Lautoinflation estelle efficace comme traitement de lotite sreuse

L’autoinflation est-elle efficace comme traitement de l’otite séreuse chez l’enfant? Virginie Bédard UMF HMR Journée annuelle de présentation des travaux académiques Université de Montréal 27 mai 2016

Mise en contexte • Otite séreuse (ou otite moyenne avec effusion - OME) ▫ Incidence ≥ 90% Prévalence 10 -17% à 4 ans, puis 3 -4% à 7 ans ▫ Conséquences potentielles �Inconforts �Hypoacousie (perte moyenne 25 d. B) �Tympanosclérose, cholestéatome �Atteinte du développement du langage ▫ Évolution naturelle

Mise en contexte • Otite séreuse ▫ Prise en charge actuelle �Observation �Ø ATB, Ø décongestionnants, Ø antihistaminiques, Ø stéroïdes inhalés �Myringotomie et insertion de tubes �Pas de consensus à qui, quand et comment pratiquer cette intervention chirurgicale �Risques

Question de recherche • • P I C O - Enfants 2 -13 ans atteints d’otite séreuse - Autoinflation par ballon ou insuflation d’air - Observation - Résolution de l’otite séreuse

Méthodologie • Bases de données utilisées ▫ ▫ Pubmed Medline Google Scholar Cochrane • Mots clés ▫ Otitis Media with Effusion (MESH) ▫ Balloon OR autoinflation OR otovent

Méthodologie • Critères d’inclusion ▫ Population = enfants ▫ Intervention = autoinflation ▫ Issue principale = résolution de l’OME ▫ Utilisation de la tympanométrie ou de l’audiométrie ▫ Essais cliniques, métaanalyses, études castémoins et de cohorte • Aucune limitation de dates • Critères d’exclusion ▫ Langue autre que français ou anglais ▫ Éditoriaux/articles d’opinion

- 26 articles Pubmed 84 articles Medline 11 articles Google Scholar 1 article Cochrane TOTAL 122 articles 63 Ne répondent pas à la question de recherche 20 Doublons 12 Langue autre que français ou anglais 15 Devis inadéquat 4 Population adulte 1 article non-disponible 7 articles Recherche manuelle + 1 article 8 articles 7 essais cliniques randomisés 1 méta-analyse

Concepts clés - Équipements BALLON AUTOINFLATION vs INSUFFLATEUR POLITZER Williamson I et al. Effect of nasal balloon autoinflation in children with otitis media with effusion in primary care: an open randomized controlled trial. CMAJ. 2015 Sep 22; 187(13): 961 -9. https: //societyformiddleeardisease. org/Content 1/Eustacian Tube/ch 09. pdf

Concepts clés - Tympanogrammes Type A B C 1 C 2 Pression de l’oreille moyenne (mm H 2 O) -99 à 200 ≤ -400 -199 à -100 -399 à -200 VPP d’épanchement de l’oreille moyenne 10% 88% 20% 54% NORMAL PATHOLOGIQUE Normal Pathologique Interprétation clinique Source image : http: //www. cybersight. org/bins/volume_page. asp? cid=1 -2630 -2698 -2700

