LE ALLERGIE RESPIRATORIE INQUADRAMENTO EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SULLA

LE ALLERGIE RESPIRATORIE: INQUADRAMENTO, EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SULLA QUALITÀ DELLA VITA ED ECONOMICO

Inquadramento allergie respiratorie COS’E’ L’ALLERGIA? E’ UNA FORMA DI IPERSENSIBILITA’ DI CUI SI CONOSCONO 4 FORME Tipo I: Ig. E mediata (es. Rinite allergica) Tipo II: Citolitica-citotossica (es. Immunocitopenie da farmaci) Tipo III: Da immunocomplessi (es. Vasculiti allergiche) Tipo IV: Cellulo-mediata (es. Eczema da contatto)

Le malattie allergiche interessano diverse discipline specialistiche 1. Rinite 2. Congiuntivite 3. Asma bronchiale 4. Manifestazioni gastroenteriche 5. Manifestazioni dermatologiche 6. Anafilassi sistemica Allergia = malattia sistemica

Inquadramento allergie respiratorie LA FASE PRECOCE DELLA REAZIONE ALLERGICA LACRIMAZIONE Legame allergene-Ig. E PRURITO RINORREA PRURITO STARNUTAZIONI Istamina OSTRUZIONE BRONCHIALE EDEMA PRURITO ARROSSAMENTO

Inquadramento allergie respiratorie Reazione Precoce IL-4 Mast cell Linfocita Th 2 Linfocita B IL-5 Vasodilazione Istamina Molecole di adesione Fase ritardata dell’infiammazione allergica Leucotrieni Eosinofili

Inquadramento allergie respiratorie REAZIONE ALLERGICA Ig. E MEDIATA • Le allergie respiratorie sono di tipo I, cioè Ig. E mediate, ed implicano che in soggetti geneticamente predisposti a produrre Ig. E specifiche, il contatto con l’allergene aerodisperso determini l’insorgenza di manifestazioni cliniche quali: la rinite, la congiuntivite e l’asma bronchiale attraverso la liberazione di istamina e altri mediatori. Istamina Ecco perche’ vengono prescritti gli antistaminici

Inquadramento allergie respiratorie IL CONCETTO DI INFIAMMAZIONE Sintomi MINIMA PERSISTENTE Soglia dei sintomi Infiammazione stimolo

Inquadramento allergie respiratorie IL CONCETTO DI INFIAMMAZIONE MINIMA PERSISTENTE I sintomi non possono essere considerati il solo parametro né il solo bersaglio di un trattamento L’infiammazione allergica, come ad esempio nella rinite allergica, persiste infatti sino a che vi è persistenza dell’esposizione all’allergene. In tal caso un trattamento continuo è preferibile ad un trattamento all’occorrenza

Epidemiologia delle allergie respiratorie PREVALENZA DELLE MALATTIE ALLERGICHE NEL MONDO 1. >20% della popolazione nelle nazioni altamente industrializzate (USA, GB, Scandinavia e Nuova Zelanda) 2. 10 -20% nell’Europa Occidentale e Mediterranea 3. <10% nell’Europa Centro-Orientale e Balcanica, Messico, Etiopia, India, Cina e Indonesia 4. In Italia il 15% della popolazione presenta una manifestazione allergica 5. 100 -150 milioni di individui nel mondo sono affetti da asma: GB (30. 4%), USA (12%), Italia (9 -10%).

Epidemiologia delle allergie respiratorie EPIDEMIOLOGIA DELLA RINITE ALLERGICA L’incidenza della rinite allergica è aumentata parallelamente al diffondersi della industrializzazione e dell’urbanizzazione e oggi è stimabile attorno al 15% in Italia. Le forme stagionali, la cui incidenza è del 60 -65%, interessano principalmente le aree urbane e per spiegare questa apparente contraddizione, c’è una duplice motivazione: 1. 2. L’irritazione causata dall’inquinamento urbano favorisce la sensibilizzazione ai pollini La mancanza di un costante contatto con basse concentrazioni di polline (presenti invece in ambiente rurale) non consente una “naturale” iposensibilizzazione.

