Laurea in Infermieristica Corso integrato cronicitdisabilit DIAGNOSTICA E
Laurea in Infermieristica Corso integrato cronicità-disabilità DIAGNOSTICA E PROGETTO TERAPEUTICO (LEZIONE 2) 1
PROGRAMMA DELLE LEZIONI DATA 6 aprile LEZIONE INQUADRAMENTO DELLE MALATTIE REUMATICHE DIAGNOSTICA 13 aprile PROGETTO TERAPEUTICO 20 aprile DISABILITA' E QUALITA' DELLA VITA OGGETTO Meccanismi patogenetici delle malattie reumatiche: degenerazione ed infiammazione articolare Inquadramento classificativo delle malattie reumatiche in rapporto alle lesioni strutturali e alla disabilità derivante Principali segni e sintomi: interessamento articolare e viscerale in corso di malattia cronicamente evolutiva Ruolo delle indagini strumentali e di laboratorio: tempistica di esecuzione e interpretazione La rete assistenziale per malato reumatico Programmazione e gestione del programma terapeutico: terapia medica e fisica Economia articolare Evoluzione del danno strutturale, disabilità e handicap conseguenti Valutazione del danno e della disabilità: strumenti specifici e generici INTEGRAZIONE OBIETTIVI Identificazione della condizione morbosa in funzione del danno acquisito Disturbi della Organizzazione della deambulazione e rischio diagnostica intra ed extra di cadute -ospedaliera Gestione del malato Perdita dell'autonomia reumatico a garanzia Recupero delle funzioni della continuità perse assistenziale Concetto di qualità della vita Quantificazione del Accertamento delle danno e della disabilità capacità funzionali 2
DIAGNOSTICA - Parte 1° A • Principali segni e sintomi: interessamento articolare e viscerale in corso di malattia cronicamente evolutiva • Ruolo delle indagini strumentali e di laboratorio: tempistica di esecuzione e interpretazione 3
Caratteri dell’infiammazione tumor rubor calor dolor INFIAMMAZIONE 4
dolor spiacevole esperienza sensoriale ed emotiva associata ad un danno tissutale effettivo o potenziale, o descritta in termini di un simile danno (Merskey, IASP 1979)
Spiacevole esperienza • sensoriale ed emotiva COMPONENTE AFFETTIVA COMPONENTE SENSITIVA DOLORE
Spiacevole esperienza • • sensoriale ed emotiva associata ad un danno tissutale • effettivo • o potenziale DOLORE NOCICETTIVO SOMATICO VISCERALE NON NOCICETTIVO NEUROPATICO PSICOGENO
Spiacevole esperienza • • • sensoriale ed emotiva associata ad un danno tissutale • effettivo • o potenziale o descritta in termini di un simile danno DOLORE NOCICETTIVO SOMATICO VISCERALE NON NOCICETTIVO NEUROPATICO PSICOGENO
Classificazione temporale Dolore FISIOLOGICO • Dolore TRANSITORIO • Dolore ACUTO Dolore PATOLOGICO • Dolore CRONICO 9
Determinanti del dolore in corso di malattia reumatica GATE CONTROL • Artriti • Artrosi • Connettiviti • R. abarticolari • Lesioni ossee • ……………. …. Componente AFFETTIVA SOMATICA • Fibromialgia • R. psicogeno • ……………. …. PLASTICITY 10
percezione modulazione trasmissione FISIOLOGIA DEL DOLORE trasduzione
percezione modulazione trasmissione FISIOLOGIA DEL DOLORE trasduzione Gate control
percezione modulazione trasmissione NEURONAL PLASTICITY FISIOLOGIA DEL DOLORE trasduzione
Autosensitization and Wind-up Peripheral and Central sensitization Altered gene regulation Modification Use-dependent activation Phosphorylation of receptor/ion channels Modulation Activation Transduction Transmission Altered connectivity Cell death Persistent Pathological Pain Clifford J. Woolf, et al. Neuronal Plasticity: Increasing the Gain in Pain. Science 2000; 288 : 1765 -8
Peripheral sensitization Activation External stimuli Heath Mechanical Chemical Modulation VR 1 External stimulus Heath Sensitizing stimulus PGE 2 & Bradykinin Preattivazione VR 1 Ca 2+ m. DEG P 2 X 3 generator potentials action potentials Abbassamento della soglia di eccitazione PKA PKCε EP BK voltage gated sodium channels SNS/PN 3 15