Résultats

Article Critères d’inclusion 1. Stangerup 1992 3 -10 ans, OME ≥ 3 mois uni ou bilaté- ralement (typanogrammes types B ou C 2) Critères d’exclusion ? 3 -10 ans, tympanogrammes bilatéraux types B ou C 2 à 2 occasions ≥ 3 mois, en attente myringotomie Atcd adénoïdectomie ou amygdalectomie, a. N crânio-faciales ou chromosomiques. 3. Ercan 2005 Enfants (4 -10 ans), se présentant à la clinique avec OME à l’otoscopie et avec un tympanogramme type B, Ø OMA ≥ 1 mois. Allergie péni, atcd chx ORL autre que myringotomie, Db 2, épilepsie, asthme, fente palatine, T 21, malformation oreille. . . 4. Williamson 4 -11 ans scolarisés, hypoacousie ≥ 3 mois, OME confirmée uni ou bilatéralement (otoscopie et tympanogramme type B) Otite moyenne aiguë, chx de l’oreille récente ou planifiée, allergie latex, épistaxis récent 5. Bidarian 2013 2 -7 ans, OME bilatérale ≥ 3 mois, en attente myringotomie Asthme, insuffisance cardiaque, autres mx systémiques, a. N crânio-faciale, mx otologique active 6. Bidarian 2014 2 -8 ans, OME bilatérale ≥ 3 mois, hypoacousie subjective, en attente myringotomie Asthme, a. N crânio-faciale, mx otologique active (otorrhée, perforation tympanique…) 7. Arick 2000 Enfants < 13 ans, OME ≥ 2 mois à l’otoscopie, a. N audiométrique ≥ 2 mois 8. Méta-analyse ECR - Enfants ou adultes, OME uni ou bilatérale par tympanométrie +/- otoscopie ou audiométrie 2. Blanshard 1993 2015 2013 ?

Article Critères d’inclusion 1. Stangerup 1992 3 -10 ans, OME ≥ 3 mois uni ou bilaté- ralement (typanogrammes types B ou C 2) Critères d’exclusion ? 3 -10 ans, tympanogrammes bilatéraux types B ou C 2 à 2 occasions ≥ 3 mois, en attente myringotomie Atcd adénoïdectomie ou amygdalectomie, a. N crânio-faciales ou chromosomiques. 3. Ercan 2005 Enfants (4 -10 ans), se présentant à la clinique avec OME à l’otoscopie et avec un tympanogramme type B, Ø OMA ≥ 1 mois. Allergie péni, atcd chx ORL autre que myringotomie, Db 2, épilepsie, asthme, fente palatine, T 21, malformation oreille. . . 4. Williamson 4 -11 ans scolarisés, hypoacousie ≥ 3 mois, Otite moyenne aiguë, chx de l’oreille récente OME confirmée uni ou bilatéralement ou planifiée, allergie latex, épistaxis récent (otoscopie et tympanogramme type B) 2. Blanshard 1993 2015 5. Bidarian 2013 2 -7 ans, OME bilatérale ≥ 3 mois, en attente myringotomie Asthme, insuffisance cardiaque, autres mx systémiques, a. N crânio-faciale, mx otologique active 6. Bidarian 2014 2 -8 ans, OME bilatérale ≥ 3 mois, hypoacousie subjective, en attente myringotomie Asthme, a. N crânio-faciale, mx otologique active (otorrhée, perforation tympanique…) 7. Arick 2000 Enfants < 13 ans, OME ≥ 2 mois à l’otoscopie, a. N audiométrique ≥ 2 mois 8. Méta-analyse ECR - Enfants ou adultes, OME uni ou bilatérale par tympanométrie +/- otoscopie ou audiométrie 2013 ?

