Le cancer de loesophage Cours 4me anne dexternat

Le cancer de l’oesophage Cours 4éme année d’externat Gastro-Enterologie 28/12/2020 PR BENCHOUK J. A centre Anti Cancer sidi bel abbes

INTRODUCTION/ Intérêt de la question • Malgré les progrès réalisés au cours dernières décennies, le pronostic reste sombre. • Actuellement, tous stades confondus, la survie médiane à cinq ans n’est que de 14% environ ; pour les stades où une résection chirurgicale est possible, elle est de l’ordre de 25% ; lorsque le diagnostic est tardif et la maladie généralement systémique, la médiane de survie avec un traitement palliatif ne dépasse pas une année.

INTRODUCTION/ Intérêt de la question Ces mauvais résultats sont dus avant tout à la proportion importante de patients arrivant au diagnostic à un stade avancé de la maladie. Proportion au diagnostic et taux de survie en fonction de l’extension d’un cancer de l’oesophage

Epidémiologie Générale § § § • • • Se situe en huitième position et est la sixième cause de décès liés au cancer. Sa prévalence est la plus élevée dans des pays comme la Chine, l’Afrique du Sud, l’Iran et en Amérique du Sud. Le nombre de nouveaux cas en 2008 était voisin de 480 000. Le cancer épidermoïde est surtout observé en Asie (Chine, Japon, Corée) avec un ratio de 12. . Classiquement L’adénocarcinome moins fréquent à l’échelle mondiale, avec cependant une incidence plus élevée chez les Caucasiens. avec un ratio de 10 Touche plus souvent les personnes entre 50 et 84 ans (86 % des cas diagnostiqués). L’âge moyen au diagnostic est de 73 ans chez les femmes, et de 67 ans chez les hommes. En France, le cancer de l’œsophage atteint surtout les hommes pour lesquels il constitue la 4ème cause de mortalité par cancer, après les cancers du poumon, du côlon-rectum et de la prostate. • base de données GLOBOCAN Le Thésaurus cancer de l’oeophag version : 01/03/2013.

Epidémiologie Générale Cancer de l’Homme • Classiquement, le cancer épidermoïde était le type histologique le plus fréquent: 75% cas se développant sur un épithélium malpighien • Depuis au moins trois décennies, la prévalence de l’adénocarcinome croît de manière très importante, tout particulièrement dans les pays développés. • De nos jours, la prévalence de l’adénocarcinome a rejoint celle du cancer épidermoïde aux Etats-Unis et en Europe de l’Ouest. Cette progression concerne les deux sexes, mais principalement les hommes de plus de 65 ans avec une progression dépassant 600%.

Anatomie Descriptive

1. Rétrécissement aorto-bronchique , 2. Rétrécissement diaphragmatique

Anatomie pathologique comporte deux types principaux histologique: • Cancer épidermoïde : son aspect rappelle la muqueuse normale : épithélium épidermoïde stratifié non kératinisé. • Adénocarcinome : son aspect rappelle une muqueuse proche de celle de l’estomac et de l’intestin. Il survient souvent sur une modification du revêtement de la partie basse de l’œsophage : une métaplasie glandulaire intestinale, appelée endo-brachy œsophage (EBO) ou « muqueuse de Barrett » . • Il existe d’autres tumeurs de l’œsophage beaucoup plus rares ; malignes (sarcome, mélanome) ou bénignes (léiomyome) • Le type anatomo-pathologique influence le pronostic. Les adénocarcinomes sont de meilleur pronostic que les épithéliomas épidermoïdes. Son mode de propagation en fait sa gravité. L'extension est locale, lymphatique et générale.

Facteurs de risque Pour les cancers épidermoïdes : • Tabagisme, Chique de bétel(noix d'arec) ou alcoolisme, l’association des deux multipliant le risque de cancer ; • Antécédents de cancer des voies aérodigestives supérieures et de radiothérapie médiastinale. • Tylose: hyperkératose sur les paumes ou la plante des pieds ainsi que des papillomes dans l'œsophage. • Le syndrome de Plummer-Vinson/ Kelly-Paterson. Ce syndrome rare est caractérisé par une diminution du volume des muqueuses de la bouche, du pharynx et de l'œsophage. • Peu d’éléments nutritifs présents dans les fruits et légumes, comme les vitamines A, C et E, le sélénium, les caroténoïdes et les fibres. • consommation de viandes transformées (charcuteries) • La consommation de boissons très chaudes, au-dessus de 65°C.

