Le Centre de suivi des femmes haut risque

Le Centre de suivi des femmes à haut risque de cancer du sein et de l’ovaire : pourquoi / (pour quoi/qui)? N Chabbert Buffet, S Uzan, R Rouzier, F Soubrier, B Seroussi , J Chopier, A Fajac, B Belaroussi, C Wasserman, MO Deschamps, C Colas, M Antoine, J Gligorov, C Boucher.

Pourquoi • Au départ un constat tout simple : • 1994 -1995 description des gènes BRCA 1 et 2. • Développement de l’activité d’oncogénétique • Création de la cohorte GENEPSO en 2000, collige les données en suivi « conventionnel » • Point en 2005 : 30% de perdues de vue…

• L’apport du suivi pluridisciplinaire a été montré pour d’autres pathologies (cancer colique, Hudson 2007) • Le plan cancer prévoit l’organisation du dépistage de masse/sujets à risque oncogénétique • Décision de créer un centre de suivi pluridisciplinaire (2006) à Tenon. • F Soubrier, S Uzan • APHP/ INCA / Institut Lilly

Un centre de suivi • Suivi des personnes à risque : Ø Suivi régulier, organisé, pluridisciplinaire Ø « Un jour, un lieu » . • Suivi de cohorte : Ø Élaboration de recommandations Ø Etudes cliniques Ø Formation des professionnels

Un centre de suivi • Suivi Ø des personnes à haut risque : Ø Suivi régulier, organisé, pluridisciplinaire Ø « Un jour, un lieu » . • Suivi de cohorte : Ø Élaboration de recommandations Ø Etudes cliniques Ø Formation des professionnels

La notion de risque • Risque absolu (RA) – Probabilité d’avoir une maladie – Élevé si > 20 % • Risque relatif (RR) – Probabilité d’avoir la maladie chez les sujets exposés à un facteur de risque, rapportée à la probabilité d’avoir la maladie chez les sujets non exposés – Faible si < 2 – Intermédiaire si entre 2 et 4 – Élevé si > 4

Mutation de BRCA 1 Cancer du sein : 50 -80% Cancer du sein controlatéral : 40 -60% Cancer de l’ovaire : 30 -40% Plus de 60% des cancers du sein surviennent avant 50 ans chez ces femmes Autres mutations PTEN P 53

Mutation de BRCA 2 Cancer du sein : 40 -80% Cancer du sein masculin : 6% Cancer de l’ovaire : 15 -25%

Histoire familiale • Pas de mutation identifiée • Calcul du risque (score ou logiciel) • RA > 20 %

Hyperplasies atypiques et carcinomes lobulaires in situ – RR = 4 à 5 pour la population générale – RR = 10 si ATCD familial au 1 er degré – Plus important pour les femmes non ménopausées au diagnostic – Plus important pour le sein homolatéral mais augmenté aussi pour le sein controlatéral

Le « circuit patientes » Femme adressée par son médecin Estimation et caractérisation du risque Consulation d’onco génétique Réunion de Concertation Pluridisciplinaire Recherche clinique (cohortes) Veille bibliographique Formation Conseils : grossesse, Schéma Chirurgie personnalisé contraception, THS, etc. prophylactique de surveillance Suivi psychologique Chimioprévention Ce centre propose un suivi évolutif, selon les étapes de la vie et les progrès médicaux. Suivi par les médecins du centre ou par le médecin référent

L’équipe du centre « Utilisation des ressources locales »

L’environnement du centre : clinique • Service de radiologie avec unité de sénologie et d‘imagerie pelvienne • Service de chirurgie gynécologique et mammaire, oncoplastie • Services d’oncologie, d’urologie • Centre d’AMP • Plateforme de préservation de la fertilité

Outils mis en œuvre/utilisés : rationaliser le suivi • Utilisation des modèles de calcul de risque de cancer et de mutation BOADICEA et TYRER CUZIK • Référentiel (INSERM-FNCLCC/ NICE/St Vincent de Paul/ INCA) évolutif • Logiciel ONCORISK- Schéma personnalisé de suivi • Brochure d’information patients • Carnet de suivi • Banque de donnée informatisée

Outils de calcul de risque Gail (1989) Claus (1991) BRCAPRO (1998) BOADICEA (2002) Tyrer-Cuzick (2004) Type de modèle Empirique Génétique Histoire familiale Premier Deuxième Tous Deuxième + cousins Non Non Non Oui Prostate pancréas Oui Non Non Oui 0, 06% 0, 02% Oui 0, 05% 0, 07% Oui 0, 06% Non Oui Dominant Forte 0, 33% (Hyp) Non Oui Polygénique Faible Oui Dominant Faible 11% 13 Oui • Age aux premières règles Oui Non Oui Degré des apparentés Cancers (autres que cancer sein) Ovaire Sein masculin Autres Effets génétiques Gènes BRCA 1/2 Prévalence BRCA 1 Prévalence BRCA 2 Autres gènes Mode de transmission Pénétrance Prévalence Risque relatif Facteurs de risque non génétiques Age Autres • Age à la première naissance vivante • Nombre de biopsies mammaires • Hyperplasie atypique • Carcinome lobulaire in situ • Age aux premières règles • Age à la première naissance vivante • Nombre d’enfants • Age à la ménopause • Traitement hormonal substitutif • Hyperplasie atypique • Carcinome lobulaire in situ • Indice de masse corporelle

