Le cadre administratif des CDAG et des CIDDIST

Le cadre administratif des CDAG et des CIDDIST SFLS 17 juin 2010 Dr Frédérique Delatour DGS- Bureau des infections à VIH , IST et hépatites

Rappel sur l’organisation administrative de la politique de santé Ministre Cabinet ministériel Conseillers techniques DGS DGOS DIRECTEUR DIRECTRICE SOUS DIRECTIONS BUREAUX DSS SOUS DIRECTIONS BUREAUX DGAS

Les agences en lien avec la santé Recherche VIH hépatites Agences ANRS INPES Actions ET et prévention In. Vs HAS AFSSAPS Epidémiologie Evaluation des actes et stratégies Evaluation et alerte des médicaments et dispositifs médicaux

Inpes. sante. fr • Campagnes audio télévisée affichage, • Outils destinés au professionnels de santé +++ • Outils destinés au public +++ • Réalisation d’enquêtes

Outils pour le grand public inpes. sante. fr

INPES Outils pour les professionnels inpes. sante. fr

Un opérateur important l’In. VS • Budget propre • surveille l’état de santé de la population et d’alerte les pouvoirs publics en cas de menace pour la santé publique. • La mission se décline dans tous les champs d’action de la santé publique : maladies infectieuses, effets de l’environnement sur la santé, risques d’origine professionnelle, maladies chroniques et traumatismes… • 17 cellules interrégionales (CIRE) • Publie le bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH)

La HAS • Agence indépendante • Crée en janvier 2004 • Validations – de stratégie (exemple tests diagnostiques du VIH, . . ) – d’actes (tests non invasifs de fibrose; HLA B 5701 • Saisie l’uncam – inscription à la nomenclature – Remboursement assurance maladie

Les agences et partenaires spécifiques dans l’infection par le VIH Autres partenaires CNS GIP ESTHER HCSP Partenariat dans les pays du sud Rédige des avis consultatifs Avis et planification Associations d’usagers Lobbying Information Participation active aux programmes

Direction Générale de la Santé DGS

ORGANIGRAMME DIRECTION GENERALE Sous direction RI MC (Prévention des risques infectieux) (Maladies chroniques) BUREAU RI 1 politique vaccinale BUREAU RI 2 des infections par le VIH IST et HEPATITES BUREAU RI 3 Infections liées aux soins Sous direction PP Pratiques professionnelle

Rôle de la DGS • Gère les alertes sanitaires • Met en œuvre concrètement la politique de santé en fonction des orientations ministérielles • Rédige des plans ou programme de santé publique – Plan Cancer – Plan Alzheimer • Rédige des lois décidées par le gouvernement – Loi anti tabac…

Rôle du bureau des infections à VIH, IST, hépatites • Élabore les programmes de lutte VIH/IST/hépatites • Elabore des textes réglementaires – Mise en œuvre d’une orientation politique – Adaptation aux nécessités de terrain • Répartit des financements qui lui sont délégués • Remonte des informations du terrain (courrier des particuliers par exemple, alertes, problèmes pratiques)

Rappel: Un texte réglementaire? • Un décret: définit les conditions d’application d’une loi (président de la république, 1 er ministre) • Un arrêté: décision d’une autorité administrative • Une circulaire: texte qui fixe – – – des règles de bonnes pratiques diffuse l’information traduit une volonté de l’état en direction des opérateurs du terrain signée par des directions sanitaires

Le cadre général Les programmes obéissent à des objectifs de santé publique • Loi du 9 Août 2004 La loi affirme pour la première fois la responsabilité de l’Etat en matière de santé publique. – une centaine d’objectifs pour cinq ans, vise à réduire la mortalité et la morbidité évitables, et à diminuer les disparités régionales en matière de santé • Déclinaison de programmes répondant aux problèmes de santé publique

Le programme de lutte VIH/IST 2005/2008 • Décliné en 4 thématiques: dépistage, prévention, prise en charge, hébergement/handicap/social • Un programme spécifique migrants/DFA

Le programme 2010 -2014 • En cours de validation • Un programme transversal • 4 programmes populationnels : – – HSH, FSF, Transsexuels DFA Migrants Populations vulnérables : (détenus, UDIV, prostituées)