Pour les adénocarcinomes • Le Reflux gastro-œsophagien pathologique: Remontées de liquide acide de l'estomac dans l’œsophage et parfois dans la bouche surtout après un repas copieux: trop prolongées et/ou trop fréquentes entrainant une œsophagite dite peptique (liée principalement à l'acide contenu dans l’estomac). . Endobrachyoesophage ou oesophage de Barrett: remplacement de l’épithélium malpighien distal par un épithélium métaplasique cylindrique secondaires à l’agression chronique de la muqueuse du bas de l’oesophage par un RGO pathologique. Le risque de cancer est 30 à 125 fois supérieur à celui de la population générale.

Surpoids, obésité et faible poids corporel: • Si l'IMC est très bas, C’est souvent lié à la malnutrition, qui est un facteur de risque du carcinome épidermoïde de l'œsophage. • Si l'IMC est élevé, cela révèle un surpoids (IMC compris entre 25 et 30 kg/m 2) ou une obésité (IMC supérieur ou égal à 30 kg/m 2), qui sont des facteurs de risque de l'adénocarcinome de l'œsophage.

SIGNES CLINIQUES ET DIAGNOSTIC Le cancer de l’œsophage reste difficile à diagnostiquer à un stade précoce. Ses symptômes initiaux sont frustes, peu spécifiques et souvent banalisés par le patient lui-même. Il faut savoir interpréter ces signes en fonction du contexte et des facteurs de risque du patient, à savoir: Pour le cancer épidermoïde, une gêne, une sensation de blocage nouvellement apparue chez un patient qui consomme du tabac et/ou de l’alcool de façon importante doivent faire évoquer ce diagnostic et faire proposer des investigations rapides.

Pour l’adénocarcinome Tout amaigrissement non volontaire chez un patient souffrant de maladie de reflux gastro-œsophagien au long cours doit faire penser au diagnostic. § L’œsophage de Barrett est encore considéré par beaucoup comme une indication à une surveillance rapprochée, chez un patient opérable tout au moins. Même si le risque d’évolution vers l’adénocarcinome est plus faible qu’on ne le pensait encore récemment, la surveillance de cette condition peut permettre la découverte à un stade précoce d’un éventuel cancer. § Malheureusement, jusqu’à 48% des patients chez lesquels un diagnostic d’adénocarcinome de l’œsophage a été récemment établi n’ont jamais ressenti auparavant de symptômes de reflux.

Dans la majorité des cas, le diagnostic de cancer œsophagien se fait à un stade avancé La dysphagie, maître-symptôme • Progressive, persistante. Au début, il peut s’agir d’un simple accrochage intermittent à la déglutition des aliments solides ; puis secondairement les liquides. Elle est cependant tardive, le plus souvent associée au minimum au stade T 3. OU • Une altération de l’état général : anorexie, asthénie, amaigrissement ; des régurgitations, hoquet, haleine fétide liée à la stase alimentaire. Plus rarement devant : • Epigastralgies ou une odynophagie ; une douleur rétro-sternale ou interscapulaire ; en ceinture signent le plus souvent l’envahissement local et l’incurabilité. • Des manifestations broncho-pulmonaires (toux lors de la déglutition, due à une fistule ou à des fausses routes) ; • Une dysphonie suggérant une atteinte récurrentielle ; • Une adénopathie sus-claviculaire ou cervicale ; • Un épanchement pleural ou péricardique ; • Une hémorragie digestive.

Il peut être également découvert en l’absence de tout symptôme pécifique • Lors d’un bilan initial ou du suivi à distance d’un cancer des voies aéro-digestives supérieures ou du bilan d’une cirrhose alcoolique. Toute suspicion diagnostique de cancer de l’oesophage justifie une endoscopie oesogastrique avec biopsies. La démarche diagnostique implique une évaluation multidisciplinaire.

L’examen clinique est pauvre en général sauf si état évolué • ► Interrogatoire: précise les antécédents personnels et familiaux, les facteurs de risque et les comorbidités. • ► Examen clinique • la recherche: d’adénopathies sus-claviculaires et/ou cervicales; d’une hépatomégalie, signes de carcinose péritonéale (nodule de perméation, ascite). • L’appréciation de l’état nutritionnel: amaigrissement important, dénutrition, anémie, conséquence de l’aphagie totale à un stade tardif

Bilan initial • Son but est triple : • 1) dépister le cancer le plus tôt possible et définir son type histologique ; • 2) classer le cancer dans une des trois catégories suivantes : précoce, localement avancé ou métastatique et • 3) déterminer l’opérabilité générale du patient.

