ldre och lkemedel Sten Landahl Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ordfrande

Äldre och läkemedel ► Sten Landahl Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ordförande Läkemedelskommitten i Västra Götaland Sten Landahl

Den gamla människan Ø Är ofta sårbar Ø Små marginaler Ø Minskad social säkerhet – socialt nätverk Sten Landahl

Den äldre patienten l Den aktuella sjukdomen ger ofta svikt också i andra organsystem Svår diagnos, komplex sjukdomsbild leder till komplex läkemedelsbehandling Sten Landahl

Diagnostik n Gör en helhetsbedömning av den äldre patienten och behandla utifrån denna helhetsbild n Inte bara utifrån enskilda symtom Sten Landahl

Målet med bedömningen n Identifiera funktionsförluster o Direkt eller indirekt relaterade till aktuell sjukdom Ø n Multidisciplinär samverkan Sten Landahl

Behandlingsmål oÅterställ snarast patientens optimala funktionsförmåga Sten Landahl

• Läkemedel gör i grunden nytta för patienten…. men kan också innebära risker. • Vid kronisk sjukdom ger läkemedel, rätt använt, ökad livslängd och bättre livskvalitet. • Många sjukdomar fordrar kombinationsbehandling och därmed flera läkemedel. Sten Landahl

Äldres läkemedelsbehandling l Äldre patienter behandlas oftast med utgångspunkt från studier på personer <65 år l Nästan aldrig studier på patienter över 80 år l Samma behandlingsresultat som hos studiepopulationerna? Sten Landahl

Äldres läkemedelsbehandling l Mycket få studier på äldre med många sjukdomar l Samma behandlingsresultat som hos studiepopulationerna? Sten Landahl

l Behandlingsråd med bristande vetenskaplig bakgrund • Stora krav på samråd och noggrann uppföljning Sten Landahl

Behandlingseffekt l Mortalitet l Morbiditet l Symtomlindring - Livskvalitet Ålder Sten Landahl

Äldres återstående livslängd har ökat Effektiva behandlingsmetoder (SCB 2006) Sten Landahl

målsättning l vi måste kunna visa att • insatta åtgärder leder till nytta för patienterna. Sten Landahl

Den äldre patienten l l Komplex sjukdomsbild Komplex läkemedelsbehandling • Följaktligen • komplex problembild • Komplex intervention Sten Landahl

Lönar sig förebyggande behandling? Blodtryck, lipider, osteoporos Sten Landahl

Läkemedelsprevention av kardiovaskulär risk l Bevis finns för nytta av behandling av blodtryck hos äldre (STOP, STOP-2, MRC-Elderly, SHEP, HYVET) l liksom även för simvastatin-behandling (HPS) Sten Landahl

Prevention av demens med Calciumblockerare (Forette et al, Arch Int Med 2002: 162: 2046 ISH- Syst-Eur ) Sten Landahl

Ibland kommunikationsproblem n n n Hörsel - syn Varierande minne och problemlösningsförmåga Förlängt beslutsfattande Minskad psykomotorisk snabbhet Invandrare – språk/kultur Sjukdomar Sten Landahl

Äldre patienter behöver tid o För att få rätt diagnos o För att få information o För att utvärdera behandlingen o För att skapa samsyn kring behandlingen Sten Landahl

Äldre och läkemedel Förbrukning Sten Landahl

Förbrukning o Äldre står inte på för många läkemedel o Äldre står på för många olämpliga läkemedel Sten Landahl

DDD/1000 inv >65 år Totalt Hjärt-kärl Psyk Sten Landahl

80 -åringar och äldre använder i genomsnitt 5 läkemedel, 15% av dem använder 10 läkemedel eller fler Sten Landahl

10 eller fler läkemedel person 6 -10% 14 -21% Sten Landahl Öppna jämförelser 2009

3 eller fler psykofarmaka person 1, 5 -3, 7% 5, 5 -8% Öppna jämförelser 2009 Sten Landahl

Risker med för många läkemedel l l Bristande dokumentation Sämre ordinationsföljsamhet Kassation av läkemedel Läkemedelsrelaterad sjuklighet Sten Landahl

Dokumentera! o Indikation o Förväntat resultat o Behandlingsduration o Ansvar för utvärdering och när n I epikris, läkemedelsberättelse, dosrecept, patientinformation Sten Landahl

Ordinationsföljsamhet o 1/3 följer alltid ordinationen o 1/3 följer ibland ordinationen o 1/3 följer aldrig ordinationen Källa: ABLA II rapport, 2001 Sten Landahl

Concordance/samsyn Då jag blir sjuk går jag till Min läkare. Vi samspråkar en stund, sen skriver han ut medicinerna Dom tar jag inte – sedan mår jag bra igen. (Molière: Den inbillade sjuke 1673) Sten Landahl

Kassation av läkemedel n 900 ton läkemedel per år lämnas tillbaka till apoteken i Sverige (2/3 lämnas inte tillbaka) = 1 -2 miljarder kronor Källa: Enkätstudie, Läkartidningen Nr 10 2004, volym 101 Sten Landahl

Äldre och Läkemedel Farmakokinetik//farmakodynamik Sten Landahl

Farmakokinetik n Distribution Fett ECW BCM n Metabolism Varierande n Utsöndring Sten Landahl

