam n’ont pas produit d’effets importants sur la respiration du point de vue clinique. • La prégabaline semble exercer un effet additif dans l’atteinte de la cognition et de la motricité globale causée par l’oxycodone et pourrait potentialiser les effets de l’éthanol et du lorazépam. LYRICA®, Résumé des caractéristiques du produit, 17 juin 2011 (Agence européenne des médicaments).

Posologie de la prégabaline Intervalle posologique L’intervalle posologique est de 150 à 600 mg par jour, administrés en 2 ou 3 doses fractionnées. La prégabaline peut être prise avec ou sans nourriture. Posologie en cas de douleur neuropathique Le traitement par la prégabaline peut être amorcé à une dose de 150 mg par jour. En fonction de la réponse et de la tolérance de chaque patient, la posologie peut être augmentée à 300 mg par jour après un intervalle de 3 à 7 jours. Si nécessaire, la posologie peut être augmentée de nouveau jusqu’à une dose maximale de 600 mg par jour après un intervalle supplémentaire de 7 jours. LYRICA®, Résumé des caractéristiques du produit, 17 juin 2011 (Agence européenne des médicaments).

Ajustement de la posologie de la prégabaline selon la fonction rénale Clairance de la créatinine (m. L/min) Dose quotidienne totale de prégabaline* Schéma posologique Dose de départ (mg/jour) Dose maximale (mg/jour) 60 150 600 Divisée en 2 ou 3 f. p. j. Entre 30 et < 60 75 300 Divisée en 2 ou 3 f. p. j. Entre 15 et < 30 25 -50 150 Divisée en 1 ou 2 f. p. j. 25 75 1 f. p. j. 100 Dose supplémentaire unique < 15 Dose supplémentaire après une hémodialyse (mg) 25 * La dose quotidienne totale doit être divisée comme indiqué par le schéma posologique pour obtenir les mg/dose. LYRICA®, Résumé des caractéristiques du produit, 17 juin 2011 (Agence européenne des médicaments).

Les lignes directrices internationales recommandent la prégabaline en 1 re intention pour la NDD Traitements recommandés en 1 re intention Traitements recommandés en 2 e intention Moyen-Orient 1 Prégabaline, gabapentine, ADT, lidocaïne (topique)╕ IRSN (duloxétine ou venlafaxine XR), analgésiques morphiniques (tramadol, oxycodone et autres) Maghreb francophone 2 Prégabaline, gabapentine, ADT, lidocaïne (topique) IRSN (venlafaxine XR ou duloxétine), tramadol EFNS 3 Prégabaline, gabapentine, ADT, duloxétine, venlafaxine ER, lidocaïne (topique) Tramadol, analgésiques morphiniques, capsaïcine (timbre) IASP*4 Prégabaline, gabapentine, ADT, duloxétine, venlafaxine, lidocaïne (topique) Analgésiques morphiniques, tramadol CPS*5 Prégabaline, ADT, gabapentine IRSN, lidocaïne (topique) AAN**6 Prégabaline† Gabapentine, duloxétine, venlafaxine, valproate de sodium, amitriptyline, tramadol, oxycodone, capsaïcine‡ Lignes directrices Preuves de niveau A; ‡ Preuves de niveau B. * Niveau A : intervention efficace, inefficace ou nuisible (ou utile/prédictive ou non utile/non prédictive) contre une affection donnée chez la population précisée, fondée sur au moins 2 études cohérentes de catégorie 1 (comparatives et à répartition aléatoire); niveau B : intervention probablement efficace, inefficace ou nuisible (ou probablement utile/prédictive ou non utile/non prédictive) contre une affection donnée chez la population précisée, fondée sur au moins 1 étude de catégorie 1 (comparative et à répartition aléatoire)7. EFNS = European Federation of Neurological Societies; IASP = International Association for the Study of Pain; CPS = Société canadienne de la douleur (Canadian Pain Society); AAN = American Academy of Neurology; ADT = antidépresseur tricyclique; ISRN = inhibiteur de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. 1. Bohlega S et al. J Int Med Res 2010; 38: 101 -23; 2. Griene B, et al. Douleur et Analgésie 2011; publication en ligne avant impression DOI: 10. 1007/s 11724010 -0226 -4; 3. Attal N et al. Eur J Neurol 2010; 17: 1113 -e 88; 4. Dworkin RH et al. Mayo Clin Proc 2010; 85(3 Suppl): S 3 -14; 5. Moulin DE et al. Pain Res Manag 2007; 12: 13 -21; 6. Bril et al. Neurology 2011; 76: 1 -8; 7. AAN Classification of Recommendations. En ligne à l’adresse : http: //www. neurology. org/site/misc/Neurology. Filler. pdf. ¶ Pour soulager la neuropathie focale, par exemple la neuropathie post-zostérienne. * Aucune distinction entre les différents types de douleur neuropathique. ** En cas de neuropathie diabétique périphérique seulement. †

Recommandations thérapeutiques dans le Maghreb francophone : NDD périphérique 1 Traitement Recommandations Première intention Prégabaline Gabapentine ADT Lidocaïne (topique) Deuxième intention ISRN (venlafaxine XR ou duloxétine) Tramadol Troisième intention ISRN Analgésiques morphiniques ADT = antidépresseur tricyclique; ISRN = inhibiteur de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. 1. Griene B et al. Douleur et Analgésie 2011; 24: 112 -20.