DIAGNOSTIC • Endoscopie œso-gastrique( doit préciser la distance entre les arcades dentaires et le pôle supérieur de la tumeur (notion importante pour le chirurgien) avec biopsies multiples (à répéter si négatives initialement). Une coloration vitale au LUGOL est recommandée pour mieux: • apprécier les limites tumorales et • pour recher une deuxième localisation œsophagienne ou • dans le cadre du dépistage chez des patients à risque (cancer ORL, endobrachyœsophage…). • Le recours à l’endoscopie de haute définition avec colorations électroniques est recommandé pour une détection précoce des cancers de l’œsophage superficiels. • Une recherche de la surexpression d’HER 2 est utile en cas d’adénocarcinome métastatique.

Œsophagite Peptique Endo brachy oesphage Lésions Cancéreuses végetante ou infiltrante

Bilan d’extension Le bilan rechera l'extension tumorale (T), ganglionnaire (N) et métastatique (M). T = - Endoscopie oeso-gastrique • Recherche des nodules de perméation à distance de la tumeur primitive et en précise l'état de l'estomac, organe utile dans la chirurgie de l'œsophage. -L’echoendoscopie Permet le mieux de visualiser les couches de la paroi œsophagienne et donc de préciser l’envahissement pariétal. Elle doit préciser le stade T, le caractère franchissable, l’épaisseur tumorale, le nombre de ganglions envahis et la classification utnm. Dans les stades classés ut 1 ou t 2, la biopsie des adénopathies suspectes est recommandée pour orienter les options thérapeutiques - Le scanner thoracique permet d’évaluer l’extension médiastinale (avec néanmoins de précision que l’écho-endoscopie. -Fibroscopie trachéo-bronchique recherche un envahissement de l'arbre aérien des tumeurs du 1/3 supérieur et du 1/3 moyen ou un cancer pulmonaire associé (chez les patients présentant un cancer épidermoïde). -Tomographie à émission de positrons (TEP) : à une plus grande précision diagnostique l’association scanner – écho endoscopie pour la détection des métastases à distance

Bilan d’extension II N = - Examen clinique : • . Recherche d'adénopathie sus-claviculaire gauche et d'une hépatomégalie. • . Recherche d’une dysphonie signe d’une compression tumorale du récurrent gauche par une adénopathie ou la tumeur elle-même. - Scanner thoracique et abdominal et échoendoscopie pour le diagnostic d'adénopathie médiastinale ou gastrique gauche. - L'échographie cervicale peut être utile pour dépister des adénopathies métastatiques.

Bilan d’extension III M= - Rx du thorax à la recherche de métastases pulmonaires et/ou d'une métastase osseuse (Lyse costale). - Echographie abdominale à la recherche de métastases hépatiques. -Le scanner thoracique et abdominal est utile surtout pour le diagnostic de métastases pulmonaires non vues à la radiographie pulmonaire. • - Une scintigraphie osseuse et/ou un scanner cérébral ne seront faits qu'en cas de doute clinique. • - Laparoscopie +/- échographie per laparoscopique : son intérêt n’est pas démontré pour tous les cancers de l’œsophage. Cet examen semble intéressant pour les adénocarcinomes localement avancés de la JOG et du tiers inférieur de l’œsophage afin d’éliminer une maladie métastatique, notamment sous forme de carcinose.

Ce bilan permet une classification pré thérapeutique. La classification la plus utilisée est la classification TNM (7°édition de la classification post-opératoire AJCC) (1 -2) • • • • • • . p. T - Tumeur primitive �p. Tx Tumeur non évaluable �p. T 0 Pas de signe de tumeur primitive �p. Tis Carcinome in situ �p. T 1 Tumeur envahissant la lamina propria ou la sous-muqueuse p. T 1 a tumeur envahissant la lamina propria ou la musculaire muqueuse p. T 1 b tumeur envahissant la sous-muqueuse �p. T 2 Tumeur envahissant la musculeuse �p. T 3 Tumeur envahissant l'adventice �p. T 4 Tumeur envahissant les structures adjacentes p. T 4 a Tumeur résécable envahissant la plèvre, le péricarde ou le diaphragme p. T 4 b Tumeur non résécable envahissant les autres structures de voisinage telles que l’aorte, les corps vertébraux, la trachée… p. Nx Ganglions non évalués �p. N 0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux �p. N 1 1 ou 2 adénopathies envahies �p. N 2 3 à 6 adénopathies envahies �p. N 3 7 adénopathies envahies ou plus. p. M - Métastases à distance �p. M 0 Pas de métastase à distance �p. M 1 Présence de métastase(s) à distance.