Modification SNS/PN 3 gene expression VR 1 Substance P BDNF Expression in A-fibers of C-fiber markers • Modificazioni periferiche – Aumento, a seguito di uno stimolo flogistico, della sintesi di proteine transduttrici (VR 1, SNS) e della sintesi di sostanza P e del BDNF (brain-derived neurotrophic factor) – Aumento dell’espressione di geni costitutivi e induzione di nuovi geni – Ristrutturazione delle fibre A e C, (in particolare nel dolore neuropatico) • Modificazioni centrali epidermis – Aumento, a seguito dello stimolo flogistico periferico, dei recettori neuronali del corno posteriore deputati alla trasmissione dello stimolo algogeno – Riduzione degli interneruoni inibitori perdita di attività o lesione strutturale C-fiber loss 16
Vie ascendenti del dolore Talamo Nuclei Posterori Nuclei Inter. Laminari Sostanza reticolare VIA ASCENDENTE POLISINAPTICA Nucleo Ventro. Postero. Laterale VIE ASCENDENTI MONOSINAPTICHE Fascio paleospinotalamico Fascio neospinotalamico AFFERENZA NOCICETTIVA 17
Controllo discendente inibitorio • Gli oppiacei endogeni (endorfina, enkefalina, dinorfina) esplicano un azione selettiva sulla neurotrasmissione centrale a livello pre -sinaptico e post-sinaptico. • L’inibizione pre-sinaptica blocca il rilascio di sostanza P nelle lamine delle corna posteriori, mentre a livello postsinaptico, in altre strutture del SNC, innalzano la soglia di stimolazione determinando iperpolarizzazione. 18
Fattori di attivazione periferica • Rilascio di mediatori della flogosi – Tessuti (bradichinina, metaboliti dell’ac. arachidonico, NO, istamina, serotonina, protoni) – Cellule immunitarie (NGF, citochine: IL 1β, TNF-α) – Fibre nervose (sostanza P, neurochinine A e B, CGP) • Infiammazione neurogenica • Attivazione diretta o indiretta dei nocicettori 19
Controllo farmacologico del dolore nocicettivo Oppiacei α 2 -agonisti Anestetici locali Antinfiammatori Anestetici locali 20
Dolore neuropatico (non-nocicettivo) 6. 7. 3 Dolore neuropatico Il dolore neuropatico, che si verifica quando è presente un danno al tessuto nervoso, comprende nevralgia post erpetica, dolore dell’arto fantasma, sindrome dolorosa regionale (causalgia e distrofia simpatica riflessa), neuropatie da compressione, neuropatie periferiche (dovute per esempio a diabete, tumori ematologici maligni, artrite reumatoide, etilismo, abuso di farmaci), traumi, dolore centrale (per esempio in seguito a infarto, danni al midollo spinale e siringomielia) e dolore idiopatico. Il dolore compare in un’area con deficit sensitivo e può essere descritto come bruciante, a fitte e con sensazione di scottatura, inoltre è accompagnato spesso da dolore non associato a stimoli nocivi (allodinia). 21
Origine del dolore neuropatico (non-nocicettivo) Dolore neuropatico periferico 3° neurone 2° neurone Dolore neuropatico periferico - centrale Dolore neuropatico centrale midollo 1° neurone Lesione a carico del 1° neurone da: • sensibilizzazione dei nocicettori • neurinoma • dismielinosi 22
Origine del dolore neuropatico (non-nocicettivo) Dolore neuropatico periferico 3° neurone 2° neurone Dolore neuropatico periferico - centrale Dolore neuropatico centrale midollo 1° neurone • lesione tra il ganglio della radice dorsale ed il rispettivo terminale centrale (dolore da deafferentazione). 23
Origine del dolore neuropatico (non-nocicettivo) Dolore neuropatico periferico 3° neurone 2° neurone Dolore neuropatico periferico - centrale Dolore neuropatico centrale midollo 1° neurone • lesione a livello del SNC ovvero ad un livello compreso tra il corno dorsale del midollo spinale fino alla corteccia 24
