Le cerveau en voie de dveloppement Le bb

Le cerveau en voie de développement

• Le bébé tel qu’il est • Rappel sur la douleur • Notion sur le cerveau en voie de développement • La prématurité

Caractéristiques du bébé et moyens d’évaluation Michèle BARROT Ostéopathe 3

Néonatalogie/Ostéopathie Ce ne sont pas les mêmes bébés Repérage Pathologies ou pathologies d’adaptation Test ou traitement Michèle BARROT Ostéopathe 4

Quelques définitions • Période périnatale: 28 SG au 7 eme jour de vie • Période néonatale; 1 er au 28 eme jour de vie Précoce: 1 er au 7 eme Tardive : 8 eme au 28 eme Spécialisation pédiatrique: Le pédiatre néonatal assure, en concertation avec les obstétriciens et l'équipe de la maternité, la prise en charge médicale du nouveau-né dès la salle d'accouchement jusqu'à son retour au domicile. Il effectue les examens systématiques destinés à s'assurer de la bonne santé de celui-ci. Cet exercice requiert une grande disponibilité et des compétences spécifiques en médecine néonatale, en raison des situations d'urgence vitale fréquemment rencontrées dans ce contexte.

• • Embryon 56 jours Fœtus W 8 => W 40 NN 0 => 28 jours Nourrisson 1 mois => 1 AN Grand nourrisson 1 an => 2 ans Enfant => 13/14 ans Adolescent => ? ? ? ?

• Terme • • • 37 à 41 SA Avant 37 SA => Prématurité 28 à 32 SA => Grande prématurité Avant 28 SA => Très grande prématurité A partir de 42 SA Post terme

Adaptation à la vie extra-utérine • Le nouveau-né passe de la vie aquatique maternodépendante intra-utérine à l’autonomie aérienne • Cela nécessite: • -une respiration efficace • -une adaptation du système circulatoire • -une prise en charge par le rein de la régulation du milieu intérieur • -une thermorégulation • -une glycorégulation. • http: //facmed. univ-rennes 1. fr/resped//nvne. html

Le nouveau-né à terme • • • Terme 40 (+5) SA PN 3500 g FC 100 à 160 bpm PA 60 à 85 mm Hg FR 30 à 50 /mn

g

APGAR • • • Rythme cardiaque Respiration Tonus Couleur de la peau Réactivité Guthrie Recherche de la phénylalanine (acide aminé essentiel). Moyen de dépistage de la phénylcétonine. Trouble héréditaire de la phénylalanine: Déficience mentale si n’est pas diagnostiqué très tôt. Traitement: régime pauvre en phénylalanine jusqu’à 4 -6 ans.

• Examen pédiatrique • Echelle d’évaluation fonctionnelle en ostéopathie ( Jean-Marie Briand) • Consultation ostéopathique périnatale

A noter • Le bébé n’est pas un adulte miniature ( interrogatoire= dossier) • La charge calcique du FAT est de 30 fois inférieur à celle de l’adulte • Il existe différents types de contraintes -anténatales - per-partum

Motifs de consultations • • • Bilan Rotation préférentielle et/ou plagiocéphalie Régurgitations Coliques Bébé inconfortable Plus tard, troubles du sommeil

Traitement du nouveau-né • Objectifs à court terme Non douleur Alimentation Sommeil • Objectifs à long terme Prévention Troubles musculosquelettiques Troubles digestifs Pathologies ORL

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Capacités neurosensorielles du foetus Audition probable dès 20 SA Maturité des bourgeons gustatifs à 13 SA Odorat présent chez le prématuré de 6 mois Sensibilité tactile précoce: Périorale: 7 SA Mains: 10 SA Corps et muqueuses: 20 SA 19

Douleur fœtale ? Douleur (OMS): expérience désagréable, émotionnelle et sensorielle ou décrite comme telle • Douleur du prématuré au même age gestationnel • Capacités neuro-sensorielles du fœtus • Développement précoce des voies de la douleur • Réactions fœtales à la douleur: cliniques, hémodynamiques et biochimiques 20

– Anand et Craig ont proposé une définition alternative: – la douleur chez l’enfant est une condition inhérente à la vie qui apparaît précocement dans l’ontogénie et qui sert de signal d’alarme pour les lésions tissulaires – Anand, K. J. and K. D. Craig, New perspectives on the definition of pain. Pain, 1996. 21

22

Les 3 groupes de fibres nerveuses contenues dans un nerf d’origine cutanée A ab Ad C 23

j 17 -26 SA: voies fonctionnelles jusqu’au Cortex: Perception 13 SA: Neurotransmetteurs 20 SA: voies fonctionnelles Jusqu’au thalamus 6 SA: Premières voies efférentes 7 -20 SA récepteurs cutanés 24