► Bilan préthérapeutique évalue la faisabilité des différentes options thérapeutiques Comorbidités • une évaluation de l’état général (classification OMS) ; • un bilan nutritionnel clinique et biologique. • une recherche de signes de cirrhose, notamment de signes d’hypertension portale à l’endoscopie (Intoxication alcoolo-tabagique) • une évaluation cardiologique ET pulmonaire (EFR) ; • une consultation d’aide au sevrage tabagique et/ou alcoolique. Elle est utile pour améliorer l’efficacité et la sécurité des traitements ; • un bilan sanguin (hémogramme, tests de la fonction rénale et • Hépatique: l’état hépatique est surtout précisé par la classification de Child-Pugh comportant 5 éléments (TABAC : T comme Temps de prothrombine ; A comme taux d’albumine ; B comme taux de Bilirubine ; A comme ascite ; C comme coma ou encéphalopathie).

► Facteurs pronostiques Le traitement curatif étant chirurgical, le bilan d'opérabilité est important. En fait 40 % des patients ne seront pas opérés en raison de contre indications essentiellement d'ordre respiratoire et hépatique (insuffisance hépatocellulaire), plus rarement en raison de l’âge avancé du patient. La recherche d’un cancer ORL ou trachéo-bronchique, indispensable en cas de carcinome épidermoïde, est conseillée chez les patients fumeurs présentant un adénocarcinome de l’œsophage.

TRAITEMENT: la stratégie est fonction du type histologique et du stade TNM Quatre volets essentiellement: 1/ La Chirurgie curative ou palliative. 2/Traitement Endoscopique 3/ La Chimiothérapie Néo-adjuvante, Adjuvante 4/ La Radiothérapie. 5/ Traitements combinés

Critères d'inopérabilité Contre-indications relatives • L’âge de plus de 75 ans n’est plus une contre-indication. • Perte de poids > 15 %, non récupéré après renutrition. • Artériopathie sévère (stade ≥ III) • Cirrhose non décompensée. Contre-indications absolues • Insuffisance respiratoire (VEMS < 1 000 ml/sec) • Cirrhose décompensée (ascite, ictère, insuffisance hépatocellulaire, encéphalopathie) ou avec présence de varices œsophagiennes • Insuffisance rénale (créatininémie >1, 25 x N) • Infarctus du myocarde datant de moins de 6 mois ou cardiopathie évolutive • Perte de poids >20% non récupérée après renutrition

Critères de non-résécabilité • Tumeur (T 4 b) envahissant les structures médiastinales suivantes : arbre trachéo-bronchique, récurrent, aorte sur plus de 90°de sa circonférence, corps vertébral. • Les atteintes isolées de la plèvre ou du péricarde ne sont pas des contre-indications opératoires • Tumeur de plus de 4 cm de diamètre développée dans le médiastin sus-carinaire. • Métastases viscérales • Les adénopathies sus-claviculaires et lombo-aortiques sont des métastases contre-indiquant la résection. • Les autres adénopathies à distance ne sont pas des contreindications opératoires si elles peuvent être réséquées lors d’un curage ganglionnaire complémentaire.

LES MOYENS THERAPEUTIQUES A/Chirurgie curative • Abord abdominal et thoracique droit (intervention de Lewis Santi avec anastomose intrathoracique) ; • Abord abdominal et cervical, sans thoracotomie, par voie transhiatale avec anastomose cervicale ; • Triple abord abdominal, thoracique et cervical (interventions d’Akiyama ou de Mac Keown avec anastomose cervicale) ; • Thoracophrénotomie gauche avec éventuel abord abdominal (intervention de Sweet avec anastomose intrathoracique) ; • Abord uniquement abdominal (œsogastrectomie polaire supérieure) Mortalité opératoire 5 à 10 %complications générales ou chirurgicales: désunion anastomotique et médiastinite gravissime

PIÈCES D’OESOPHAGECTOMIES

B) TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE : 1/ curatif • Des traitements endoscopiques sont faits dans les formes superficielles ne dépassant pas la sous-muqueuse. Ces traitements emploient destructions au laser et plus récemment peuvent pratiquer des exérèses tumorales emportant la muqueuse (mucosectomie). 2/ palliatif • Des dilatations endoscopiques peuvent être proposées à visée palliative mais nécessitent des séances itératives du fait de la récidive précoce de la dysphagie. • Les endoprothèses permettent de traiter plus durablement la dysphagie mais ont des complications propres : perforation, obstruction, migration. • Des photocoagulations au laser sur des tumeurs importantes peuvent ralentir la dysphagie. • Une gastrostomie per-cutanée peut être une alternative à la gastrostomie chirurgicale, technique réalisable que si la tumeur est franchissable.