Pour élaborer et mener à bien la politique de lutte contre le VIH et les IST, les interactions sont nombreuses et incontournables Ministère de l’éducation nationale Ministère de l’intérieur Ministère des DFA DGS Ministère des affaires Etrangères Ministère du Budget Ministère de la justice Ministère du travail

Une mise en œuvre de la politique au niveau national : des actions directes • Le rapport d’experts ; commande ministérielle • L’inscription à la nomenclature des actes biologiques relatifs aux VIH • Les circulaires relatives: aux accidents d’exposition aux virus, aux migrants, à l’éducation thérapeutique, aux ACT etc. . ; • Formation nationale hospitalière sur l’éducation thérapeutique en 2008 • Accompagnement d’expérimentations des tests rapides • Collaboration à une enquête de prévalence en milieu carcéral (avec l ’In. Vs)

Une mise en œuvre de la politique au niveau national : des actions indirectes • Financement des associations nationales Actup Paris, Action traitement, Afrique avenir, Arcat, Aides, Ikambéré, SNEG, etc. • Financement d’actions ponctuelles – Colloque cdag-ciddist 2009 – Stand France du congrès mondial – Parade de solidarité sida • Financement de partenaires Gip Esther, CNS, ISM interprétariat • Financement de l’évaluation des programmes (migrants, médiateurs. . ) • Financement de certaines enquêtes

Une mise en œuvre au niveau local Une déclinaison régionale qui s’intègre dans les besoins et problématiques de santé d’un territoire

Avant la loi HPST la DGS (état central) possédait un « réseau de distribution » DGS Services déconcentrés de l’état DDASS ET DRASS Appliquaient les programmes et orientations nationales au niveau régional ou départemental en lien avec les acteurs de terrain

Les agences régionales de santé 1 ARS par région

Les 2 grandes missions des ARS • Pilotage de la santé publique – organiser l’observation de la santé, la veille et la sécurité sanitaire et contribuer à la gestion des crises sanitaires (ex DRASS-DDASS) – définir, financer et évaluer les actions de prévention et de promotion de la santé (ex GRSP) • Régulation de l’offre de santé dans les secteur ambulatoire, hospitalier et médicosocial (ex ARH, URCAM, CRAM)

Les 4 objectifs des ARS • Contribuer à réduire les inégalités territoriales de santé • Assurer un meilleur accès aux soins, de l’ambulatoire, sanitaire au médico-social • Organiser le parcours de soins en fonction des patients • Assurer une meilleure efficacité des dépenses de santé

L’ARS, établissement public • Doté de l’autonomie administrative et financière – pas d’organigramme national – ressources : Etat, AM, CNSA, autres • DG nommé en conseil des ministres • Conseil de surveillance présidé par le préfet de région – représentants de l’Etat, de l’assurance maladie, des collectivités territoriales, des usagers, de personnalités qualifiées – adopte le budget • Instances de concertation

Composition des ARS • • DRASS et DDASS (partie sanitaire) ARH- siège URCAM CRAM (hors travail et vieillesse) DRSM (praticiens conseils) Mission régionale de santé (ARH-URCAM) Groupement régional de santé publique (Etat-AM-coll. territoriales-pers. qual. )

Les instances de concertation • Conférence régionale de la santé et de l’autonomie (décret 31 mars 2010) – 4 commissions spécialisées : prévention, organisation des soins, prise en charge et accompagnements médicosociaux, droits – groupes de travail • 2 commissions de coordination des politiques de santé avec coll. terr. et AM – prévention – PEC et accompagnement médico-sociaux • conférences de territoire

Le DG de l’ARS • Dans le cadre d’orientations nationales – conseil national de pilotage, – contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens 2010 -2013 avec 3 priorités nationales et 9 objectifs, signature prévue en juin 2010 • Responsable de la stratégie et de sa mise en œuvre – – approuve budgets des établissements et projets appel à projets (médico-social) outils de contractualisation inspections

Le projet régional de santé Plan stratégique régional de santé : fixe priorités et objectifs Schémas régionaux : mise en oeuvre SIOS prévention Médico-social soins programmes PRAPS et télémédecine, programmes territoriaux programme régional de gestion du risque, PRIAC