Article Critères d’inclusion 1. Stangerup 1992 3 -10 ans, OME ≥ 3 mois uni ou bilaté- ralement (typanogrammes types B ou C 2) Critères d’exclusion ? 3 -10 ans, tympanogrammes bilatéraux types B ou C 2 à 2 occasions ≥ 3 mois, en attente myringotomie Atcd adénoïdectomie ou amygdalectomie, a. N crânio-faciales ou chromosomiques. 3. Ercan 2005 Enfants (4 -10 ans), se présentant à la clinique avec OME à l’otoscopie et avec un tympanogramme type B, Ø OMA ≥ 1 mois Allergie péni, atcd chx ORL autre que myringotomie, Db 2, épilepsie, asthme, fente palatine, T 21, malformation oreille. . . 4. Williamson 4 -11 ans scolarisés, hypoacousie ≥ 3 mois, Otite moyenne aiguë, chx de l’oreille récente OME confirmée uni ou bilatéralement ou planifiée, allergie latex, épistaxis récent (otoscopie et tympanogramme type B) 2. Blanshard 1993 2015 5. Bidarian 2013 2 -7 ans, OME bilatérale ≥ 3 mois, en attente myringotomie Asthme, insuffisance cardiaque, autres mx systémiques, a. N crânio-faciale, mx otologique active 6. Bidarian 2014 2 -8 ans, OME bilatérale ≥ 3 mois, hypoacousie subjective, en attente myringotomie Asthme, a. N crânio-faciale, mx otologique active (otorrhée, perforation tympanique…) 7. Arick 2000 Enfants < 13 ans, OME ≥ 2 mois à l’otoscopie, a. N audiométrique ≥ 2 mois 8. Méta-analyse ECR - Enfants ou adultes, OME uni ou bilatérale par tympanométrie +/- otoscopie ou audiométrie 2013 ?

Article Critères d’inclusion 1. Stangerup 1992 3 -10 ans, OME ≥ 3 mois uni ou bilaté- ralement (typanogrammes types B ou C 2) Critères d’exclusion ? 3 -10 ans, tympanogrammes bilatéraux types B ou C 2 à 2 occasions ≥ 3 mois, en attente myringotomie Atcd adénoïdectomie ou amygdalectomie, a. N crânio-faciales ou chromosomiques. 3. Ercan 2005 Enfants (4 -10 ans), se présentant à la clinique avec OME à l’otoscopie et avec un tympanogramme type B, Ø OMA ≥ 1 mois. Allergie péni, atcd chx ORL autre que myringotomie, Db 2, épilepsie, asthme, fente palatine, T 21, malformation oreille. . 4. Williamson 4 -11 ans scolarisés, hypoacousie ≥ 3 mois, OME confirmée uni ou bilatéralement (otoscopie et tympanogramme type B) Otite moyenne aiguë, chx de l’oreille récente ou planifiée, allergie latex, épistaxis récent 5. Bidarian 2013 2 -7 ans, OME bilatérale ≥ 3 mois, en attente myringotomie Asthme, insuffisance cardiaque, autres mx systémiques, a. N crânio-faciale, mx otologique active 6. Bidarian 2014 2 -8 ans, OME bilatérale ≥ 3 mois, hypoacousie subjective, en attente myringotomie Asthme, a. N crânio-faciale, mx otologique active (otorrhée, perforation tympanique…) 7. Arick 2000 Enfants < 13 ans, OME ≥ 2 mois à l’otoscopie, a. N audiométrique ≥ 2 mois 8. Méta-analyse ECR - Enfants ou adultes, OME uni ou bilatérale par tympanométrie +/- otoscopie ou audiométrie 2. Blanshard 1993 2015 2013 ?

Article Intervention Durée de suivi Issue primaire 1. Stangerup 1992 Ballon Otovent 3 mois Résolution tympanométrique (A ou C 1) 2. Blanshard 1993 Ballon Otovent 3 mois Résolution tympanométrique (A ou C 1) et par otoscopie 3. Ercan 2005 Ballon Otovent 9 mois Résolution de l’effusion (Quel tympanogramme ? Par otoscopie? ) 4. Williamson Ballon Otovent 3 mois Résolution tympanométrique (A ou C 1) dans au moins 1 oreille – à 1 et 3 mois. 5. Bidarian 2013 Mixte (Ballon + Politzer) 1 mois « Efficacité du traitement » (répondeurs qui normalisent ou améliorent le tympanogramme) 6. Bidarian 2014 Mixte (Ballon + Politzer) 12 mois « Efficacité du traitement » 7. Arick 2000 Politzer 6 semaines Résolution audiométrique (≤ 15 d. B) 2015