Quelques facteurs susceptibles d’activer ou de sensibiliser les nocicepteurs Tissus Médiateurs - Adénosine, K+, H+, Bradykinine -Phospholipides Membranaires Prostaglandines Sérotonine Histamine SUBSTANCE P (et récepteurs) + nombreux in utero qu’en Post-natal N O C I C E P T E U R S 25

Systèmes inhibiteurs bulbo-spinaux Substance grise périaqueducale Noyaux du Raphé Locus cœruleus Message Nociceptif SÉROTONINE NA + Moelle 26

Seuil de retrait du membre inférieur chez le prématuré suivant l’âge postconceptionnel 27

Conséquences à long terme du stress douloureux chez le foetus - les bases anatomiques sont présentes: système limbique, diencéphale, plasticité cérébrale La modification du comportement en période néonatale prouve qu’il y a une intégration de la douleur. Le stress anténatal modifie le comportement face à la douleur La douleur fœtale existe. Elle a un impact sur la santé Il existe une intégration de cette expérience Modification anatomique des lieux d’intégration de cette expérience; 28

EVALUATION DE LA DOULEUR • • • Pas de langage parlé Hétéroévaluation Critères biologiques Critères physiologiques Critères comportementaux: modification face, corps, relationnel, sommeil. 29

• Echelles d’évaluation pour les douleurs aigus (parlantes) et chroniques (silencieuses, état dépressif) • Les prématurés ont en moyenne 10 soins douloureux par jour et cela, pendant 3 semaines à trois mois. 30

• Echelle NFCS (Neofatal Facial Coding System) • Echelle DAN • Echelle EDIN • Il existe une quarantaine d’échelles d’évaluation… 31

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• Le cerveau humain est très immature à la naissance • Le gros volume des hémisphères cérébraux est caractéristique de l’espèce humaine, c’est l’encéphalisation. • De la période de la viabilité ( 22 SA) jusqu’à l’acquisition de la marche, les modifications anatomiques et fonctionnelles sont très rapides , c’est ce qui nous donne des points de repères précis. • La maturation des fonctions sensorimotrices et sensorielles est précoce, la maturation des fonctions mentales supérieures est plus tardives

SNC ANATOMIE RAPPEL • Les neurones reçoivent, génèrent et transmettent des messages. • Les cellules gliales isolent, soutiennent et protègent le tissu neuronal. Elles participent à la migration et à la maturation des neurones. Elles sont dix fois plus nombreuses que les neurones. • Le cerveau est constitué de trois parties (ant: hémisphères, moyen: mésencéphale et post. Sur le plan fonctionnel, on décrit le cerveau antérieur et le tronc cérébral.

LE CERVEAU ANTERIEUR • Cortex, SB, noyaux gris centraux, hypothalamus. • La capsule interne est un large espace entre les ganglions de la base et le thalamus. Elle permet le passage à la voie motrice corticospinale. • L’ensemble des ganglions de la base et du thalamus porte le nom de NGC. • Les ganglions de la base jouent un rôle important et indirect dans la programmation motrice. • Le thalamus est un relai sensitif, il participe aussi au contrôle central de la motricité. • L’hypothalamus forme avec le thalamus la région appelé « diencéphale » .

• L’hypothalamus est relié à l’hypophyse. Il assure le maintien de l’homéostase. Il régule les émotions, la température corporelle, l’appêtit, l’équilibre hydrique, les fonctions endocriniennes et il participe à la régulation du cycle veillesommeil. C’est le cerveau viscéral. • Le système ou lobe limbique est un ensemble disposé en frange circulaire autour de la partie haute du tronc cérébral. Au cours de l’évolution, le cerveau olfactif ( rhinencéphale) a considérablement diminué de volume, une partie du lobe limbique est ce qu’il en reste. Relation avec le cortex préfrontal. C’est le cerveau émotionnel. • Enfin le corps calleux n’est pas un noyau, Avec le trigone et les commissures blanches antérieure et postérieure, il unit fonctionnellement les deux hémisphères pour obtenir un seul cerveau.