• 3) LA RADIOTHERAPIE : • Utilisée isolément, elle n'a pas d'effet prouvé sur la survie. . Elle a une bonne action sur la dysphagie. Son efficacité est majorée par une chimiothérapie concomitante (radiochimiothérapie). • 4) LA CHIMIOTHERAPIE : • Il s'agit de poly-chimiothérapie. L'association la plus efficace associe 5 FU et Cisplatine avec des taux de réponse de 30 à 60 %. 5) ASSOCIATION RADIO-CHIMIOTHERAPIQUE : L’association de la chimiothérapie à la radiothérapie permet une réponse tumorale dans 75 % des cas avec une stérilisation tumorale dans environ 15 % des cas.

INDICATIONS • Seule la chirurgie curative peut laisser espérer une guérison. Les indications dépendront de la résécabilité, de la curabilité et de l'opérabilité. • Tumeur résécable, curable opérable • chirurgie exclusive ( traitement endoscopique pour certaines equipes). • Tumeur avancée chirurgie précédée d'une radiochimiothérapie. (L’impact de radiochimiothérapie pré-opératoire sur la survie reste discuté. La radio chimiothérapie exclusive peut aussi être proposée à ce stade).

INDICATIONS II Tumeur inopérable : Radiothérapie , dilatations + endo-prothèses + gastrostomie ou traitement endoscopiques) • Tumeur localement avancée : radio-chimiothérapie si possible associée à toutes les modalités pour améliorer la dysphagie. • La radiothérapie exclusive est une alternative à la radio-chimiothérapie seulement en cas de contre-indication à la chimiothérapie concomitante. • La radio-chimiothérapie avec irradiation en split course (type 2 séries de 20 Gy en 5 fractions ou 3 séries de 15 Gy en 5 fractions) [52, 57] est utilisée seulement en situation palliative, notamment chez les patients métastatiques. Il n'existe aucun consensus concernant le suivi. Un examen clinique tous les 3 mois pendant les 2 ans puis tous les 6 mois est souvent suffisant. Un bilan sera surtout réalisé en fonction des symptômes (dysphagie).

Points clés • 1 -Le cancer de l’oesophage est un cancer relativement peu fréquent qui touche plus particulièrement l’homme de plus de 50. Il est de pronostic péjoratif, y compris dans ses formes localisées. • 2 -Les principaux facteurs de risque sont le tabagisme, l’alcoolisme et surtout leur association dans le cas du cancer épidermoïde ainsi que l'obésité et le reflux gastro-oesophagien dans le cas de l’adénocarcinome • 3 -. doit être évoqué devant une dysphagie progressive ou persistante, des régurgitations ou encore une altération de l’état général. • 4 -Toute suspicion diagnostique de cancer de l’oesophage justifie une endoscopie oesogastrique avec biopsies. L’examen anatomopathologique des biopsies permet de confirmer le diagnostic et de distinguer les cancers épidermoïdes adénocarcinomes. • 5. Outre l’endoscopie, le bilan initial comprend, avant tout, un scanner thoraco-abdominal.

Points clés • 6. Le bilan préthérapeutique comprend un bilan nutritionnel et biologique, ainsi qu’une évaluation de l’état général, cardiologique et pulmonaire. Une aide au sevrage tabagique et/ou alcoolique peut être proposée. • 7. Une prise en charge nutritionnelle est recommandée avant toute chirurgie. L’oesophagectomie transthoracique est la technique de référence. Après oesophagectomie, l’estomac est l’organe de remplacement le plus souvent utilisé. • 8 -La stratégie thérapeutique repose le plus souvent sur la Chirurgie seule pour les stades localisés, la radiochimiothérapie suivie d’une chirurgie pour les stades localement avancés et la chimiothérapie palliative pour les stades métastatiques. D’autres stratégies sont envisageables, et la décision se prend avec le patient sur proposition de la réunion de concertation pluridisciplinaire. • 9 - Les cinq premières années, le suivi rechera une récidive ou second cancer en particulier du poumon, des voies aérodigestives supérieures et de l’estomac

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