Article Intervention Durée de suivi Issue primaire 1. Stangerup 1992 Ballon Otovent 3 mois Résolution tympanométrique (A ou C 1) 2. Blanshard 1993 Ballon Otovent 3 mois Résolution tympanométrique (A ou C 1) et par otoscopie 3. Ercan 2005 Ballon Otovent 9 mois Résolution de l’effusion (Quel tympanogramme ? Par otoscopie? ) 4. Williamson Ballon Otovent 3 mois Résolution tympanométrique (A ou C 1) dans au moins 1 oreille – à 1 et 3 mois. 5. Bidarian 2013 Mixte (Ballon + Politzer) 1 mois « Efficacité du traitement » (répondeurs qui normalisent ou améliorent le tympanogramme) 6. Bidarian 2014 Mixte (Ballon + Politzer) 12 mois « Efficacité du traitement » 7. Arick 2000 Politzer 6 semaines Résolution audiométrique (≤ 15 d. B) 2015

Inventeur de l’Otovent Résultats Ballon Otovent et tympanogrammes ARTICLE 1 Autoinflation as a treatment of secretory otitis media – Archives of Otolaryngology – Head and Neck Surgery, 1992. Stangerup. • Danemark. Juin 1988– décembre 1988. • 100 enfants, 20% d’exclusion (analyse per-protocole) • Autoinflation TID X 2 sem. + 2 sem. PRN vs Observation • Sélection et randomisation non définies Caractéristiques des groupes semblables selon auteurs

Résultats Ballon Otovent et tympanogrammes ARTICLE 1 Autoinflation as a treatment of secretory otitis media – Archives of Otolaryngology – Head and Neck Surgery, 1992. Stangerup. • Résolution tympanométrique (A ou C 1), en % d’oreilles 2 1 2 3 sem. mois Tx 47. 1 23. 9 20. 9 17. 1 % % Contrôle 10. 9 % 13. 1 % 15. 8 % 14. 2 % p < 0. 001 p < 0. 05 NS NS

Résultats Ballon Otovent et tympanogrammes ARTICLE 2 Conservative treatment of OME by autoinflation of the middle ear – Clinical Otolaryngology, 1993. Blanshard. • Royaume-Uni. Juillet 1991 – mars 1992. • 85 enfants*, 2. 4% d’exclusion (analyse ITT modifiée) • Période pré-inclusion x 3 mois Autoinflation 1 x/narine TID x 3 mois vs • Randomisation adéquate Différences entre les groupes : âge et tabagisme Observation

Résultats Ballon Otovent et tympanogrammes ARTICLE 2 Conservative treatment of OME by autoinflation of the middle ear – Clinical Otolaryngology, 1993. Blanshard. • Résolution tympanométrique (A ou C 1), en % d’oreilles 1 mois 2 mois 3 mois Tx HO 32. 4 % 29 % 26. 4 % Tx FO 12. 5 % 0% 2. 3 % Contrôle 8. 9 % 13. 5 % 5. 2 % p < 0. 001 p < 0. 05

Résultats Ballon Otovent et tympanogrammes ARTICLE 3 Long term effect of autoinflation in the treatment of OME – KBB Forum, 2005. Ercan. • Turquie, clinique ORL péd. Janvier 2002 -Avril 2004. • 60 enfants, 12% pertes au suivi (analyse ITT modifiée) • Période de pré-inclusion 3 mois (ATB, anti. H 1 et irrigation nasale saline) Autoinflation TID + irrigation vs Irrigation nasale saline TID x 6 semaines • Sélection et randomisation non définies Caractéristiques des groupes non précisées

Résultats Ballon Otovent et tympanogrammes ARTICLE 3 Long term effect of autoinflation in the treatment of OME – KBB Forum, 2005. Ercan. • Résolution de l’effusion, en % d’oreilles 6 sem. 9 mois Tx 56 % 52 % Contrôle 31 % 20 % p = 0. 014 p = 0. 002