Dolore psicogeno E’ un dolore dovuto ad una anomala interpretazione di messaggi percettivi normalmente avviati e condotti Dolore psicosomatico dolore muscolo-tensivo Dolore psicogeno propriamente detto Conversion pain Hallucinatory pain 25
Caratteristiche del dolore • Andamento del dolore – Durata – Variazioni circadiane • Localizzazione del dolore – Sede – Irradiazione 26
Andamento nel lungo termine artrite artrosi gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic sciatica catameniale gen feb mar apr mag 27
Tumor Rubor Calor
Cause della tumefazione VERSAMENTO ARTICOLARE 29
Cause della tumefazione
Cause della tumefazione
Cause della tumefazione NODULI REUMATOIDI TOFI GOTTOSI
Distribuzione del sintomo • Localizzazione per sede (grandi-piccole articolazioni) • Distribuzione (simmetrica-asimmetrica) • Numerosità 33
Sedi di elezione e distribuzione Sede di elezione Distribuzione Numerosità Mani e piedi Simmetrica Poliarticolare Ginocchia e piedi Asimmetrica Oligoarticolare Gotta Piedi Asimmetrica Monoarticolare Artrosi Rachide e ginocchia Asimmetrica Oligoarticolare Artrite reumatoide Artrite psoriasica 34
DIAGNOSTICA - Parte 1° B • Principali segni e sintomi: interessamento articolare e viscerale in corso di malattia cronicamente evolutiva • Ruolo delle indagini strumentali e di laboratorio: tempistica di esecuzione e interpretazione 35
Comorbidità in corso di artrite reumatoide Diabete Mal. cardiovascolari 7% Tireopatie Ulcere GI 8% Ipertensione 35% 9% 15% 17% BPCO et al. 80% dei pazienti ricoverati per AR presenta comorbidità 19% App. genitourinario M. Parodi et al. , 2005 36
Interessamento polmonare Vasculiti Connettiviti Artriti Extra Parenchima Artrite reumatoide Sindrome di Caplan Spondilite anchilosante Pleura Febbre mediterranea familiare LES Sindrome sclerodermica Sindrome di Sjogren Dermato-Polimiosite Sindrome da anti-t. RNA sintetasi Sindrome di Churg-Strass Granulomatosi di Wegener Panarterite nodosa 37
imaging Sindrome di Caplan Artrite reumatoide + pneumoconiosi (antracite, silice, asbesto) 38
imaging Dermatomiosite con Ac. anti-sintetasi 39
imaging Honey comb in corso di Sindrome da Ac. anti-sintetasi 40
Interessamento renale • Artriti – Gotta (39%) • Connettiviti – LES (50%) – Sindrome sclerodermica (5 -47%) • Vasculiti – Granulomatosi di Wegener (15%) – Panarterite nodosa (35%) – Porpora di Shonlein-Henoch (40%) – Poliangioite microscopica (79 -100%) 41
Il rene gottoso • Esito tardivo, dovuto alla deposizione dei cristalli di urato monosodico nell’interstizio • Si manifesta con una modesta proteinuria, con ridotta capacità di concentrare le urine e può evolvere verso l’insufficienza renale • La nefrolitiasi è conseguente più all’incapacità di escrezione del rene, che alla iperuricemia • Il rischio di formazione di calcoli renali è nel gottoso 1000 x rispetto al normale 42
Nefropatia lupica Glomerulonefrite 1° - Normale Ematuria e proteinuria lievi 2° - GMN mesangiale 3° - GMN proliferativa focale Ematuria e proteinuria grave 4° - GMN proliferativa diffusa Insufficienza renale e ipertensione 5° - GMN membranosa Sindrome vascolare Ipertensione arteriosa Idem + Sindrome nefrosica Proteinuria Normo-ipoprotidemia Ematuria Cilindruria Nefrite interstiziale con tubulopatia Iperazotemia Sindrome nefrosica 43
Evoluzione del danno articolare 44
Evoluzione del danno articolare in corso di artrite reumatoide Fig. A: Articolazioni normali (3/1989); B: Tumefazione dei tessuti molli e riduzione degli spazi articolari (11/1990); C: Numerose piccole erosioni e chiaro restringimento degli spazi articolari (3/1992); D: Erosioni multiple con marcata riduzione degli spazi articolari (11/1993); E: Erosioni multiple con alterazioni distruttive. Rimangono piccole parti delle superfici articolari (1/1995); 45 F: Completa distruzione delle superfici articolari prossimali e distali (6/1996).