Epidemiologia delle allergie respiratorie AUMENTO DELLA PREVALENZA DI ASMA IN BAMBINI/ADOLESCENTI {1966 1989 Svezia {1979 1991 Giappone {1982 1992 Scozia {1982 1992 UK {1989 1994 USA {1982 1992 Nuova Zelanda 1975 {1989 Australia {1982 1992 Finlandia (Haahtela et al) (Aberg et al) (Nakagomi et al) (Rona et al) (Omran et al) (NHIS) (Shaw et al) (Peat et al) 0 5 10 15 20 Prevalenza (%) 25 30 35

Epidemiologia delle allergie respiratorie PERCHÉ LE ALLERGIE SONO IN AUMENTO? Le ipotesi che spiegano l’aumento della prevalenza delle allergie nei paesi occidentali sono: 1. Esposizione allergenica 2. Riduzione delle infezioni (“ipotesi igienica”) 3. Sistema di vita “occidentale” 4. Riduzione degli individui del nucleo familiare 5. Accuratezza nella diagnosi

Epidemiologia delle allergie respiratorie 1. ESPOSIZIONE ALLERGENICA • L’esposizione ad alte concentrazioni di allergene durante l’infanzia è cruciale per la sensibilizzazione e lo sviluppo dei sintomi allergici (minor scambio di aria in ambienti interni, uso della moquette, maggior tempo in ambienti chiusi) • Determina il mantenimento della flogosi. • Se viene ridotta, vi è un miglioramento dei sintomi

Epidemiologia delle allergie respiratorie 2. RIDUZIONE DELLE INFEZIONI • E’ stata definita “Ipotesi Igienica”: le infezioni rinforzerebbero la risposta immunitaria Th 1, quindi il miglioramento delle condizioni igieniche e le campagne di vaccinazione (TBC) hanno portato alla riduzione delle infezioni comuni, favorendo lo sbilanciamento della risposta Th 1>Th 2 nei paesi occidentali. (Strachan, Thorax, 2000, 55 suppl 1: s 2 -10 Guy B. J All Clin Immunol , march 2003, 437 -645)

Epidemiologia delle allergie respiratorie 3. SISTEMA DI VITA OCCIDENTALE 1. Maggior igiene (diminuiscono le infezioni di origine oro-fecale, aumentano le vaccinazioni e l’uso di antibiotici) 2. Differente alimentazione (conservanti) 3. Urbanizzazione (esposizione ad inquinanti e vita indoor) 4. Viaggi piu’ frequenti con esposizione a nuovi allergeni Esempio tipico è quello della Germania dell’Est dove si e’ verificato un aumento delle allergopatie correlato alla progressiva occidentalizzazione

Epidemiologia delle allergie respiratorie 4. NUMEROSITÀ DEL NUCLEO FAMILIARE • E’ dimostrato che avere una famiglia numerosa ha un valore protettivo nei confronti delle allergopatie, poiché i fratelli si trasmettono infezioni comuni (aumento della difesa Th 1). • Maggiore è il numero di fratelli, minore è il rischio di allergopatie. • I primogeniti sono più a rischio rispetto ai nati successivamente.

Impatto sulla qualità della vita QUALITÀ DELLA VITA DEL PAZIENTE ALLERGICO Qualità della Vita correlata alla salute (Health Related Quality of Life, HRQL) può essere definita come “ l’impatto della malattia e della conseguente terapia sulla vita del paziente, così come il paziente stesso la percepisce”

Impatto sulla qualità della vita IAM D N BRI AL O RO ST NO ORE AM QUALITÀ DELLA VITA DEL PAZIENTE ALLERGICO STAI STUDIANDO ? ? ? STUDIO etciùù ! VITA SOCIALE Ecco il suo pollo signora… ETCIUU’ LAVORO

COS’E’ L’ASMA? • E’ una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree, che si manifesta con crisi ricorrenti di mancanza di respiro, fischi, tosse, senso di peso al petto e talora da catarro trasparente , in particolare durante la notte e/o al mattino presto.