Les liens entre l’administration et les acteurs de terrain • Les administratifs sont conscients qu’ils sont éloignés du terrain • Les gens de terrain ont des idées extrêmement stéréotypées de l’administration • Les praticiens ont une méconnaissance de l’organisation des soins en France (qui fait quoi? ), de l’information mise à leur disposition et du fonctionnement des pouvoirs publics • Ce ne sont pas les professionnels de santé qui remontent les difficultés de terrain

Place des CDAG-CIDDIST dans la stratégie de dépistage du VIH et des IST

Rappel sur les principes d’une stratégie de dépistage - ANAES 2004 - – Action de santé publique (de la prévention au diagnostic précoce) – Retombées favorables - pour sujets positifs - mais aussi négatifs – Permet une équité aux soins – Coût/efficace

ANAES 2004 Dépister n’est pas diagnostiquer – Collectif sur personnes à priori en bonne santé – Étape avant le diagnostic – Sur groupe d’individus à risque – N’est pas une aide à la décision thérapeutique

ANAES 2004 Caractéristiques d’un test de dépistage • • Simple à mettre en œuvre Fiable Reproductible (mêmes résultats chez même sujet) Validité : différencie sujets atteints de sujets indemnes • Acceptable pour la population

Définition d’une IST Avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France -2001 - • IST : Infections dont les agents sont exclusivement ou préférentiellement transmis par voie sexuelle. • Evolution MST IST : approche de santé publique en soulignant que 50% des personnes infectées sont asymptomatiques. • Les plus importantes : VIH, HPV, syphilis, chlamydiae, herpès, gonocoques, VHB, trichomonase. • IST de groupes spécifiques/IST Population générale

Probabilités de transmission par acte sexuel Burchell, 2006, -Vittinghoff 1998 • • • HPV : 40% chlamydiae : 20% gonocoques : 50% syphilis (60%) VIH : jusqu’à 3%

Place des CDAG dans le dispositif de dépistage Lieux où a été fait le dernier test* (n=1223) – laboratoires avec prescription : 57, 9 % – hôpital : 19, 2 % – laboratoire sans prescription : 7, 3% – CDAG : 5, 6% – Dons de sang ou organe : 4, 1% – CPEF, PMI : 1, 4% – Autre : 4, 5% * Enquête KABP 2004 -

Le dépistage du VIH pour un bénéfice individuel et/ou collectif • 1980 -1996 : l’approche de santé publique prime sur une approche médicale (création agence française de lutte contre le sida- AFLS-1989/1994) – actions collectives autour de la prévention++++ – le dépistage a un intérêt surtout collectif • 1996 : arrivée des trithérapie

Le dépistage du VIH un bénéfice individuel et/ou collectif • 1996 -2005 : intérêt individuel ++++ et collectif – diminuer le retard au dépistage car intérêt individuel (meilleur pronostic) et collectif (limitation de diffusion du virus) – favoriser l’accès au traitement L’approche médicale gagne sur l’approche de santé publique • Depuis 2005 : l’approche médicale et l’approche de santé publique se complètent « Intérêt des traitements comme stratégie alternative de prévention ? »

Les principes de la démarche de dépistage du VIH en France • La démarche volontaire +++++++ • La proposition systématique : grossesse, incarcération • Le dépistage obligatoire : – dons de sang, lait maternel tissus et organes – procréation médicale assistée – militaires en missions hors de France – agressions sexuelles

Pourquoi la problématique du VIH doit aussi intégrer les IST ? • Avant 1980 : les MST sont fréquentes – risque acceptable car dépistage et traitement faciles – surveillance par la DO • 1980 : premiers cas d’infections à VIH • 1980 -1996 : la prévention VIH MST • 1983 : la lutte contre les IST est décentralisée. Les collectivités territoriales deviennent les opérateurs • 1987 : Art. L 355 -22 du CSP « L’Etat est responsable de la lutte contre le VIH »

Pourquoi la problématique du VIH doit aussi intégrer les IST ? • 1996 : arrivée des trithérapies • 2000 : arrêt DO des IST mais reprise des comportements à risque • A partir de 2000 : résurgence syphilis puis gonococcies, LGV • Les experts constatent un manque de cohérence (rapports IGAS 1999 et 2003)