Evoluzione delle manifestazioni cutaneee della sclerodermia 46
Evoluzione del danno polmonare in corso di sclerodermia 47
DIAGNOSTICA – Parte 2° • Principali segni e sintomi: interessamento articolare e viscerale in corso di malattia cronicamente evolutiva • Ruolo delle indagini strumentali e di laboratorio: tempistica di esecuzione e interpretazione 48
Quando fare gli esami ? 1. In un paziente che presenta un’artrite (tumefazione persistente, senza causa scatenante) 2. Nel sospetto di una connettivite – vasculite 50
Che esami fare ? • • VES PCR Fibrinogeno ……… • Emocromo • Elettroforesi proteica 51
Che esami fare ? • Uricemia e uricuria • RA test • Ac. anti-CCP • HLA di 1° e 2° classe • ANA, ENA, ANCA • Complementemia 52
Che esami fare ? • Funzionalità epatica • Funzionalità renale • Funzionalità cardiovascolare • Rischio infettivo 53
Quale indagini fare ? • Imaging – RX tradizionale – Ecografia – Risonanza Magnetica – TAC – Scintigrafia ossea – Capillaroscopia 54
Ecografia Liquido sinoviale Ipertrofia sinoviale 55
Ecografia 56
Diagnostica per immagini: RNM • È uno strumento utile nella diagnostica della sacroileite • Consente di valutare le prima fasi flogistiche (frecce bianche) • Fornisce una maggiore definizione del danno erosivo (freccia gialla) 57
Diagnostica per immagini: scintigrafia ossea • Utilizzata frequentemente nel sospetto di spondiloartrite • Seppure non sia uno strumento diagnostico validato • È importante considerare un rapporto SI / S > 1. 6 58
Capillaroscopia 59
Quando fare gli esami ? 3. Per monitorare la malattia o la terapia 60
Evoluzione del danno RX • Alla diagnosi • All’inizio della terapia • A distanza di 1 -2 anni • Al momento della modifica del progetto di cura 61
Controlli di laboratorio • Alla diagnosi • Alla programmazione della cura • Nel follow up della cura 62
TERAPIA – Parte 1° PROGETTO TERAPEUTICO • La rete assistenziale per il malato reumatico • Programmazione e gestione del programma terapeutico: terapia medica e fisica • Economia articolare 63
Identificazione degli obiettivi L’obiettivo primario si identifica nel miglioramento della qualità della vita del malato reumatico 64
Classificazione “strategica” della richiesta assistenziale Le malattie reumatiche si distinguono in Forme meno frequenti Forme ad alta prevalenza - ad alto impatto assistenziale - a minore impatto assistenziale - che necessitano di ricerca - che richiedono interventi scientifica e di complessi livelli prevalentemente territoriali, organizzativi o di alta tecnologia coordinati e capillarmente distribuiti 65
Perché una Rete Integrata Assistenziale per l’artrite reumatoide Assistenza continua Frequenti visite ambulatoriali Ripetute ospedalizzazioni Malattia a carattere rapidamente evolutivo Diagnostica precoce Programmi terapeutici articolati Monitoraggio della malattia e del trattamento 66
Conseguenze economiche di una gestione non coordinata Diagnosi tardiva Spese reiterate per la diagnostica Programma terapeutico non ottimale Spese inutili per interventi non mirati Evoluzione del danno Spese maggiorate per la gestione di un handicap evoluto 67
… è necessario uno strumento che: • garantisca un’assistenza integrata del malato • mirato alla soluzione del problema nella sua interezza • con un follow-up continuo del paziente nell’arco dell’intera malattia … non più come sommarsi di momenti isolati di intervento terapeutico 68
Assistenza a domicilio Area sociale Riabilitazione Ospedalizzazione In Reumatologia MALATO e MALATTIA REUMATICA CRONICA Chirurgia ortopedica Altre specialità … la RIA si pone tra il malato e coloro che devono prestargli assistenza nelle varie fasi della malattia
Le figure coinvolte nell’assistenza Medico di Medicina Generale Ortopedico Altri specialisti Reumatologo Fisiatra 70
Ruoli del tutor • Coordinatore dei rapporti tra i referenti sanitari • Programmatore della tempistica degli interventi assistenziali • Gestore del primo intervento di verifica 71
