Lba chronick bolesti v onkologii Hradec Krlov 17

Léčba chronické bolesti v onkologii Hradec Králové, 17 -18. listopadu 2000 Mgr. Jana Svobodová Lékárna Masarykova onkologického ústavu v Brně suchacko@mou. cz

Osnova Opioidní analgetika n Nesteroidní antiflogistika n Adjuvantní analgetika n Intervence farmaceuta n

Opioidní receptory - , , , n -receptory analgézie na supraspinální úrovni euforizující vlastnosti deprese dechu fyzická závislost n -receptory analgézie na spinální úrovni mióza sedace/dysforie n -receptory dysforie/halucinace dilatace pupil

(Illustrated Reviews Pharmacology, Mycek)

Slabší opioidy

Silnější opioidy

n Intoxikace pethidinem n Pacientnka 45 let, Ca ovaria Dolsin 150 mg i. m. po 2 -3 hodinách Agitovanost, zmatenost, 2 x grand mal Pacientka převedena na morfin i. m. 10 mg po 4 hodinách MST 60 mg po 12 hodinách n n n

Pethidin n Pethidin (meperidin) je metabolizován na norpethidin (normeperidin) n Norpethidin má nižší analgetický účinek než pethidin n Norpethidin má stimulační účinky, při kumulaci v organizmu způsobuje křeče, třes n Ke kumulaci norpethidinu dochází při snížené funkci ledvin

Poměr dávky parenterálně a perorálně užívaného morfinu Perorální / i. v. aplikace 1: 3 Perorální / s. c. aplikace 1: 2

Nové přípravky oxycodon-Oxycontin • • • stejný analgetický efekt jako morfin, agonista vyšší biologická dostupnost (až 87%, per os) bezpečnější podání pacientům se zhoršenou fcí ledvin MST UNO cps. - 30, 60, 120 mg MST CONTINUS Suspension – 30, 60 mg Sevredol tbl. – 10, 20 mg

Cenové srovnání opioidních analgetik Léčivo mg/den Kč/den Tramal ret DHC MST Temgesic Durogesic 300 240 60 0, 8 25 33 45 34 84 101 120 mg 64 Kč 50 g 161 Kč

Durogesic - fentanyl TTS vs. retardovaný morfin • Léčba fentanylem byla méně provázena zácpou a sedací. (Ahmedzai, 1997) • Během léčby fentanylem se zácpa vyskytovala méně často. Laxativa byla podávána jen u 34, 9% dní vs. 56, 3% dní při léčbě morfinem. (Donner, 1998) • Terapie průlomových bolestí byla častější při léčbě fentanylem než při léčbě morfinem (29, 4 mg vs. 23, 6 mg). (Allan, 1998)

Interakce opioidních analgetik (I. Stockley) Methoclopramid + morfin Methoclopramid absorpci a sedativní účinek morfinu ( pohybu GIT). Cimetidin + fentanyl Cimetidin zvyšuje účinek fentanylu (inhibicí jaterního metabol. fentanylu). Antikonvulzíva + fentanyl Carbamazepin, fenytoin, primidon indukcí jaterních enzymů metalizmus fentanylu (pacienti potřebují vyšší dávku fentanylu). Diazepam, midazolam + fentanyl Benzodiazepiny podané spolu s fentanylem mohou vyvolat dechovou depresi a hypotenzi.

Amitriptylin + pentazocin Současné užívání obou léčiv zvyšuje pravděpodobnost vzniku dechové deprese. Barbituráty, fenytoin, chlorpromazin + pethidin Dochází ke snížení analgetického účinku pethidinu a jeho toxicity (enzymatická indukce, produkce normeperidinu) Carbamazepin + tramadol Carbamazepin redukuje sílu a trvání účinku tramadolu ( dávek tramadolu) IMAO(trancylpromin, segilin, moclobemid, procarbazin) + všechny opioidy Nebezpečí vzniku hyperpyretického kómatu.

n Nežádoucí účinky opioidů Pacientka 20 let n MST 30 mg po 12 hodinách n Nevolnost (váhový úbytek), únava, ospalost n Obstipace n

