Le Cancer du Rein en 2010 Impact des

Le Cancer du Rein en 2010 : Impact des techniques chirurgicales sur le bilan radiologique JM. Ferrière, JC. Bernhard, G. Pasticier, H. Wallerand CHU Pellegrin-Tripode - 33076 Bordeaux

La prise en charge du cancer du rein 2000 à 2010 = une Révolution ! q L’arrivée des Thérapies ciblées q L’essor de la Néphrectomie partielle q Les avancées techniques : Coelio Robot Chirurgie ouverte q Les alternatives : trt ablatifs surveillance active

Les 4 cancers urologiques • Prostate >>> biopsie incontournable • Vessie • Testis : la clinique (S de Chevassu) • Rein : on « fait confiance » à la Radiologie Le seul cancer dont on décide le trt sur les données de l’imagerie Rôle crucial de l’Uro-Radiologue

Quelle chirurgie en 2010 ? 1 - La Néphrectomie Partielle de plus en plus souvent • Reins uniques et cancers bilatéraux : Aller jusqu’à l’extrême pour la conservation du rein +++ • Indication élective = petites tumeurs avec rein controlatéral sain

Le minimum rénal nécessaire

Indications électives de NP : toujours en train de gagner du terrain • Les premiers essais R. Küss J. Urol 1972 • Taille 2 -2, 5 cm : Bazeed Eur Urol 1986 • Consensus sur taille limite 4 cm : Steinbach 1992 - Moll 1993 Lerner 1996 - Hafez 1999 • La marge : ce qui compte c’est le caractère négatif et pas son épaisseur • 7 cm : première série Leibovich J. Urol 2004

La Néphrectomie partielle protège de l’insuffisance rénale +++

Lien entre fonction rénale, accidents cardio-vasculaires et survie

Néphrectomie partielle 2010 : révision des Recommandations • AFU 2007 concernant indication élective : - standard si T. < 4 cm exophytique - optionnel si > 4 cm / non exophytique • 2010 : extension à toutes les tumeurs T 1 b

Quelle technique ? -Tumorectomie avec marge de sécurité de parenchyme sain …économie + sécurité carcinologique !

- Néphrectomie partielle vraie (polaire) : - Risque vasculaire +++ (artère rétro-pyélique lors de la néphrectomie polaire supérieure) - Grandes variations anatomiques artère polaire ? trajet A. rétro-pyélique… - Chirurgie ex vivo ? ? ?

Les bonnes indications de NP élective L’ idéal… A discuter…

Quelle chirurgie en 2010 ? 2 - La Néphrectomie élargie pour les tumeurs évoluées • Au stade local en cas d’impossibilité de la chirurgie partielle • Dans le K. localement avancé • Dans le K. métastatique souvent • D’emblée ou après TKI

3 - Quelchirurgie mode opératoire Quelle en 2010? ? q Voie cœlioscopique : doit reproduire à l’identique la technique de la voie ouverte • Un standard pour la N. élargie « simple » (pas de difficultés majeures attendues) • N. Partielle : pour le moment, la cœlio n’est pas recommandée : durée d’ischémie supérieure, davantage de complications… • Le Robot : prometteur +++ pour N. Part.

• Néphrectomie Partielle : La voie ouverte reste la référence « La voie d’abord n’a aucune importance pourvu qu’on assure une résection complète de la tumeur avec une préservation satisfaisante du parenchyme » . Russo P. , ASCO-GU 2010

q La chirurgie ouverte a encore un bel avenir…

Qu’attend l’urologue des examens d’imagerie ? 1 - Au stade local : la N. Partielle est-elle faisable ? 3 impératifs : • Un geste carcinologique : être « R 0 » • Une préservation des vaisseaux du rein restant +++ • Une durée d’ischémie réduite

En pratique… • Un geste carcinologique : être « R 0 » • Une préservation des vaisseaux du rein restant +++ • Une durée d’ischémie réduite Seulement si T. non exophytique et T. hilaire Donc analyse méticuleuse du réseau artériel Troncs artériels en particulier +++

• Analyses des images • Coupes selon les axes de l’organe Reconstructions Osiris VR Render (www. ircad. fr/softwares/vr-render/Software. php)