Le schéma personnalisé de suivi : Onco. Risk

• Remis à la patiente avec son carnet de suivi • Transmis au médecin référent

Sur la base des calculs de risque Notifié et justifié Proposition de schéma de suivi 425 dossiers examinés

Banque de données • Tableur excel • Suivi au bout de 18 mois 11% de femmes non reconvoquées • Création d’une base de données permettant de générer des alertes automatiques en cas de non production du bilan de suivi

3 ans après la création du centre • L’INCA publie des recommandations avec lesquelles notre protocole de suivi est en totale adéquation • L’appel d’offre de l’INCA soutien aux initiatives de centres de suivi pluridisciplinaires.

3 ans après la création du centre • Projet de développement de deux autres sites d’accueil au sein du GHU Ø Pour répondre notamment à la demnde « un lieu un jour » Ø Sujets non malades suivi le plus « user friendly » possible Ø RCP communes / outils partagés • Création d’un conseil scientifique

Un centre de suivi • Suivi des personnes à risque : Ø Suivi régulier, organisé, pluridisciplinaire Ø « Un jour, un lieu » . • Suivi de cohorte : Ø Élaboration de recommandations Ø Etudes cliniques Ø Formation des professionnels

Recommandations : conseil scientifique pluridisciplinaire • Hommes mutés BRCA 2 • Mutations de TP 53 , de PTEN

L’environnement du centre : recherche • Université P et M Curie • Unité de recherche clinique • Collaborations nationales (INSERM : cohorte E 3 N, Unité 693, Unité 149) et internationales (LBDT de Liège)

Etudes cliniques • Cohorte GENEPSO • Projet INTACT : évaluation d’un nouveau matériel d’excision des lésions mammaires • STIC IRM évaluation médico-économique du dépistage du cancer du sein par IRM chez les femmes porteuses ou à haut risque de mutation génétique. • Etude de l’impact psychologique du rendu du résultat d’oncogénétique • LIBER hormonoprévention femmes mutées • MAP 3 hormonoprévention autres risques

Formation des professionnels • Etudiants en médecine • Internes en gynécologie I de France et National • Médecins généralistes (DU FMC sein) et gynécologues.

Conclusion • Notre abord des femmes (et des hommes) est basé sur la globalité … • Ce centre nous parait pouvoir les aider à affronter la contrainte d’un suivi prolongé

Je vous remercie de votre attention … Les visiteurs sont toujours bienvenus ! nathalie. chabbert-buffet@tnn. aphp. fr

Protocoles d’études cliniques • Projet INTACT : évaluation d’un nouveau matériel d’excision des lésions mammaires • STIC IRM évaluation médico-économique du dépistage du cancer du sein par IRM chez les femmes porteuses ou à haut risque de mutation génétique. • STIC RMI : évaluation des pratiques et des indications de la reconstruction mammaire immédiate au décours d’une amputation du sein : impact médico économique et évaluation de la qualité de vie. • Protocoles LIBER (FNCLCC)et MAP 3: hormonoprévention par inhibiteurs de l’aromatase chez les femmes à haut risque de cancer du sein

• Suivre les personnes à risque = • non malades d’une manière user friendly pour tenir sur la durée. • faire avancer les connaissances • Former les professionnels de santé.

• Pr S Uzan Pr R Rouzier Dr B Belaroussi, Dr C Wasserman, Dr MO Deschamps (Gynécologie), Pr F Soubrier Dr A Fajac, Dr C Colas (Onco. Génétique), Dr B Seroussi (Santé Publique) Dr Chabbert Buffet (endocrinologie), Dr J Chopier (Radiologie), Dr M Antoine (Anatomopathologie) Dr. J Gligorov (Oncologie) Mme C Boucher (psychologue), Mme S Cabar (Secrétaire) Mme NN (infirmière)

L’équipe du centre Radiologie Dr J. CHOPIER Anatomopathologie -Biologie Dr M. ANTOINE Oncologie Médicale Dr J. GLIGOROV Santé Publique Dr B. SEROUSSI Endocrinologie Dr N. CHABBERTBUFFET Chirurgie Plastique Dr LALO Dr N. MOTTIER Dr J. CUMINET Oncogénétique Pr F. SOUBRIER Dr A. FAJAC Dr C. COLAS Gynécologie Dr B. BELAROUSSI Secrétaire Mme S. CABAR Infirmière Dr MO. DESCHAMPS Dr C. WASERMAN Chirurgie Pr S. UZAN Pr E. DARAI Pr R ROUZIER Psychologue Mme C. BOUCHER Attachés de Recherche Clinique Melle S. GHOMRASSENI

Carnet de surveillance Etiquette Examens réalisés Examen Réalisé le Examen clinique 1 Examen clinique 2 __/__/__ Mammographie Echographie Mammaire IRM mammaire __/__/__ Echographie pelvienne Ca 125 __/__/__ Validé par le Dr Autres examens :