Les constats • De 1983 à 2004, la lutte contre les IST relevait de la compétence des conseils généraux (et de leur bon vouloir. . ) • 266 DAV(dispensaires antivénériens), 1196 CPEF (centres de planification ou d’éducation familiale -50% dépistent IST) • 13 départements sans DAV • pas de remontées de données de surveillance sur les IST • les populations concernées par le VIH et les IST sont souvent les mêmes • les IST favorisent la transmission du VIH

Pas de remontée de données de surveillance sur les IST • Jusqu’en 2000 : – déclaration obligatoire des IST – Prise en charge des IST : 80 % privé, 20 % DAV/CIDDIST – 90 % des DO assurées par DAV, <10 % des IST déclarées arrêt DO IST • 2003 - Mise en place du nouveau dispositif de DO : 30 maladies - VIH, sida, Hépatite B aiguë - aucune autre IST

Ce constat aboutit à revoir de l ’organisation de la lutte contre le VIH et les IST • 2001 : vers une approche préventive des IST MST IST • 2004 : Article L 3121 -1 du CSP « La lutte contre le VIH et les IST relève de l’Etat » • 2005 : Le programme de lutte contre le VIH intègre les IST.

Vers une intégration des IST à la thématique VIH 1 er temps : ouverture des missions des CDAG à d’autres infections • Création des CDAG en 1988 pour le VIH • -Art. 35 de la loi du 27 juillet 1999 portant création de la CMU, modifie art. L 355 -23 du CSP qui devient : • Art. L. 3121 -2 du CSP • « …. . la prévention, le dépistage et le diagnostic de l ’infection par le VIH ainsi que l ’accompagnement dans la recherche de soins appropriés, … la lutte contre les maladies transmissibles et notamment les hépatites virales » • - Arrêté du 3 octobre 2000 : extension à VHC, VHB

2ème temps : les IST sont définies comme des objectifs de santé publique Loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004 : -100 objectifs - – Réduire de 20 % l’incidence des cas de sida en 5 ans (Objectif 36). – Réduire l’incidence de gonococcies et de syphilis dans la population exposée, la prévalence des chlamydioses et de l’infection à HSV 2 (Objectif 41). – Offrir un dépistage systématique des chlamydioses à 100 % des femmes à risque d’ici à 2008 (Objectif 43).

Loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004 (suite) – Réduire de 30 % la mortalité attribuable aux hépatites chroniques (Objectif 37). – Réduire l'incidence de 2, 5 % par an du cancer du col de l'utérus (Objectif 48).

3ème temps – réorganisation du dispositif de dépistage gratuit des IST par la recentralisation des IST La loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales pour reprendre la compétence de la lutte contre les IST aux collectivités territoriales et l’associer à la lutte contre le VIH. 4ème temps : Intégration des IST au programme national de lutte contre le VIH en 2005

Le dispositif CIDDIST Article 71 de la loi n° 2004 - 809 du 13 août 2004 relative aux libertés et aux responsabilités locales « L’État est responsable de la lutte contre le VIH et les IST » dispositif CIDDIST S’inscrit dans une réforme plus large concernant aussi : - dépistage cancers - vaccinations - lutte contre tuberculose - lutte contre la lèpre

Organisation avant 2004 VIH et hépatites anonyme et gratuit Ministère de la santé MST gratuit Ministère de l ’intérieur Direction générale de la santé Collectivités territoriales Services déconcentrés (DDASS-DRASS) CDAG Dispensaires antivénériens + CPEF

Organisation après 2004 Dispositif anonyme et gratuit pour le VIH, les hépatites et les IST Ministère Santé Ministère Intérieur Direction générale de la santé DDASS-DRASS /ARS Désignation Habilitation Convention Conseils généraux CDAG CIDDIST

DAV CIDDIST Centres d’Information, de Dépistage, de Diagnostic des IST • anonymat et gratuité • entretien individuel • analyse globale des risques, examen clinique et prescription d ’examens • remise des résultats par médecin traitement • équipe adaptée aux besoins