Farmakokinetik Förutsätt alltid att den äldre patientens njurfunktion är nedsatt (oberoende av kreatininvärde) när läkemedel med smal terapeutisk bredd som utsöndras via njurarna ordineras Sten Landahl

Dynamik - åldrande v Fysisk prestation v Hjärtminutvolym v Muskelstyrka v Cerebralt blodflöde v Lungfunktion v Receptorfunktion Sten Landahl

Dosering n Mot bakgrund av förändrad kinetik och dynamik hos sköra äldre patienter n Starta med låga doser och titrera försiktigt upp till effektiv dos Sten Landahl

Behandling med många läkemedel ökar interaktionsrisken eller risken för additiva effekter Sten Landahl

Absorption - interaktion Fe 2+ bildar olösliga föreningar (cheilat) med u Antacida L-Dopa Tetracyklin Sten Landahl

Receptorer - Interaktion q NSAID Ø Hämmar effekten av diuretika Ø Minskar blodtryckseffekten av b-blockerare och ACE-hämmare Ø Minskar gluconeogenesen från levern: ökad risk för långvarig hypoglukemi hos diabetiker Sten Landahl

NSAID Ökad risk för gastrointestinal blödning Sten Landahl

NSAID Skall undvikas eller bara korta kurer Sten Landahl

Metabolism - interaktion ¡ Dextropropoxifen l Sänkt metabolism av t. ex metoprolol, karbamazepin Sten Landahl

Lågdosopioider Försiktighet hos äldre Sten Landahl

Interaktioner ¡ Waran l Salicylat, NSAID, paracetamol, tramadol Sten Landahl

Ökad förekomst av läkemedelsrelaterade problem med stigande ålder Sten Landahl

20% av äldre som söker sjukhusvård har biverkningar. Sten Landahl

Biverkningar o Vanligaste orsak: felaktig ordination, bristande uppföljning o Polyfarmaci ökar risken för biverkningar Sten Landahl

Läkemedelstolerans ¡ Äldre tål högdos sämre än vad yngre gör Sten Landahl

Läkemedelsbehandling orsakar ca 30 000 vårdskador om året i slutenvården i Sverige Sten Landahl

Läkemedelsrelaterad sjukdom o 10 -30% av akutinläggningar är relaterat till läkemedelsbehandling n biverkningar, noncompliance, interaktioner • 50% av dessa skulle undvikits genom bättre behandling • Kostar som läkemedelsnotan Sten Landahl

Läkemedels. Relaterade Problem MAVA Mölndal o 32 % av alla intagna på MAVA hade något läkemedelsrelaterat problem o 12 % som intagningsorsak o 30 % av vårddagarna på MAVA betingades av LRP Lars Klintberg, Mölndal, 2006 Sten Landahl

Sten Landahl

Slutsatser l Vissa läkemedel är riskläkemedel l Antikolinerg effekt ökar risken för psykiska biverkningar l Bensodiazepiner ökar risken för fall och höftfraktur l Antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) ökar risken för magblödning och hjärtsvikt Sten Landahl

Förbättringsarbete l Alla studier/projekt/insatser • bör ha en klar målsättning avseende vilket mätbart resultat man vill uppnå • bör identifiera det problem man vill åt • Bör utvärderas Sten Landahl

Läkemedel - Äldre ¡ ¡ Läkemedelsbehandling är till nytta för de flesta patienter vid korrekta indikationer Kvaliten i läkemedelsbehandling kan förbättras Sten Landahl

All behandling, även av äldre ¡ skall grundas på de välkända etiska principerna: l Respekt för autonomi/integritet l Att göra gott/ inte skada l Att utöva rättvisa Sten Landahl

Störst förbättringspotential o Identifiera riskpatienter/riskläkemedel – minimera biverkningar o Dokumentera Sten Landahl

Vgregion. se/läkemedel Sten Landahl

Äldre och läkemedel Strategi för Västra Götalandsregionen – 2008 -2012 Sten Landahl

Strategi Styrning Framgångsfaktorer Äldre är en prioriterad grupp i sjukvården, och att detta framgår av vårdgivarnas uppdrag. Regionala och lokala vårdprogram beaktar multisjuka äldre. Sten Landahl

Strategi Dokumentation Journalsystem innehåller ett välutvecklat dokumentationssystem. Läkemedelsdokumentation som följer patienten genom vården. Sten Landahl

Strategi Ansvar Patienten har en fast vårdkontakt. Varje äldre patient har en läkare med samordningsansvar för den totala läkemedelsbehandlingen. Sten Landahl

Strategi Kvalitet l. Varje patients läkemedelsbehandling utvärderas och ses över regelbundet. l. I vårdkedjan råder samsyn på hur patienten ska behandlas. l. Ett IT-baserat kvalitetsstöd för läkemedelsanalys. l. Regionen har fastställda kvalitetsindikatorer för ändamålsenlig läkemedelsbehandling Sten Landahl

En säker läkemedelsprocess Ett teamarbete Samlad 9. Omprövning 1. Identifiering av behov Rätt person får Rätt läkemedel, i Rätt dos, Kunskap 2. Läkemedel el annan behandling På Rätt sätt, vid rätt tid 3. Val av läkemedel 8. Uppföljning 4. administreringssätt 7. Rätt dosering 6. Korrekt läkemedelslista 5. Dokumentation Sten Landahl

Bättre läkemedelsanvändning Tänk efter före!!! Bättre undvika insättning Än tvingas till utsättning Sten Landahl