Nežádoucí účinky opioidů • Zácpa • Nauzea a zvracení • Potlačení respiračních funkcí • Útlum • Fyzická závislost • Psychická závislost • Tolerance

Nežádoucí účinky NSA • eroze žaludeční sliznice • kožní alergické projevy • hemorhagická enteritis • snížení průtoku ledvin • porucha funkce kostní dřeně až agranulocytóza

Nesteroidní antiflogistika Pyrazolidiny – kebuzon, clofezon, azapropazon Fenamáty – kyselina tolfenamová Der. kyseliny octové – diclofenac, indomethacin, tropesin, tolmentin Der. kyseliny propionové – ibuprofen, ketoprofen, flurbiprofen Oxikamy, další – piroxicam, meloxicam, nabumeton, nimesulid

Izoenzymy cyklooxygenázy COX 1 • vede k tvorbě prostaglandinu účastnících se na fyziologických reakcích (ochrana žaludeční sliznice, prokrvení ledvin) • nachází se ve většině tkání COX 2 • katalyzuje syntézu prostaglandinu zánětlivé reakce

Poměr inhibiční aktivity na izoenzymy COX Léčivo Poměr inhibice COX 2/COX 1 piroxicam tolmentin kys. acatylosalicylová indomethacin kys. tolfenamová ibuprofen paracetamol flurbiprofen diclofenac naproxen 250 175 166 60 16, 7 15 7, 4 1, 3 0, 7 0, 6

Preferenční a specifické inhibitory COX 2 meloxicam MOVALIS 7, 5 mg 1 xdenně nimesulid 100 mg 2 xdenně celecoxib rofecoxib AULIN

NSA s dlouhým biologickým poločasem Léčivo t ½ (h) naproxen 12 -16 meloxicam 20 piroxicam 35 -79

Nesteroidní antiflogistika

Interakce NSA Kumariny, warfarin + phenylbutazon (toxické dávky salicylátů) inhibice matabolizmu warfarinu, antikoagulačního efektu Deriváty sulfonylurey + phenylbutazon Inhibice met. perorálních antidiabetik, rizika hypoglykémie Lithium + NSA (? ASA) Inhibice renální exkrece lithia, zvýšení sérové koncentrace lithia a jeho toxicity. Monitorování hladin lithia, používání ASA Fenytoin + NSA Vytěsnění fenytoinu z vazby na plazmatické bílkoviny.

Methotrexát + NSA Redukce clereance methotrexátu, zvýšení plazmatických koncentrací, rizika toxicity. Současné podání je kontraindikováno. Valproat sodný + ASA Inhibice metabolizmu valproatu, zvýšení plazmatických koncentrací. Při podávání s NSA monitorovat plazmatické hladiny. Digoxin + NSA Při renálních funkcích hrozí vylučování digoxinu, plazmatické koncentrace a toxicity digoxinu Aminoglykosidy + NSA

Adjuvantní analgetika n n n n Kortikosteroidy Antikonvulziva Antidepresiva Neuroleptika Bisfosfonáty Kalcitonin Radiofarmaka

Kortikosteroidy n Zlepšení nálady, chuti k jídlu, antiemetický a protizánětlivý efekt n Terapie bolesti kostí, bolesti při poškození parenchymatózních orgánů, antiedematózní léčba n Rizika-peptických ulcerací, porušení glukózové tolerance, psychické změny, retence tekutin a sodíku dexamethazon n prednison n

Antikonvulziva Terapie neuropatické bolesti n Řezavá, ostrá, vystřelující bolest n n Mohou vyvolat útlum kostní dřeně, zvyšovat sedaci, jsou nefro- a hepatotoxická fenytoin n karbamazepin n clonazepam n

Antidepresiva n Terapie neuropatické bolesti, infiltrace nervových struktur n Sedace, anticholinergní účinek, KVS toxicita, hepatální n Opioidy šetřící efekt, přímý analgetický efekt (dávky nižší než antidepresivní) n amitriptylin, imipramin, clomipramin n fluoxetin, paroxetin