CIDDIST Centres d’Information, de Dépistage, de Diagnostic des IST • médecins ayant une expérience • proposition de dépistage et traitement partenaire • formalisation d ’un lien avec une CDAG • délivrance de médicaments • rapport d ’activité et de performance

Articulation CDAG-CIDDIST • Complémentarité des activités de dépistage et de diagnostic • Rapprochement des thématiques VIH et IST Mais organisation schizophrénique pour les CDAG-CIDDIST • Financements différents : – CDAG (assurance maladie par la MIG pour hôpitaux ou la CPAM pour structures de ville) – CIDDIST (crédits Etat ou via les collectivités territoriales). • 3 rapports d’activité: – trimestriel CDAG pour les DDASS – annuel CDAG et CIDDIST pour l ’In. VS

Évolution du dispositif de dépistage A et G Une évolution structurelle souhaitable vers 1 seule structure et 1 seul rapport d ’activité – financement total par assurance maladie. – Quand ? • Annonce de la Ministre en septembre 2008 • Saisine de l’IGAS en 2010

L’évolution des pratiques • Levée de l ’anonymat : votée dans loi HPST: Un arrêté en cours de rédaction doit définir les conditions de la levée d ’anonymat • Les TDR dans les situations d’urgence: L’ arrêté du 28 mai 2010 autorise l’utilisation des TDR par les professionnels de santé dans 4 situations d’urgence.

Ancienne réglementation sur le dépistage Arrêté du 28/4/2003 fixant les conditions particulières d ’évaluation et de d ’utilisation des réactifs de dépistage et d ’utilisation ……. . . • dépistage dans un laboratoire • par 2 réactifs mixtes (VIH 1 et 2) dont 1 peut être un TDR et si positif : – confirmation par un Blot sur même tube – 2ème dépistage sur 2ème prélèvement pour éviter l ’erreur de tube.

Arrêté du 28 mai 2010 • Utilisation comme seul réactif le test combiné de 4ème génération (Ag p 24 -AC anti VIH avec seuil de détection minimal) avec délai d ’interprétation /risque à 6 semaines. • Utilisation de TDR par professionnels de santé dans certaines circonstances : – patient source lors d ’un accident professionnel – accident d’exposition sexuelle : proposition aux partenaires pour aider à décision de TPE – pendant grossesse et travail si statut sérologique inconnu ou risque d ’exposition – urgence diagnostic devant pathologie évoquant un sida

Projet d’arrêté sur la levée d’anonymat • • Rappel sur le principe d’anonymat Contexte législatif encadrant la levée d’anonymat Procédure de levée d’anonymat Conservation et destruction des informations personnelles et identifiantes.

Procédure de levée d’anonymat • Distribution d’une notice d’information à tout consultant • Au cours de la consultation : – vérification de la compréhension – recueil du consentement (à noter dans DM) • Levée de l’anonymat – au cours de 1ère consultation si symptômes – lors de consultaion de rendu des résultats si besoin

Pourquoi faire évoluer le cadre du dépistage • En raison de l’amélioration technique des tests. • Pour toucher les personnes qui arrivent tard au dépistage notamment celles qui ne se sentent pas à risque ou sont identifiés comme telles. • Pour utiliser le dépistage comme levier de prévention.

Principales expérimentations • Hors ANRS – St Etienne - Prédermavi : TDR par CDAG en communautaire – Martinique : TDR aux urgences et en CDAG – Colombes : TDR aux urgences • ANRS : – – Urgences AP-HP : 2 projets TDR Com’test, AIDES : TDR associatif- 4 sites Checkpoint, le Kiosque DRAG, AIDES : dépistage rapide peu médicalisé auprès des hommes gays, TDR associatif et médicalisé en CDAG – Prévagay In. VS : TDR pour prévalence chez les gays – Etudes socio-comportementales : • déterminants sociaux et territoriaux du recours au test VIH • Webtest : enquête web sur autotests utilsés par gays • Opportunités de dépistage et de diagnostic manquées

Adresses utiles • • • prénom. @sante. gouv. fr www. inpes. sante. fr www. invs. sante. fr frederique. delatour@sante. gouv. fr