Le singole problematiche nei diversi momenti di malattia • • • Rete Integrata di Assistenza a domicilio Rete Integrata di Assistenza riabilitativa Rete Integrata di Assistenza ortopedica Rete Integrata di Assistenza specialistica Rete Integrata di Assistenza sociale 72
Gli obiettivi della Rete Integrata di Assistenza a domicilio • Ridurre i tempi di attesa • Ridurre il ricorso all’ospedalizzazione • Omogeneizzare gli interventi medici ed assistenziali • … contenimento della spesa sanitaria 73
REGIONE Struttura accreditante Ambulatorio reumatologico Assistenza a domicilio Ricovero ospedaliero ITER PER GRAVITA’ DI MALATTIA COORDINATO DAL REUMATOLOGO
La necessità di una Rete Integrata di Assistenza riabilitativa • I malati di AR necessitano di un supporto fisioterapico • Il ricorso alla FKT consente un risparmio di farmaci • Un programma terapeutico integrato comporta una riduzione dei costi sociali di malattia È necessaria una somministrazione adeguata, da parte di personale dedicato 75
Fisiatra Terapista Reumatologo Terapista dedicato Ortopedico Medico di Medicina Generale ITER PER FASE DI MALATTIA COORDINATO DAL TUTOR Struttura Riabilitativa Autonoma Struttura Riabilitativa Dedicata
TERAPIA – Parte 2° PROGETTO TERAPEUTICO • La rete assistenziale per il malato reumatico • Programmazione e gestione del programma terapeutico: terapia medica e fisica • Economia articolare 77
La cura globale dell’artrite reumatoide CONTROLLO INFIAMMAZIONE RECUPERO FUNZIONALE ATTENZIONE AI PROBLEMI PSICOLOGICI SOCIALI e LAVORATIVI BENESSERE DEL PAZIENTE PREVENZIONE DEFORMITA’ CONTROLLO DOLORE 78
Piramide terapeutica dell’AR DMARDs STERODI FANS 79
Il trattamento dell’artrosi Physicians need to help patients appreciate that the diagnosis of osteoarthritis (OA) does not imply inevitable progressive disability and declining mobility. A wide variety of treatments are available for people with OA. They range from simple educational help to highly technical and skilled physical, medical or surgical procedures. … Several recent publications have reviewed the treatment of OA, and … Dieppe P and Buckwalter JA 80 in Rheumatology, 1998
Linee guida EULAR 2003 per il trattamento della gonartrosi 81
Linee guida EULAR 2003 per il trattamento della gonartrosi 82
Acupuncture Acetaminophen NSAID’s Opioid analgesic drugs Psychotropic drugs Chondroitin Diacerein Education Electromagnetic Exercise Glucosamine Herbal remedies IA-CS injections IA HA injections Joint lavage Laser treatment Nutrients Orthotics-knee bracing Orthotics-insoles Sex hormones Spa /hydrotherapy Topical capsaicin Topical NSAID’s Transcutaneous electrical Telephone contact Ultrasound treatment Vitamins and minerals Weight loss Arthroscopy Osteotomy Total joint replacement Cartilage transplantation Linee guida EULAR 2003 tollerabilità dei diversi trattamenti 83
L’attività fisica come cura dell’artrosi 84
…una terapia integrata Educazione del paziente Il paziente e chi gli sta vicino dovrebbero comprendere l’importanza della malattia e ciò che essi stessi possono fare Controllo della sintomatologia Il dolore, la rigidità e gli altri sintomi dovrebbero essere controllati con il migliore rapporto rischio/beneficio Riduzione della disabilità Ogni riduzione della funzionalità dovrebbe essere minimizzata tramite appropriati programmi fisioterapici Controllo dell’evoluzione Deve essere evitato ogni fattore aggravante e promossa ogni condizione favorente la struttura cartilaginea 85
TERAPIA – Parte 3° PROGETTO TERAPEUTICO • la rete assistenziale per il malato reumatico • Programmazione e gestione del programma terapeutico: terapia medica e fisica • Economia articolare 86
Centralità dell’EA CONTROLLO INFIAMMAZIONE CONTROLLO DOLORE PREVENZIONE DEFORMITA’ TERAPIA MEDICA ECONOMIA ARTICOLARE TERAPIA RRFF TERAPIA DI SOSTEGNO RECUPERO FUNZIONALE ATTENZIONE AI PROBLEMI PSICOLOGICI SOCIALI e LAVORATIVI 87
Gli obiettivi dell’economia articolare • Miglioramento della qualità della vita • LIMITARE L’EVOLUZIONE DEL DANNO • UTILIZZARE CORRETTAMENTE L’ARTICOLAZIONE 88