Madeleine, 58 ans N. Élargie droite 1994 Non revue depuis 3 ans

• La voie excrétrice A distance ? Au contact donc ouverte +/- largement Evaluer le risque de fuite urinaire… • La multifocalité : un mythe ! 5 à 30% à l’analyse des pièces de néphrect élargie Contradiction entre les données anatomo-pathologiques et les observations cliniques : 1 à 3% de récidive locale après NP d’indication élective…

2/ La NP est-elle raisonnable ? • Toujours mettre en balance le bénéfice et la prise de risque +++ • Une analyse lucide de la situation : • la lésion à traiter • l’âge et l’état du patient • l’expérience de l’opérateur RCP avec bon sens et objectivité

Les risques de la N. partielle • Hémorragie / fuite urinaire principalement • Des facteurs prédictifs : § la taille tumorale si > 4 cm Patard Eur. Urol 2007 § l’indication impérative ou délibérée Pasticier Eur. Urol 2006 § le développement juxta-hilaire Bernhard AUA 2008 § le niveau d’expertise des centres « tertiary care center » Touijer Eur. Urol 2010

2/ Cancer localement avancé : Qu’attendre de l’imagerie ? a. L’atteinte de la VCI +++ b. Les ganglions c. La graisse péri rénale d. Les organes de voisinage e. La surrénale ?

a. L’atteinte de la VCI Avoir fait le diagnostic AVANT : conditionne la stratégie opératoire +++ • L’extrémité supérieure +++ Echo la veille de la chirurgie • La collatéralité • L’atteinte de la paroi de la VCI +++ TRES difficile Diamètre critique de VCI = 4 cm (Gohji K J Urol 1994)

L’extension cave Celle qui se voit… Et elle qui se cache

2 - L’atteinte ganglionnaire : … pas facile à objectiver TDM : Un seul critère = la taille : - Ganglion > 1 cm : suspect - Ganglion > 2 cm : supposé envahi Studer J Urol 1990 : 163 patients opérés • Si adénomégalie 1 à 2, 2 cm 58 % inflammation ou hyperplasie surtout si atteinte veineuse nécrose tumorale • Si pas d ’adénomégalie 6 % de métastases microscopiques

…mais est-ce vraiment nécessaire ? • Etude EORTC 30881 : Pas de valeur thérapeutique du curage Blom J Eur Urol 1999 - 3, 3% de N+ et 17% progression - Aucune différence dans la survie à 5 ans • L’important = repérer les « gros » ganglions qui peuvent causer des difficultés opératoires et qui influencent le choix de la voie d’abord.

3. L’atteinte de la graisse périrénale • Peu d’intérêt à la reconnaître car sera emportée lors du geste chirurgical • Peu d’impact sur le pronostic, • Graisse du sinus >> convexité

4. Les organes de voisinage ? Margulis V. , Cancer 2007 Préop, perop : Très difficile à prévoir • 30 pts c. T 4 avec résection d’ 1 organe adjacent ou davantage • 100% R 0 • Seulement 40% de p. T 4 vrais • extension surestimée 60% ++

5. La surrénale : TDM excellent VPN VPP Moudouni Int Urol Nephrol 2003 98, 4 % 80 % De Sio Urol Int 2002 34, 7 % 99, 4 % • Une surrénale normale au scanner peut être laissée en place • Un seul facteur de risque : le stade +++ p. T 1 -T 2 p. T 3 -T 4 0, 5 à 1, 8 % 6, 4 à 14 % Paul, J Urol 2001

Monsieur D. • 56 ans. • HTA. • Mai 2008 : découverte fortuite de 2 tumeurs bilatérales synchrones : – Droite : 6 cm, hilaire, développée sur la berge de l’hémivalve antérieure. – Gauche : 8 cm, développée à la partie moyenne de la convexité du rein. • D’allure partiellement kystique.

TDM injecté – Temps cortical Microcalcification Bourgeon charnu

TDM injecté – Temps tubulaire

TDM – Temps excrétoire Prise de contraste tardive, parois épaisses et cloisons : kystes Bosniak 4.