Asma bronchiale: definizione L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: • Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica • Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) • Iperreattività bronchiale • Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree

Fattori di rischio di asma n Fattori individuali: predispongono l’individuo all’asma n Fattori ambientali: - influenzano la possibilità di sviluppare asma - in soggetti predisposti, - scatenano le riacutizzazioni e/o causano - la persistenza dei sintomi

Fattori di rischio di asma Fattori individuali Fattori ambientali § Predisposizione genetica § Atopia § Iperresponsività delle vie aeree § Sesso § Razza/etnia n Allergeni n Sensibilizzanti professionali n Fumo di tabacco n Inquinamento atmosferico n Infezioni delle vie respiratorie n Fattori socio-economici n Dimensioni del nucleo familiare n Abitudini alimentari e farmaci n Obesità n Infezioni parassitarie

Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: allergeni Allergeni domestici Sono quelli liberati da: n acari n animali a pelo (gatto, cane, coniglio ecc. . ) n scarafaggi n miceti Allergeni degli ambienti esterni Sono quelli liberati da: n piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc. . ) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc. . ) n miceti Allergeni professionali

Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche n Allergeni n Infezioni delle vie respiratorie n Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc. . ) ed esterni (urbani, industriali, ecc. . ) Esercizio fisico Fattori meteorologici n n n Farmaci Alimenti

COME SI SCOPRE L’ASMA? • Avere i sintomi caratteristici: sibili, senso di peso al petto, tosse secca, affanno accentuati di notte o dopo esercizio fisico • Visita medica: il dottore sente i fischi auscultando il torace • Spirometria e monitoraggio del PICCO DI FLUSSO ESPIRATORIO (PEF)

ASMA • • • AFFANNO TOSSE SECCA SIBILI SENSO DI PESO AL PETTO Accentuati di notte e/o nelle prime ore del mattino o dopo esercizio fisico. • Scompaiono spontaneamente o dopo trattamento. RINITE • OSTRUZIONE NASALE • STANUTAZIONE • RINORREA ACQUOSA (naso che cola) • PRURITO NASALE “Saluto dell’allergico”

Classificazione dell’asma pediatrica Third International Pediatric Consensus Statement on the Management of Childhood Asthma JO Warner et al. Pediatric Pulmonology 25: 1 -17 (1998) Asma episodica infrequente (75%) Asma episodica frequente (20%) • Sintomi < 1 volta /4 -6 settimane • Sintomi lievi dopo esercizio fisico intenso • Periodi intercritici liberi • Funzionalità respiratoria normale nei periodi intercritici • Sintomi > 1 volta /4 -6 settimane, ma < 1 volta/settimana • Sintomi dopo esercizio fisico intenso • Periodi intercritici liberi • Funzionalità respiratoria normale o quasi normale nei periodi intercritici Asma grave persistente (5%) • Sintomi presenti 1 volta /settimana • Sintomi dopo esercizio fisico lieve • Periodi intercritici con necessità di b 2 agonisti per 3 volte/settimana • Sintomi notturni e/o dolore toracico • Funzionalità respiratoria alterata anche nei periodi intercritici

Diagnosi di asma n Anamnesi ed insieme dei sintomi n Esame obiettivo n Prove di funzionalità respiratoria n Spirometria n Test di reversibilità n Test di provocazione bronchiale aspecifico n Indagini per identificare i fattori di rischio n Altre indagini

Diagnosi di asma: Prove di funzionalità respiratoria • Spirometria (possibile anche nel 50 -80% dei bambini con età 3 -5 aa, in alternativa RINT e oscillometria) • Test di reversibilità (incremento > 12% rispetto al basale e, nell’adulto, > 200 ml). Da considerare anche in soggetti con VEMS % pred nei limiti della norma, in particolare in età pediatrica • Test con metacolina o test da sforzo nel bambino

Curve Spirometriche (VEMS) Tipiche Volume VEMS Soggetto Normale Soggetto asmatico (dopo broncodilatatore) Soggetto asmatico (prima del broncodilatatore) 1 2 3 4 Tempo (sec) 5 Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive

Curve spirometriche (VEMS) tipiche

Curva flusso-volume. V Curva flusso-volume espiratoria normale ed in un paziente ostruito Normale E’ possibile rappresentare la manovra di espirazione forzata con una curva Deficit ostruttivo flusso-volume: ad ogni momento si riportano il flusso istantaneo ed il volume espirato. 6 4 2 0 V Nel paziente con ostruzione bronchiale si rileva una riduzione dei flussi a tutti i volumi polmonari con riduzione del PEF e concavità verso l’alto della curva espiratoria (freccia)