Economia articolare ? … economia articolare è risparmio ed efficiente utilizzo delle risorse articolari residue Risparmio • evitare gli effetti nocivi del movimento Efficiente utilizzo • movimenti corretti • utilizzo di strumenti all’uopo costruiti 89
Fattori che determinano le deformità • • • Proliferazione della membrana sinoviale Alterazioni del liquido sinoviale Lesioni della cartilagine Lesioni dell’osso Lesioni delle strutture abarticolari » capsula » muscoli e tendini » legamenti 90
Le metacarpo-falange • Articolazioni condiloidee • Mobilità omnidirezionale • Contenimento capsulo-ligamentoso e dei tendini dei muscoli interossei, flessori ed estensori 91
Deviazione ulnare a colpo di vento 92
Le interfalangee • Articolazione di tipo trocleare • Puleggia solchi glenoidei • Mobilità secondo un solo asse • Contenimento delle strutture osteocartilaginee 93
Dita a collo di cigno e “en bouttoniere” 94
Meccanismi d’azione • Profilassi primaria del danno: evitare uno scorretto carico di lavoro articolare • Profilassi secondaria del danno: utilizzo di movimenti e prese corrette Presa termino-terminale subtermino-laterale 95
Quali malattie, come e quando • Quasi tutte le malattie reumatiche possono trarre beneficio dall’economia articolare • Il programma terapeutico deve essere personalizzato • Prima è meglio, ma non sempre è conveniente iniziare all’esordio della malattia 96
Come si attua l’economia articolare • Strumenti • tutori • attrezzi facilitanti • Scuola di economia articolare (educazione alla gestualità) 97
Gli strumenti: i tutori 98
Gli strumenti: i tutori 99
Gli splint dinamici 100
Come si attua l’economia articolare • Strumenti • tutori • attrezzi facilitanti • Scuola di economia articolare (educazione alla gestualità) 101
Gli strumenti: gli attrezzi facilitanti • Funzioni • semplificare il movimento • renderlo più efficiente: riducendo il carico e modificando le linee di forza • Applicazione in rapporto alle necessità ed alle possibilità • Classificati in funzione dell’attività da svolgere 102
L’utilizzo degli attrezzi facilitanti • Per la cura della persona – lavarsi, vestirsi, ecc. • Per il nutrimento – cucinare, mangiare e bere, ecc. • Per le attività domestiche – pulsanti, lavare e stirare, pulire • Per la vita di relazione – bastoni, sedie, riposo, serrature, hobby, ecc. 103
Ausili per la cura della persona 104
L’utilizzo degli attrezzi facilitanti • Per la cura della persona – lavarsi, vestirsi, ecc. • Per il nutrimento – cucinare, mangiare e bere, ecc. • Per le attività domestiche – pulsanti, lavare e stirare, pulire • Per la vita di relazione – bastoni, sedie, riposo, serrature, hobby, ecc. 105
Ausili per il nutrimento 106
L’utilizzo degli attrezzi facilitanti • Per la cura della persona – lavarsi, vestirsi, ecc. • Per il nutrimento – cucinare, mangiare e bere, ecc. • Per le attività domestiche – pulsanti, lavare e stirare, pulire • Per la vita di relazione – bastoni, sedie, riposo, serrature, hobby, ecc. 107
Attrezzi per le attività domestiche 108
L’utilizzo degli attrezzi facilitanti • Per la cura della persona – lavarsi, vestirsi, ecc. • Per il nutrimento – cucinare, mangiare e bere, ecc. • Per le attività domestiche – pulsanti, lavare e stirare, pulire • Per la vita di relazione – bastoni, sedie, riposo, serrature, hobby, ecc. 109
Attrezzi per la vita di relazione 110
Come si attua l’economia articolare • Strumenti • tutori • attrezzi facilitanti • Scuola di economia articolare (educazione alla gestualità) 111
La scuola di economia articolare 112
Il programma di insegnamento • Selezione del paziente • Nozioni di anatomia e di fisiopatologia • Gruppi di lavoro • per attività da svolgere • per gravità di malattia • Verifica dell’apprendimento • Confronto di esperienze 113
Feed back (rapporto docente-malato) insegnamento apprendimento cultura esperienza 114
La scuola di economia articolare Scuola “permanente” di economia articolare 115
- Slides: 115