Résultats Ballon Otovent et tympanogrammes ARTICLE 4 Effect of nasal balloon autoinflation in children with OME in primary care : an open randomized controlled trial – CMAJ, 2015. Williamson. • Royaume-Uni, 43 GMF. Janvier 2012 -Février 2013. • 320 enfants*, 18% d’exclusion à 1 mois / 23. 4 % à 3 mois (analyse ITT modifiée) • Autoinflation TID x 1 mois + 2 mois PRN vs Observation • Sélection et randomisation adéquates Différence entre les groupes : + Sx dans le groupe autoinflation (p = ? )

Résultats Ballon Otovent et tympanogrammes ARTICLE 4 Effect of nasal balloon autoinflation in children with OME in primary care : an open randomized controlled trial – CMAJ, 2015. Williamson. • Résolution tympanométrique (A ou C 1), en % d’enfants 1 mois : 3 mois : Tx 47. 3 % 49. 6 % Contrôle 35. 6 % 38. 3 % RR 1. 36, IC 95% (0. 99 -1. 88) RR 1. 37, IC 95% (1. 03 -1. 83)** NNT = 9 ** Avec analyse de sensibilité, devient non statistiquement significatif • Nombre de jours sans aucun symptômes 1 mois : OR 0. 66, IC 95% (0. 41 -1. 05) 3 mois : OR 0. 58, IC 95% (0. 37 -0. 90)

Inventeur de l’appareil Résultats Ballon/politzerisation et tympanogrammes ARTICLE 5 A new device for treatment of persistent OME – International Journal of Pediatric Otorhinolayngology, 2013. Bidarian. • Site et période d’étude non précisés • 37 enfants, 16% d’exclusion (analyse ITT modifiée) • Inflation BID x 2 sem. + 2 sem. PRN vs (20 insufflations/session) • Sélection et de randomisation non définies Caractéristiques des groupes non précisées Observation

Résultats Ballon/politzerisation et tympanogrammes ARTICLE 5 A new device for treatment of persistent OME – International Journal of Pediatric Otorhinolayngology, 2013. Bidarian. • Modifications tympanométriques, en % d’oreilles Normalisation Amélioration Inchangé Détérioration Tx 52 % 31 % 17 % 0% Contrôle 15 % 60 % 10 % p < 0. 001

Résultats Ballon/politzerisation et tympanogrammes ARTICLE 6 Autoinflation for treatment of persistent OME in children: A cross-over study with 12 -month follow-up – International Journal of Pediatric Otorhinolayngology, 2014. Bidarian. • 45 enfants*, 11% d’exclusion (analyse ITT modifiée) • Étude chassé-croisée Inflation BID x 4 sem. (A) vs Observation x 4 sem. (B) Observation x 4 sem. Inflation BID x 4 sem. • Sélection non précisée et randomisation mal définie Différences entre les groupes : âge et seuil auditif moyen

Résultats Ballon/politzerisation et tympanogrammes ARTICLE 6 Autoinflation for treatment of persistent OME in children: A cross-over study with 12 -month follow-up – International Journal of Pediatric Otorhinolayngology, 2014. Bidarian. • Modifications tympanométriques, à 4 sem. , en % d’oreilles Normalisation Amélioration Inchangé Détérioration • Groupe A 43 % 39 % 18 % 0% Groupe B 7% 2% 89 % 2% p=? Modifications tympanométriques, à 8 sem. , en % d’oreilles Normalisation Amélioration Inchangé Détérioration 62 % 21 % 17 % 0% 53 % 24 % 23 % 0% p=?