Neuroleptika n Neuropatická bolest n Výhodný je antiemetický účinek n Nežádoucí je kardiovaskulární efekt, anticholinergní nežádoucí účinky Fenothiazinová-chlorpromazin, levopromazin, chlorprotixen n Butyrofenony-haloperidol, pimozid, prochlorperazin n

Bisfosfonáty • inhibují osteoklasty, brzdí až zastavují zvětšování metastáz • zpomalení osteolýzy se projevuje menším počtem patologických fraktur • vedou k částečnému odstranění bolesti, zlepšení hybnosti • zlepšují kvalitu života pacienta

Inhibice osteolýzy bisfosfonáty etidronat clodronat pamidronat aledronat ibadronat 1 x 100 x 100 až 1000 x 1000 až 10000 x

Bisfosfonáty - clodronat-Lodronat, Bonefos • perorální forma • interakce s potravou • hypokalcémie u pacientů s normální hladinou kalcia • nepodávat současně s aminoglykosidy pamidronat-Aredia • optimální dávka 60 -120 mg měsíčně • zvýšení teploty, chřipkové příznaky, bolesti kloubů aleandronat-Fosamax • neměl by být používán u onkologických pacientů

Letáček pro pacienty Jak užívat přípravek BONEFOS ? • potrava snižuje vstřebávání tohoto přípravku, proto se nesmí jíst nejméně 1. 5 hodiny před a 1. 5 hodiny po užití léku • je nevhodné podávat současně s přípravkem mléko, mléčné výrobky a dále léčiva obsahující železo, vápník, hořčík (FERRONAT retard, AKTIFERIN, TARDYFERON, MAGNESIUM effervescens, CALCIUM effervescens, GASTERIN gel, MAALOX, ANACID, …) Tato léčiva je vhodné použít nejméně s 2 hodinovým odstupem od užití přípravku BONEFOS • lék je vhodné zapít vodou

Jak užívat přípravek MST continus • tablety přípravku MST jsou upraveny tak, aby doba působení přípravku byla 12 hodin. Proto tablety musí být užívány celé, nesmí být lámány, drceny ani žvýkány. • přípravek umožňuje potlačit bolest po dobu 12 hodin a proto se podává 2 x denně – přesně po 12 hodinách (například v 8 hodin ráno a v 8 hodin večer) • MST nesmí být vysazeno (pokud ano, pak pouze po dohodě s ošetřujícím lékařem) • lék je nutné zapít trochou tekutiny • nežádoucí účinky, které se mohou objevit v souvislosti s užíváním MST, jsou : ospalost, nevolnost, zácpa a pocení - ospalost a nevolnost patří mezi nežádoucí účinky, které sami vymizí za několik dnů užívání MST bez nutnosti změny dávky. V případě nutnosti vám může lékař nasadit lék proti nevolnosti provázející počáteční podávání MST. - zácpa trvá u většiny pacientů po celou dobu užívání MST, lze jí předejít užíváním šetrného laxativa – např. Duphalacu. Toto laxativum vždy užívejte po dohodě s lékařem. • MST snižuje vaše vnímání a proto je nevhodné vykonávat činnosti vyžadující zvýšenou pozornost – například řídit motorová vozidla • přípravek se nesmí užívat společně s alkoholem nebo jinými tlumivými léky

Pravidelně Ráno Poledne Večer Před spaním Pozn. MST 1 - Po 12 hod. Ibuprofen 1 1 1 - Po jídle Lodronát 2 - S odstupem od jídla Epilan D 1 1 1 - Po jídle Fortecortin 2 - - - Po jídle ½ odm. - Duphalac Podle potřeby Ibuprofen 1 tableta, max. 2 x denně Po jídle

n Další faktory ovlivňující léčbu bolesti n Pacientka s diagnózou Ca jícnu Chirurgická léčba, ozařování postižené oblasti Bolest mediastina, nechutenství, váhový úbytek Praktický lékař předepisuje slabé opioidy Onkolog předepisuje silný opioid-ústup bolesti Praktický lékař odmítá předepsání silného opioidu Pacietka musí kontaktovat specialistu z důvodu předepsání opioidu n n n

web. quick. cz/drugs