Recommandations thérapeutiques au Moyen-Orient : NDD périphérique Recommandations Traitement de 1 re intention Prégabaline, gabapentine, ADT (nortriptyline ou désipramine), lidocaïne† (topique) Traitement de 2 e intention IRSN (duloxétine ou venlafaxine XR), analgésiques morphiniques (tramadol, oxycodone et autres) Traitement de 3 e intention Anti-épileptiques (p. ex. , carbamazépine, lamotrigine, oxcarbazépine, topiramate et valproate), antidépresseurs (p. ex. , bupropion, citalopram et paroxétine) et autres agents divers (p. ex. , mexilétine, antagonistes des récepteurs NMDA et capsaïcine topique) * Chez les sujets atteints de neuropathie focale post-zostérienne accompagnée d’allodynie, ou souffrant de douleur neuropathique périphérique, peu importe le siège, accompagnée d’une petite zone très localisée d’allodynie. ADT = antidépresseur tricyclique; ISRN = inhibiteur de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. Bohlega S et al. J Int Med Res 2010; 38: 101 -23.

Lignes directrices du Moyen-Orient : antidépresseurs tricycliques • • Les personnes âgées sont sensibles aux effets anticholinergiques centraux (troubles de la mémoire et de la cognition) et périphériques (constipation) plus prononcés des ADT de type amine tertiaire. Elles sont également exposées à un risque accru de blessure secondaire à une chute elle-même causée par la fluctuation de la tension artérielle orthostatique, un effet courant des ADT de type amine secondaire ou tertiaire. Le problème d’innocuité le plus inquiétant est le risque de toxicité cardiaque (arythmie ou infarctus du myocarde) que comporte le traitement par un ADT, même à une dose thérapeutique. En raison de ce risque, il est recommandé d’administrer la plus faible dose efficace possible d’ADT. Le traitement par un ADT est contre-indiqué chez les sujets souffrant de maladie cardiaque ischémique ou d’arythmie, ou exposés à un risque accru de mort subite d’origine cardiaque, ou encore chez toute personne ayant des idées suicidaires ou des antécédents de tentative de suicide. Un ECG de dépistage est recommandé avant l’initiation d’un traitement par un ADT chez les sujets âgés de plus de 40 ans. Enfin, le traitement par un ADT comporte un risque significativement accru d’interactions médicamenteuses, en particulier lorsqu’il est administré simultanément avec des médicaments qui inhibent les enzymes du cytochrome P 450 2 D 6 (CYP 2 D 6). ECG = électrocardiogramme. Bohlega S et al. J Int Med Res 2010; 38: 101 -23.

Lignes directrices du Moyen-Orient : duloxétine Les interactions médicamenteuses de la duloxétine sont relativement nombreuses puisqu’elle inhibe le métabolisme du cytochrome CYP 2 D 6 et élève en conséquence la concentration plasmatique des multiples médicaments qui sont métabolisés par cette voie. La duloxétine est également contre-indiquée en présence d’hépatopathie et de néphropathie grave, et ce traitement pourrait élever le taux d’enzymes hépatiques et compromettre l’équilibre glycémique chez les personnes diabétiques. Bohlega S et al. J Int Med Res 2010; 38: 101 -23.

Lignes directrices du Moyen-Orient : AINS et vitamine B En plus des options thérapeutiques de 3 e intention, de nombreux autres médicaments ont été utilisés en clinique au fil des ans pour soulager la douleur neuropathique. Parmi les plus couramment employés se trouvent les AINS comme le diclofénac, le naproxène, l’ibuprofène et l’aspirine, ainsi que la vitamine B. Il n’existe aucune preuve – ou alors très peu – au fait que l’un ou l’autre de ces médicaments entraîne des bienfaits, quels qu’ils soient. Ils ne sont donc pas recommandés pour soulager la douleur neuropathique. AINS = anti-inflammatoire non stéroïdien. Bohlega S et al. J Int Med Res 2010; 38: 101 -23.

Il a été prouvé que le soulagement de la douleur neuropathique par la prégabaline est rentable Plus rentable que le soulagement de la douleur par la gabapentine 1 Plus rentable que l’absence de traitement 2 1. Rodriguez MJ et al. Curr Med Res Opin 2007; 23: 2585 -96. 2. Tarride JE et al. Clin Ther 2006; 28: 1922 -34. 3. Saldana MT et al. Pain Pract 2010; 10: 31 -41.

Messages à retenir La neuropathie diabétique est un problème courant qui touche 54 % des personnes diabétiques au Moyen-Orient 1. L’approche ELR du diagnostic, simple et progressive, peut aider les cliniciens à distinguer la douleur neuropathique de la douleur nociceptive 2 -5. De nombreuses recommandations thérapeutiques fondées sur les preuves scientifiques proposent des approches comparables de la prise en charge médicamenteuse de la douleur 1, 6 -8. 1. Jambart S et al. J Int Med Res 2011; 39: 366 -77. 3. Baron R, Tölle TR. Curr Opin Support Palliat Care 2008; 2: 1 -8. 5. Gilron I et al. CMAJ 2006; 175: 265 -75. 7. Dworkin RH et al. Mayo Clin Proc 2010; 85(3 Suppl): S 3 -14. 2. Haanpää ML et al. Am J Med 2009; 122(10 Suppl): S 13 -21. 4. Jensen TS et al. Eur J Pharmacol 2001; 429: 1 -11. 6. Attal N et al. Eur J Neurol 2010; 17: 1113 -e 88. 8. Moulin DE et al. Pain Res Manag 2007; 12: 13 -21.