Rapports de la tumeur hilaire avec le pédicule rénal T VC R VR A Contact direct avec la Veine Cave (VC) et refoulement de la Veine Rénale (VR).

Rapport tumoral avec les voies excrétrices intra-rénales VE T Effraction des voies excrétrices prévisible lors du temps d’exérèse tumorale.

• L’ensemble du bilan radiologique permet de préparer au mieux le geste chirurgical notamment pour la chirurgie conservatrice : – Difficultés d’accès à la tumeur. – Temps de dissection hilaire et pédiculaire nécessaire. – Risque d’effraction des voies excrétrices intra-rénales : mise en place d’une sonde urétérale préalable. – Estimation du temps de clampage pédiculaire = ischémie chaude = altération de la fonction rénale. Réfrigération rénale nécessaire si ischémie chaude estimée supérieure à 30 min.

• Juin 2008 : Néphrectomie partielle hilaire droite par lombotomie. L’exploration per-opératoire minutieuse de la totalité du rein droit permet l’exérèse d’une seconde localisation polaire inférieure. CR Anapath : Carcinome tubulopapillaire de type 1. Stade p. T 1 b. N 0 M 0 Grade 2 de Fuhrman Nécrose tumorale 65% Pas de composante sarcomatoïde Marge chirurgicale -

TDM de contrôle à 1 mois de la première intervention.

• Septembre 2008 : Néphrectomie partielle gauche par lombotomie. CR Anapath : Carcinome tubulopapillaire de type 1. Stade p. T 2 N 0 M 0. Grade 3 de Fuhrman. Pas de Nécrose tumorale. Pas de composante sarcomatoïde. Marge chirurgicale -

Monsieur A. • 57 ans, viticulteur. • Sans antécédent particulier. • Mars 2008 : Episode isolé d’hématurie macroscopique. • Bilan réalisé : – NFS, Iono, Créatininémie, CRP, calcémie, LDH. – Uro TDM avec clichés sans injection de pdc puis 3 séquences d’acquisition post ipdc (temps cortical, tubulaire et excrétoire). – Bilan d’extension thoracique.

Volumineuse tumeur du pôle inférieur du rein droit mesurée à 10 cm.

Examen attentif du TDM + Reconstructions dans le plan coronal = Mise en évidence d’une tumeur controlatérale synchrone de 3 cm.

• Discussion du dossier en RCP d’onco. Urologie : – Décision de traitement premier par Radiofréquence de la tumeur polaire inférieure gauche car possibilité de prise en charge rapide. – Puis 3 semaines après, Néphrectomie élargie droite.

Radiofréquence sous TDM tumeur polaire inférieure gche Mars 2008

• Avril 2008 : Néphrectomie élargie droite par voie coelioscopique transpéritonéale. CR Anapath : Carcinome à cellules rénales conventionnelles claires et éosinophiles. Stade p. T 2 N 0 M 0 Grade 3 de Fuhrman Nécrose tumorale 10% Pas de composante sarcomatoïde Marge chirurgicale -

IRM de contrôle 3 mois après prise en charge combinée Radiofréquence gauche + Néphrectomie élargie droite. Cicatrice de la zone de radiofréquence sans prise de contraste après injection de gadolinium

Conclusion (1) Une prise en charge pluridisciplinaire du cancer du rein Uro + Onco. Med + Radio + Anapath 1. La chirurgie gagne du terrain dans le cancer avancé 2. La Néphrectomie Partielle gagne du terrain sur la N. élargie 3. Les trt ablatifs et la surveillance active sont en train de trouver leur place

Conclusion (2) Les attentes de l’Urologue : Si objectif Néphrectomie Partielle : - les rapports avec les vaisseaux +++ si T. non exophytique ou T. hilaire - avec la voie excrétrice Dans le K. localement Avancé : - la veine cave (essentiel) +++ - les « gros » ganglions - prévoir les autres difficultés…

L’Uro. Radiologue : un rôle essentiel éliminer l’imprévu… mûrir l’audace… L’Urologue au bloc opératoire… Zéro Stress … avoir fait au préalable toute l’intervention dans sa tête… … avoir « son » Référent Radiologue !