Test di reversibilità . V Valutazione della reversibilità dell’ostruzione 1 2 3 basale 6 4 Dopo 20’ dalla somministrazione di 200 -400 mcg di beta 2 agonista o 80 mcg di anticolinergico si rivaluta il FEV 1 con una manovra di espirazione forzata. Si possono verificare 3 possibilità: 1. il FEV 1 aumenta di > 12% e 200 ml rispetto al basale tornando a valori normali ( > 80% del predetto): DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE. (tipica dell’Asma bronchiale) 2. il FEV 1 è aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale ma resta < 80% del teorico e VEMS/CVF < 70: DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO PARZIALMENTE REVERSIBILE. (tipico della BPCO parzialmente reversibile) 0 3. il FEV 1 aumenta < 12% o di 200 ml rispetto al valore V basale: DEFICIT VENTILATORIO NON 2 REVERSIBILE. (tipico della BPCO non reversibile)

Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Sospetto clinico di Asma Spirometria Test di broncostimolazione no Sindrome ostruttiva? sì Diagnosi alternative all’Asma no Iperreattività bronchiale? sì Test di reversibilità Trattamento ex adiuvantibus 4 -6 settimane Ostruzione reversibile? no no, dopo almeno 2 tentativi sì Diagnosi alternative all’Asma Diagnosi di Asma

MONITORAGGIO DEL PEF Misura il flusso di aria espulso con la massima forza possibile. • Si esegue 2 volte al giorno, eseguendo ogni volta 3 prove, di cui si sceglie il valore di PEF più alto. • Tali valori vengono quindi riportati su un “diario del respiro”.

DIAGNOSI ALLERGOLOGICA • PRICK TEST (test sulla pelle che durano 20 -30 minuti) • ANTICORPI DEL SANGUE: Ig. E totali (PRIST) • RAST

RICORDIAMO QUINDI QUALI SONO LE SOSTANZE CHE SONO PIU’ FREQUENTEMENTE RESPONSABILI DEI SINTOMI

BETULACEAE BETULLA L’ONTANO è il tipico albero che si accompagna ai corsi d’acqua e ai luoghi fangosi, alto fino a 30 m, la sua pollinazione va da febbraio a marzo. In montagna la pollinazione è sempre posticipata. ONTANO La BETULLA è un albero dei paesi scandinavi, in Italia è diffusa sulle Alpi e Prealpi, ma la si ritrova anche nei giardini privati come albero ornamentale. Il suo tronco ha un inconfondibile colore biancastro. La fioritura è compresa tra aprile e maggio.

GRAMINACEE Famiglia di erbe annue o perenni con fiori a “spighette”, comprende circa 5000 specie di erbe che si possono ritrovare nei prati, nei terreni incolti, lungo le scarpate, ai margini delle strade. l Il periodo di massima pollinazione è compreso tra aprile e giugno e in tono minore fra fine agosto e settembre. l

COMPOSITE Vasta famiglia di piante erbacee o con arbusto, che comprende più di 20000 specie, sono provviste di fiori sessili riuniti in infiorescenze a capolino. I generi di maggiore importanza allergologica sono l’Artemisia, l’Ambrosia e il Tarassaco. l Il periodo di pollinazione va da aprile a settembre. l

PARIETARIA Sembra un’ortica, provvista di peli urticanti, cresce abbondantemente nell’Italia meridionale e in Liguria. Si trova facilmente lungo le fessure dei muri, sui ruderi, ai lati delle strade. l Il periodo di pollinazione va da marzo a settembre ma nell’ Italia Meridionale puo’ diventare anche perenne. l

LANCIUOLA Pianta formata da un cespo di foglie lanceolate, riunite a formare una rosetta basale, dal mezzo della quale spunta un lungo stelo recante sulla sommità un’infiorescenza a “spiga”. l Il periodo di pollinazione va da l aprile all’estate inoltrata.