Maturation du système moteur central Dans le système sous-corticospinal (A), issu du tronc cérébral, la maturation est précoce (24 à 34 SA) et suit une direction ascendante vers les noyaux d’origine. Dans le système corticospinal (B), issu du cortex hémisphérique, la maturation est plus tardive (32 SA), plus prolongée à la période postnatale, et suit une direction descendante

Néocortex • • • Couche externe des hémisphères cérébraux : matière grise Fonctions cognitives supérieures; perceptions sensorielles, commande motrice volontaire, raisonnement, conscience, langage. A 20 W, la totalité des neurones corticaux est produit. Chaque structure cérébrale a son propre calendrier. 40

Etapes du développement cérébral: Les neurones Migration neuronale Mort neuronale programmée Post-natal T 3 Neurites Post-natal T 3 Synaptogénèse Adolescence 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 41

Substance blanche Myélinisation Formée par les axones myélinisés 10% de neurones et 90 % de cellules gliales; névroglie -microglies -macroglies Cellules épendymaires ciliées Astrocytes oligodendrocytes Responsable de la gaine de Myéline au niveau central 42

Myélinisation 2 corps cellulaire noyau de l’OD lamelle de myéline axone prolongement cytoplasmique 43

Courant saltatoire -+ -+ -+ - +- +- +- +- - - + + + + + - - - - - - Gaine de myéline 44

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Evaluation neurologique du nouveau-né

Comment évaluer l’examen neurologique du nouveau-né? • • Regarder Toucher et palper Mesurer Utilisation de la grille d’evaluation de la naissance à 6 ans (C Amiel-Tison)

Grille d’evaluation neurologique • • • 3 volets âge-dépendants : 1 er volet : 3 examens entre 0 et 9 mois 2 eme volet 3 eme volet : examen annuel entre 2 et 6 ans Grille de synthèse

Système moteur • Systeme sous-cortico-spinal (extra-pyramidal) : maintien de la posture, du tonus des muscles extenseurs des membres inferieurs et de l’axe corporel • Systeme cortico-spinal (pyramidal) : contrôle de la motricité, tonus axial, motricité fine

Maturation du système moteur central Dans le système sous-corticospinal (A), issu du tronc cérébral, la maturation est précoce (24 à 34 SA) et suit une direction ascendante vers les noyaux d’origine. Dans le système corticospinal (B), issu du cortex hémisphérique, la maturation est plus tardive (32 SA), plus prolongée à la période postnatale, et suit une direction descendante

Écouter • Les parents : ü Antécédents familiaux ü Antécédents personnels ü Histoire du développement psychomoteur ü Comportement de l’enfant ü Courbe de poids, taille, périmètre crânien

Palpation du crâne - Fontanelle antérieure - Fontanelle postérieure - Bourrelet squameux - Mobilité et chevauchement des sutures

Courbe de périmètre crânien

Regarder • Position de repos spontanée • Gesticulation spontanée • Mimique • Regard

Toucher • Examen clinique ü Permet de vérifier les hypothèses faites pendant l’interrogatoire ü Est difficile ü Peut être trompeur ü Doit être réalisé dans de bonnes conditions chez un enfant éveillé, ni trop près, ni trop loin des repas, par un examinateur patient.

Tonus axial : Tiré assis La manœuvre du tiré-assis teste la contraction active des fléchisseurs de la tête. La manœuvre inverse de retour en arrière teste la contraction des extenseurs de la tête. L'égalisation des 2 groupes musculaires est atteinte à terme, avec maintien dans l'axe quelques secondes.

Tonus axial : manœuvres de suspension ventrale

Tonus passif des membres Hypertonie périphérique Mesures d’angles d’ouverture et de fermeture de différentes articulations

MATURATION NEUROLOGIQUE TONUS A terme : • Tonus en flexion des 4 membres • Retour en flexion + • Foulard : ligne médiane • Poplité : 90° • Talon oreille impossible

FOULARD: LIGNE MEDIANE

Tonus passif des membres La manœuvre du foulard le coude n'atteint pas la ligne médiane chez le nouveau-né à terme.

ANGLE POPLITE: 90°

Tonus passif des membres Angle poplité cuisses fléchies cet angle est de 90° chez un nouveau-né à terme

Tonus des adducteurs Angle des adducteurs jambes tenues en extension, on écarte doucement les jambes. On mesure l’angle formé par les 2 jambes Cet angle est de 30° à la naissance.

Réflexes archaïques • Sont présents chez le nouveau-né à terme • Leur absence en dehors de toute imprégnation médicamenteuse est pathologique • Ils doivent disparaître entre 2 et 6 mois. (Grasping pathologique après 6 mois)

Réflexe de grasping ou de préhension des doigts et des orteils

Réflexe de succion

Marche automatique et enjambement

Réflexe de Moro 1) élicité en créant une angulation nuque-tronc 2) réponse des membres supérieurs en extension, abduction avec ouverture des mains.

