Le BEA Le Recueil dEvnements Confidentiel Yann Pouliquen

Le BEA, Le Recueil d’Evénements Confidentiel Yann Pouliquen BEA yann. pouliquen@bea-fr. org rec@bea-fr. org Tel : 01. 49. 92. 78. 18 Fax : 01. 49. 92. 72. 03

Définitions (1/2) Accident : Ø Intention de vol, Ø Depuis l’embarquement, jusqu’au débarquement, Ø Au moins une des conséquences suivantes : ü une personne grièvement ou mortellement blessée ü l’aéronef endommagé (sauf dommages légers) ü l’aéronef disparu Incident : Un événement, autre qu’un accident, lié à l’utilisation de l’aéronef, qui compromet ou pourrait compromettre la sécurité de l’exploitation.

Définitions (2/2) Incident grave : un incident dont les circonstances indiquent qu’un accident a failli se produire. Exemple : - Quasi collision avec manœuvre d’évitement, - Impact avec le sol évité de justesse, - Sortie de piste, - Incapacité du pilote, - …

Enquête et retour d’expérience Prévention ! + Organisations Monde non-aéronautique Familles -Accidents + incidents graves - incidents Activité

Caractéristiques de l’enquête technique • But : – détermination des causes ou facteurs contributifs, – prévention. • Cadre légal : – des textes internationaux, européens et nationaux définissent la mission du BEA et les prérogatives des enquêteurs, – indépendance du BEA vis-à-vis d’autres organismes : • • Justice, Assurances, Administration (DGAC : procédure d’infraction, « Airprox » ) Industrie.

Conclusions des enquêtes Résultats des enquêtes sont publics : - publication de rapports sous la forme adaptée avec éventuellement des recommandations de sécurité - base de données : - extraits à la demande, - études de sécurité.

Enquête sur les défaillances Groupements humains, systèmes, … Er. - 4° encadrement, - 5° formation initiale, programmes, règles (autorités), … acteur aux commandes = acteur de première ligne Er. Erreur(s) - 1° jugement, - 2° connaissances, - 3° comportement, dérives, … Accident

Enquête accident : avantages/inconvénients • Inconvénients : – – – – Pilote décédé, Enquêtes, Médias, Culpabilité ? Identification, Questions éthiques, Peu nombreux. • Avantages : – Dangers avérés Freine la mise en évidence des défaillances Rapport persuasif

Enquête sur les accidents Groupements humains, systèmes, … Er. ? ? ? acteur aux commandes = acteur de première ligne Er. Erreur(s) ? ? ? Accident

Enquête incident grave: avantages/inconvénients • Inconvénients : – – Enquêtes Culpabilité ? Identification Dangers moins indiscutables • Avantages : – En général, les acteurs sont plus coopératifs, surtout pour un incident technique. – Plus nombreux (mais pas toujours notifiés ? )

Enquête sur les incidents graves Groupements humains, systèmes, … Er. ? ? ? Er. ? ? acteur aux commandes = acteur de première ligne Er. ? Erreur(s) Accident

En résumé • Le nombre et la nature des accidents ne changent pas • Plusieurs facteurs d’ordre moral ou social freinent l’identification des défaillances humaines Une autre voie pour le retour d’expérience ?

Le REC ou l’étude des singularités Groupements humains, systèmes, … Er. ? ? ? acteur aux commandes = acteur de première ligne Er. Erreur(s) Accident Singularité, Situation inhabituelle

Le REC Caractéristiques de fonctionnement : - recueil de récits VOLONTAIRES d’événements - garanties contre la sanction : - indépendance du BEA, - confidentialité, - article L 722 -3 du code de l’aviation civile. - simplicité

Fonctionnement du REC Correspondant REC au BEA Boucle confidentielle Retour du formulaire au rédacteur Appel téléphonique Base de données désidentifiée DGAC, Fédérations, Constructeurs, … Usagers

Les avantages • Identification plus complète des différents facteurs de risque, • Identification des barrières, • Volontaire : encourage la réflexion, • Pas de conséquence : parole libre, • Mise en commun des expériences individuelles, • Situations fréquentes.

Les limites • Pas « d’enquête » : – Témoignage seul, peu de recoupement possible, – Défaillances techniques : contribution nécessaire de l’auteur, • Pas de conséquence : – Force de persuasion plus faible.

Ce que le REC ne traite pas • Les accidents ! • Les règlements de compte ! • Les suggestions de sécurité qui ne découlent pas directement d’un événement !

REC Info

Comment nous joindre ? N° AZUR : 0 810 000 334 télécopie : 01 49 92 74 15 rec@bea-fr. org www. bea. aero BEA/REC Zone Sud, Bât 153, 200 rue de Paris Aéroport du Bourget 93352 Le Bourget Cedex

Bons vols !