Inventeur de l’appareil Résultats Politzerisation et audiométrie ARTICLE 7 Treatment of OME based on politzerization with an automated device –Ear, Nose and Throat Journal, 2000. Arick. • Site et période d’étude non précisés • 40 enfants • 2 insufflations/session 2 sessions/sem. ad 6 sem. vs Observation • Sélection et randomisation non définies Caractéristiques des groupe non précisées

Résultats Politzerisation et audiométrie ARTICLE 7 Treatment of OME based on politzerizationwith an automated device –Ear, Nose and Throat Journal, 2000. Arick. • Résolution de l’écart entre les transmissions aérienne et osseuse ( « air-bone gap » ) à ≤ 15 d. B, en % de patients Tx 70 % Contrôle 20 % p=?

Résultats Méta-analyse ARTICLE 8 Autoinflation for hearing loss associated with OME (Review) – Cochrane Library, 2013. Perera. • Recherche sur : Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group Trials Register; the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); Pub. Med; EMBASE; CINAHL; Web of Science; BIOSIS Previews; Cambridge Scientific Abstracts; ICTRP… • 702 participants (8 essais cliniques randomisés) • Résolution tympanométrique À 1 mois (5 ECR) > 1 mois (4 ECR) . RR 1. 47, IC 95% (0. 69 -3. 13) RR 1. 22, IC 95% (1. 00 -1. 49) I 2 = 89% I 2 = 0%

Résultats Effets secondaires ▫ Non évalués (1 étude) ▫ Aucun (4 études dont la méta-analyse) ▫ Effets mineurs non-statistiquement significatifs (2 études) ET Améliorations non-statistiquement significatives (3 études)

Discussion – Points faibles ▫ Petits échantillons ▫ Grande hétérogénéité dans les études ▫ Dans plusieurs études �Méthodes de sélection et de randomisation non définies �Absence de tableaux comparatifs des groupes �Nombreux facteurs de confusion non considérés �Issues non clairement définies �Peu d’études avec un aveugle �Faiblesses au niveau de l’analyse (pas de calcul de taille d’échantillon nécessaire, puissance statistique/erreur alpha non explicitées…) �Appareil inventé, traitement administré ou issue évaluée par l’auteur lui-même

Discussion Étude 2015 – Williamson ▫ Recrutement ▫ Randomisation ▫ Analyse des tympanogrammes à l’aveugle ▫ Analyses par sous-groupes ▫ Impact sur la qualité de vie ▫ Observance 80% à 3 mois

Discussion - Limites ▫ ge ▫ Disponibilité des appareils ▫ Coûts

Conclusion • Probablement efficace à court terme, mais à long terme? Selon Blanshard, observance semble essentielle • Sécuritaire • Dans ma pratique, si disponible, à considérer chez les enfants en attente de myringotomie.

Références • Arick DS, Silman S. Treatment of otitis media with effusion based on politzerization with an automated device. Ear Nose Throat J. 2000 Apr; 79(4): 290 -2, 294, 296. • Ercan I et al. Long Term Effect Of Autoinflation In The Treatment Of Otitis Media With Effusion KBB-Forum 2005; 4(4). • Bidarian-Moniri A et al. Autoinflation for treatment of persistent otitis media with effusion in children: a cross-over study with a 12 -month follow-up. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014 Aug; 78(8): 1298 -305. • Bidarian-Moniri A et al. A new device for treatment of persistent otitis media with effusion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013 Dec; 77(12): 2063 -70. • Blanshard JD et al. Conservative treatment of otitis media with effusion by autoinflation of the middle ear. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1993 Jun; 18(3): 188 -92. • Perera R et al. Autoinflation for hearing loss associated with otitis media with effusion. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31; 5: CD 006285.

Références • Stangerup SE et al. Autoinflation as a treatment of secretory otitis media. A randomized controlled study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992 Feb; 118(2): 149 -52. • Upto. Date. Articles “Otitis media with effusion (serous otitis media) in children : Clinical features and diagnosis” et “Otitis media with effusion (serous otitis media) in children : Management” • Williamson I et al. Effect of nasal balloon autoinflation in children with otitis media with effusion in primary care: an open randomized controlled trial. CMAJ. 2015 Sep 22; 187(13): 961 -9.

Questions ?