! • • Chez un nouveau né Poings fermés en permanence pouces dans les paumes Gesticulation nettement asymétrique ou très pauvre Microcéphalie congénitale Absence de réaction au bruit Mauvais contact oculaire Hypotonie axiale ou opisthotonos Pleurs incessants

Lésions anténatales • 3 signes : • Pouce fixe inactif en ADDUCTION • Développement des sutures • Palais ogival

Conclusion • • • Développement par étapes Evaluer chacune des étapes Evaluer chacun des domaines d’acquisition Dépister retards précocement Prise en charge adaptée en structures spécialisées : kiné précoce ( « rééducation globale du tronc et des membres » ), bilan psychomoteur

Redressement global des membres infs et du tronc

Réponses anormales du tiré-assis et retour

• Le bébé tel qu’il est • Rappel sur la douleur • Notion sur le cerveau en voie de développement • La prématurité

Prématurité en France +15% +31% +9% - 50% des morts-nés - 30% des IMC INSERM / INED

La prématurité • Comment se définit la prématurité ? • On appelle enfant prématuré tout enfant né avant 37 semaines d'aménorrhée. On distingue ensuite 3 catégories de prématurés : • - nés avant la 28ème semaine : ce sont des extrêmes prématurés ou très grands prématurés • - entre 28 et 32 semaine : ce sont des grands prématurés • - de 32 à 37 semaines : ce sont des prématurés mais qui en règle générale présentent moins de difficultés du fait de leur âge plus avancé. • Quelles sont les causes de la prématurité ? • Les causes de la prématurité sont connues dans environ 60% des cas et on distingue 4 grandes catégories : 92

• • • • - Facteurs obstétricaux : grossesse multiple (50 % des jumeaux sont prématurés). placenta prævia. malformations utérines. - Facteurs maternels : diabète. toxémie gravidique infections (listéria, streptocoque B, colibacille …). - Facteurs socio-économiques : multiparité. conditions défavorables de travail et de transport. âge maternel : inférieur à 18 ans ou supérieur à 35 ans. - Causes fœtales : malformations chromosomiques. infections fœtales. malformations congénitales. 93

• Quelles sont les pathologies développées par le prématuré ? • Il est important de savoir que tous les troubles évoqués ici, ne sont pas forcément vécus par tous les enfants. Cela dépend d'une part de l'enfant mais surtout de son terme gestationnel. • - Hypothermie : Un enfant né prématurément ne sait pas maintenir seul sa température corporelle, c'est pourquoi il est placé dans un incubateur, relié à une sonde thermique qui permet de le maintenir à bonne température. • - Hypoglycémie et hypocalcémie prévenue par des apports médicamenteux. • - Détresse respiratoire : Surtout représentée par la maladie des membranes hyalines (MMH) par déficit en surfactant, touchant particulièrement les prématurés nés avant 32 semaines. Cela nécessite le plus souvent une intubation. Mais il faut savoir que depuis les années 80, cette ventilation a nettement permis d'améliorer le pronostic de vie des petits prématurés. • -. . . 94

• - Complications neurologiques : on retiendra essentiellement les hémorragies intra-ventriculaires et la leucomalacie périventriculaire dont les conséquences sont l'infirmité motrice cérébrale( IMC). • - Pathologie digestive qui peut exposer par la suite l'enfant à la sténose digestive. • - Et diverses affections : ictère, anémie, rachitisme, infections. . . 95

La vulnérabilité est dépendante de la maturation 2020 25 32 Semaines post-conceptionnelles Migration neuronale astrocytogenèse oligodendrogenèse croissance axonale & dendritique synaptogenèse mort cellulaire programmée 96

Leucomalacies périventriculaires • • • Lésion de la substance blanche périventriculaire 2010: 850000 naissances 7, 5 % de prématurité 10% des grands prématurés présentent un handicap moteur 20 % , déficits cognitifs, comportementaux, psychiatriques. Depuis 1970, on augmente le taux de survie…………. . • Les anomalies de la substance blanche sont la cause principale de la paralysie cérébrale en dehors de la génétique et des procédés malformatifs. • Les zones topographiques correspondent aux zones de transit des axones. • Les facteurs de risque: Contexte inflammatoire et/ou infectieux, chorioamniotite… 97

Lésions axonales des voies motrices et associatives Handicap moteur Troubles visiomoteurs et visiospatiaux Troubles de la déglutition Troubles d’apprentissage, du comportement et Troubles psychiatriques 98

Lésion de la substance blanche = Pathologie de l’oligodendrocyte puis du neurone Atteinte corticale 99