FARINACCIO Si trova nei ruderi, terreni incolti, orti e luoghi abitati. l Sulle foglie e sui rami si nota una polvere simile alla farina, pertanto la pianta è detta volgarmente “farinaccio”. Lo si ritrova dalla costa alle montagne e la pollinazione si estende da giugno a ottobre. l

DERMATOFAGOIDI o ACARI DELLA POLVERE • Gli acari della polvere o Dermatophagoides sono animaletti invisibili, che si trovano prevalentemente nei materassi, cuscini, coperte, trapunte, nei divani-poltrone e nei tappeti e si nutrono della nostra forfora. • I materassi in LATTICE non impediscono la crescita degli acari, pertanto non rappresentano un’adeguata soluzione al problema!! Per proteggersi dagli acari occorre: - rendere la casa asciutta e ben areata (esporre coperte al sole). -Tenere sempre pulito con un panno inumidito o panni elettrostatici cattura-polvere. - evitare moquette, tappeti, pedane, tendaggi, tappezzerie, poltrone e divani. - evitere pelouche. - Adottare coprimaterassi e copricuscini anti-acaro. - pulire il materasso con aspirapolvere 1 o 2 volte/settimana. - usare l’aspirapolvere, non la scopa!

GATTO • L’allergene del gatto (Fel d 1) è contenuto nella saliva, nelle urine e nel PELO dell’animale. • Molto stabile, perciò è inutile lavare il gatto. • Viene trasportato passivamente dai vestiti e pertanto è rilevabile anche in ambienti in cui non è mai stato presente l’animale: scuole, autobus, cinema. . . • UNICA SOLUZIONE: Allontanare il gatto!! • Se non è possibile, non farlo entrare in camera da letto.

L’ASMA è SEMPRE ALLERGICO? NO!

FATTORI SCATENANTI • Sostanze che causano allergia (pollini, acari, muffe, peli animali…) • Aria fredda e nebbia • Gas irritanti • Sbalzi caldo-freddo • Attività fisica • Forti emozioni • Infezioni respiratorie (influenza, mal di gola…) • Fumo di sigaretta • Farmaci (aspirina)

Classificazione della Severità dell’Asma Caratteristiche Cliniche prima del Trattamento Sintomi LIVELLO 4 Severo Persistente LIVELLO 3 Moderato Persistente LIVELLO 2 Lieve Persistente LIVELLO 1 Intermittente difficile avere una vita normale Tosse-fischi tutti I giorni, non gioco, non vado a scuola, non dormo Tosse-fischi > 1 volta a settimana, ma < 1 volta al giorno Tosse-fischi < 1 volta settimana Sintomi Notturni Frequenti > 1 volta settimana > 2 volte al mese Trattamento FEV 1 o PEF 60% predetto Variabilità > 30% 60 - 80% predetto Variabilità > 30% 80% predetto Variabilità 20 - 30% 2 volte al mese 80% predetto Variabilità < 20% La presenza di una caratteristica di severità è sufficiente per classificare il paziente in quella categoria.

Approccio a “Gradini” della Terapia dell’Asma nell’Adulto Obiettivo: far scomparire I sintomi dell’asma Ventolin: 1 spruzzo al bisogno Spray al cortisone mattino e sera Reliever: LIVELLO 1: Intermittente Spray a base di cortisone+ broncodilat atore mattino e sera Obiettivo: Miglior Risultato. Possibile Spray a base di cortisone+ broncodilat atore mattino e sera + pillole di cortisone § Se I sintomi scompai ono, cercare di ridurre I farmaci β 2 -agonisti inalatori rapidi LIVELLO 2: Lieve Persistente LIVELLO 3: Moderato Persistente LIVELLO 4: Severo Persistente LIVELLO in discesa Farmaci di controllo e di rapido sollievo devono essere tenuti in considerazione

TERAPIA • PER VIA INALATORIA 1) SPRAY 2) TURBOHALER 3) DISKUS 4) AEROSOL TRADIZIONALE • PER VIA ORALE • PER VIA INTRAMUSCORALE E VENOSA

DIVERSI TIPI DI EROGATORI SPRAY DISKUS TURBOHALER DISTANZIATORE

DISTANZIATORE

IL BAMBINO ASMATICO HA UNA VITA NORMALE? SI! Però deve: -PORTARE SEMPRE CON SE’ IL VENTOLIN SPRAY (nello Zaino) -Fare un lungo riscaldamento (di 30 minuti) prima di iniziare uno sport.